徐暉，李琳，司娜，高謙，李鵬霖，王璐璐，尹長恒

(衡水市人民醫(yī)院，河北衡水05300)

硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果觀察

徐暉，李琳，司娜，高謙，李鵬霖，王璐璐，尹長恒

(衡水市人民醫(yī)院，河北衡水05300)

目的觀察硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效。方法將70例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛老年患者隨機分為觀察組和對照組各35例，兩組均口服加巴噴丁并行硬膜外神經(jīng)阻滯，觀察組加用脊神經(jīng)背根脈沖射頻。治療前與治療后4周，采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度，分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價焦慮、抑郁情況，評價兩組臨床療效。結(jié)果治療前兩組VAS及SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組VAS及SDS、SAS評分均低于治療前，且觀察組VAS及SDS、SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組治療總有效率94.29%，低于對照組的77.14%(P<0.05)。結(jié)論采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻輔助治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可減輕患者疼痛，間接改善其不良情緒，有助于提高臨床療效。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；硬膜外神經(jīng)阻滯；脊神經(jīng)背根脈沖射頻；加巴噴丁；焦慮；抑郁；老年人

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多發(fā)于免疫低下及老年人群中，患者因受疼痛困擾而多伴失眠和焦慮或抑郁癥狀[1]。近年來，隨著社會人口老齡化現(xiàn)象日益凸顯，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的嚴(yán)重性及復(fù)雜性越來越突出，臨床如何更快、更好地消除疼痛以改善其生活質(zhì)量已成為當(dāng)前研究的重點及難點問題[2]。目前臨床治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法主要有止痛和抗抑郁及神經(jīng)阻滯、抗炎等，均可緩解患者疼痛。硬膜外神經(jīng)阻滯可通過藥物阻斷疼痛傳導(dǎo)，從而緩解患者疼痛程度，但該方法對病程較長者效果并不理想[3]。脈沖射頻可用于治療各種疼痛，具有不良反應(yīng)少、