吳 蔚， 宋相建

鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ-脊柱側(cè)彎專科 鄭州 450052

頸胸交界區(qū)先天性脊柱側(cè)凸的后路一期截骨術(shù)治療

吳 蔚△， 宋相建

鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ-脊柱側(cè)彎專科 鄭州 450052

截骨術(shù)；頸胸交界區(qū)；先天性脊柱側(cè)凸

脊柱頸胸交界區(qū)的先天發(fā)育畸形可引起頸胸段側(cè)后凸畸形，該部位較小的側(cè)凸角即可出現(xiàn)明顯的外觀改變，嚴(yán)重地影響頭頸肩部外觀，且先天性脊柱側(cè)凸(congenital scoliosis，CS)支具治療對于原發(fā)彎無效[1-2]，目前有確定治療效果的為手術(shù)治療。為探討后路一期截骨術(shù)治療頸胸交界區(qū)CS的手術(shù)方法及臨床治療效果，作者進(jìn)行如下研究。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2009年6月至2015年12月在鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ-脊柱側(cè)彎?？平邮芎舐芬黄诮毓切g(shù)治療的頸胸交界區(qū)CS患兒10例，年齡2.5～13.0歲；其中男4例，女6例；發(fā)現(xiàn)畸形2～7(5.5±0.6)a。全部患兒側(cè)彎Cobb角>30°。所有患兒術(shù)前均行站立位脊柱全長正側(cè)位、左右Bending位X射線片，檢查MRI和CT。10例患兒椎體畸形包括：單純半椎體3例，分節(jié)不全2例，半椎體合并對側(cè)分節(jié)不全1例，多發(fā)半椎體1例，半椎體合并蝴蝶椎、楔形椎、融合椎混合畸形3例。2例合并椎管內(nèi)畸形：1例脊髓縱裂(T5-6)，1例脊髓空洞(T2-4)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。側(cè)凸的頂點(diǎn)位置：T15例、T23例、T32例。

1.2治療方法取俯臥位，下墊軟墊，頭架支撐頭部，根據(jù)術(shù)前確定的融合范圍顯露后方結(jié)構(gòu)。術(shù)中“C”型臂X射線機(jī)定位，按照術(shù)前計劃在頂點(diǎn)附近融合椎體，分別置入椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘。頸椎根據(jù)術(shù)前CT平掃決定螺釘固定方式和螺釘長度。該組C7行椎弓根螺釘固定，C5-6行側(cè)塊或椎弓根螺釘固定；1例3歲患兒上端C6螺釘固定困難，用椎板鉤固定。選用徒手螺釘置入技術(shù)，透視螺釘位置滿意后，于凸側(cè)頂點(diǎn)處行椎體截骨。先切除與頂椎相連的部分肋骨頭，切除橫突、椎板，沿凸側(cè)椎弓根外緣行骨膜下剝離至椎體前外側(cè)，經(jīng)椎弓根行椎體截骨至椎體前方與對側(cè)。對于頂點(diǎn)為單純半椎體，行經(jīng)椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)，刮除整個椎體和上下終板的軟骨；如果頂點(diǎn)為楔形椎，可行椎體去松質(zhì)骨 (vertebral column decancellation，VCD)截骨，刮除部分松質(zhì)骨，矯形時閉合截骨面使椎體由楔形變?yōu)槠叫兴倪呅巍?/p>

凸側(cè)上棒加壓矯正，閉合截骨縫隙，對于僵硬者在頂點(diǎn)上下各2～3個椎體間隙行SPO截骨(Smith-Peterson osteotomy)，凹側(cè)上棒撐開進(jìn)一步矯正。加壓過程中應(yīng)隨時觀察硬膜有無產(chǎn)生皺褶，若出現(xiàn)應(yīng)停止加壓，繼續(xù)咬除椎板，以防脊髓損傷。術(shù)中行脊髓監(jiān)測和喚醒試驗(yàn)，避免脊髓損傷的發(fā)生。最后行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板間自體加異體骨融合。術(shù)后傷口引流管通常放置48～72 h，術(shù)后1周開始佩戴頸胸支具行走活動， 支具佩帶 3～6 個月，半年內(nèi)避免對抗性體育活動。

該組5例患者后路一期PSO截骨半椎體切除；5例頂椎行椎體去松質(zhì)骨VCD截骨，結(jié)合頂點(diǎn)周圍關(guān)節(jié)突截骨。合并脊髓縱裂與脊髓空洞者未處理椎管內(nèi)畸形，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)等并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較CS治療前、后的冠狀面的Cobb角、頭部傾斜角、雙肩高度差變化的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果

1.4.1 臨床療效 該組病例手術(shù)順利，術(shù)中無脊髓損傷發(fā)生，手術(shù)時間3.5～6.0(4.1±0.8)h，術(shù)中出血量450～1 500(650±342)mL。出院后隨訪10～42(30.0±8.7)個月，隨訪中未發(fā)現(xiàn)矯正角度丟失、椎弓根拔出、植骨不愈合等情況。手術(shù)前后的療效比較見表1和圖1、2。

表1 CS治療前后的療效比較

A、B:術(shù)前；C、D:術(shù)后。 圖1 T2半椎體切除(女，7歲)

A、B:術(shù)前；C、D:術(shù)后。 圖2 半椎體合并楔形椎(女，12歲)

1.4.2 并發(fā)癥統(tǒng)計 術(shù)后1例拆線時出現(xiàn)傷口縫合線反應(yīng)，愈合不良，保守治療后愈合；1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)抽吸積液、加壓包扎、仰臥位后自行封閉，其余病例術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。

2 討論

頸胸交界區(qū)CS是指頂點(diǎn)位于頸胸交界處， 頸胸交界解剖學(xué)上僅指C7～T1，臨床定義為C6～T3的范圍。頸胸段脊柱為生理曲度從前凸轉(zhuǎn)向后凸之移行處，該部位CS臨床發(fā)生率較低，但由于畸形靠近頭頸部，上下節(jié)段椎體的代償能力差，較小的彎曲角度(Cobb角>20°)就能出現(xiàn)明顯的外觀異常，保守治療通常無效，手術(shù)治療較困難。

2.1頸胸交界區(qū)CS的種類和自然史頸胸交界區(qū)CS按椎體發(fā)育畸形分類包括以下幾種情況：單純半椎體、單純分節(jié)不良、半椎體合并對側(cè)分節(jié)不良、半椎體合并對側(cè)形成不良。這幾種類型都會隨患兒生長而側(cè)彎加重，其中半椎體合并對側(cè)分節(jié)不良或形成不良為惡性進(jìn)展類型。Mcmaster 等[1-2]觀察發(fā)現(xiàn)單純分節(jié)不良患兒10歲前側(cè)彎進(jìn)展緩慢，10歲以后進(jìn)展加速，頂點(diǎn)在胸腰部側(cè)彎發(fā)展最快達(dá)7°/a；對于半椎體合并對側(cè)分節(jié)不良者頂點(diǎn)胸腰段側(cè)彎進(jìn)展最快，頂點(diǎn)為上胸段者早期便會在遠(yuǎn)端胸腰段對側(cè)出現(xiàn)長的代償彎，影響軀干平衡；兩種畸形的預(yù)后均跟骨橋的位置、范圍、患兒初次診斷時的年齡和生長潛能等因素有關(guān)。對于頸胸段半椎體合并對側(cè)分節(jié)不良者，必須高度重視，盡早手術(shù)干預(yù)。該組患兒畸形均為進(jìn)展型，有3例患兒首次就診時年齡小于3歲，未做治療，觀察1～2 a后原發(fā)彎進(jìn)展小于10°，但出現(xiàn)軀干偏斜或頭部傾斜，遂及時手術(shù)治療。

2.2手術(shù)治療時機(jī)的選擇頸胸交界區(qū)CS由于畸形靠近頭部，遠(yuǎn)端為相對固定的胸椎，較小的Cobb角(>20°)就會引起雙肩不等高、頭部傾斜、軀干偏斜、肩胛骨不對稱等外觀改變。兒童面部發(fā)育主要在9歲之前，長期斜頸會繼發(fā)出現(xiàn)兩側(cè)面部不對稱，一側(cè)面部變短，雙眼不等大，這些畸形將嚴(yán)重影響患兒外觀和心理。手術(shù)治療的目的為：平衡雙肩、矯正頭部傾斜、引導(dǎo)脊柱生長、阻止局部側(cè)彎進(jìn)展。由于延遲手術(shù)會造成面部外觀無法完全恢復(fù)正常的不可逆的結(jié)果，頸胸交界區(qū)CS手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)超越了僅依靠Cobb角作為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)以下一項即有手術(shù)適應(yīng)證：①軀干傾斜冠狀面失平衡；②頭部傾斜、斜頸畸形；③遠(yuǎn)端代償彎發(fā)生椎體旋轉(zhuǎn)。胸交界區(qū)CS手術(shù)年齡沒有嚴(yán)格限制，具備手術(shù)適應(yīng)證就應(yīng)該手術(shù)干預(yù)，但由于年齡過小的患兒會給內(nèi)固定帶來困難，作者采取觀察或選擇性佩戴夜間支具，將手術(shù)時間盡量延長至在3歲以后。

2.3手術(shù)方式的選擇該組患兒采取后路一期頂點(diǎn)截骨短節(jié)段融合術(shù)，融合原則是頂點(diǎn)上下1～3個椎體，該組的融合范圍為2～7個椎體。頂點(diǎn)是單純半椎體的行PSO截骨，經(jīng)后路通過半椎體椎弓根骨隧道進(jìn)入前方半椎體行360°環(huán)形切除，一個椎體的PSO截骨可以獲得30°～40°的矯正[3]。單純半椎體切除術(shù)是治療CS效果最好的手術(shù)方式[4]，但術(shù)后可能發(fā)生假關(guān)節(jié)及內(nèi)固定失敗，與術(shù)中上下終板切除不徹底或截骨間隙未完全閉合，半椎體的生長潛能依然保留有關(guān)[4-5]，所以術(shù)中應(yīng)徹底的破壞上下終板軟骨，達(dá)到上下椎體骨對骨接觸愈合。如果頂點(diǎn)為楔形椎可行椎體去松質(zhì)骨VCD截骨，不用完全切除楔形椎，刮除凸側(cè)部分松質(zhì)骨，行凸側(cè)閉合加壓矯正達(dá)到骨對骨接觸，椎體由楔形變?yōu)槠叫兴倪呅蝃6]。為增加柔韌性和矯形效果，可以在頂點(diǎn)附近附加SPO截骨，一個節(jié)段SPO截骨可以獲得10°的矯正[7-8]。該組5例患者后路一期PSO截骨半椎體切除；5例頂椎行VCD截骨，結(jié)合頂點(diǎn)周圍行SPO截骨，矯正效果滿意。

2.4內(nèi)固定物的選擇兒童頸胸段椎體發(fā)育較小，軟骨成分多，目前沒有專用于兒童頸胸交界處的內(nèi)固定系統(tǒng)，所以選擇合適的內(nèi)固定十分困難。椎弓根螺釘固定是目前使用最廣泛的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，在脊柱畸形矯正時可提供堅強(qiáng)的三維矯形力，對椎體旋轉(zhuǎn)畸形的糾正有較大的優(yōu)勢；椎弓根螺釘技術(shù)還可以減少融合節(jié)段，降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率；此外，椎弓根螺釘不會對兒童椎體及椎管的發(fā)育造成遲滯效應(yīng)[9-10]，所以椎弓根螺釘在生長發(fā)育期的兒童也得到廣泛應(yīng)用。但頸胸交界區(qū)CS患兒由于椎體多發(fā)畸形、尤其凹側(cè)椎弓根發(fā)育差，給椎弓根螺釘置入帶來極大困難。該組患兒根據(jù)術(shù)前CT平掃制定置釘計劃：胸椎椎弓根螺釘固定；頸椎根據(jù)椎弓根形態(tài)盡量選擇椎弓根螺釘置入，椎弓根發(fā)育不良的行側(cè)塊螺釘或椎板鉤固定。該組有2例T5-6行側(cè)塊螺釘固定，1例T6行椎板鉤固定，其余均為椎弓根螺釘固定。矯形棒的選擇應(yīng)根據(jù)患兒年齡和椎體發(fā)育來決定不同直徑，該組應(yīng)用頸椎固定棒(3.5 mm)或頸胸移形棒固定。文獻(xiàn)對比研究[11]發(fā)現(xiàn)，細(xì)棒與移形棒固定頸胸交界區(qū)假關(guān)節(jié)發(fā)生率相同，移形棒的手術(shù)并發(fā)癥、失血量、手術(shù)時間較高。該組中年齡小于5歲的選擇頸椎棒，其余選擇頸胸移形棒，由于病例數(shù)較少，未做兩種固定方式的比較。

2.5合并椎管內(nèi)畸形的處理CS患者常常伴有椎管內(nèi)畸形，比較常見的椎管內(nèi)畸形包括脊髓縱裂、脊髓空洞、低位脊髓、脂肪瘤、脊膜膨出、皮樣囊腫，畸胎瘤等，其中脊髓縱裂和脊髓空洞最為多發(fā)[12-13]。 脊髓縱裂多見于胸椎和腰椎，胸椎發(fā)生率最高。對于脊柱側(cè)彎合并脊髓縱裂的患者，術(shù)前是否處理骨嵴目前有不同看法[14-15]：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切除骨性縱隔應(yīng)在矯形手術(shù)之前進(jìn)行，以防矯形手術(shù)時縱隔對脊髓產(chǎn)生牽拉或切割，并提倡行一期手術(shù)治療；有些認(rèn)為如果術(shù)前沒有神經(jīng)功能損害，對于胸段、特別上胸段脊髓縱裂在矯形時可不予處理，因?yàn)樾厮栌墟湢铐g帶固定，可移動范圍小，在矯形時不容易被切割、牽拉。脊髓空洞好發(fā)于頸髓和頸胸交界，臨床常見的多位于C4～T1節(jié)段，目前統(tǒng)一的觀點(diǎn)是對于無明顯神經(jīng)損害的脊柱側(cè)凸伴脊髓空洞患者，可不行神經(jīng)外科預(yù)處理而直接行矯形手術(shù)[16]。該組中有2例合并椎管內(nèi)畸形患兒，1例合并T5-6的骨性脊髓縱裂，1例T2-4脊髓空洞，術(shù)前均無神經(jīng)損害表現(xiàn)，未做預(yù)防性處理。理論上講，對此類合并椎管內(nèi)異常的患者直接施行矯形手術(shù)，面臨著較其他類型脊柱側(cè)凸更高的神經(jīng)損傷風(fēng)險，該組術(shù)中注意加強(qiáng)神經(jīng)電位監(jiān)測，矯形時避免對脊髓牽拉，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。

綜上所述，通過后路一期截骨術(shù)治療頸胸交界區(qū)CS，較以往的原位固定術(shù)能更好地矯正畸形改善外觀；注意手術(shù)時機(jī)的選擇，具備手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)沒有最小年齡限制；頸胸交界區(qū)CS比其他部位的脊柱固定困難，側(cè)凸矯形風(fēng)險高，術(shù)前個體化制定手術(shù)方案和選擇固定方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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(2016-10-10收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.035

△女，1975年12月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱側(cè)彎的臨床治療與基礎(chǔ)研究，E-mail：wuweiv86@sina.com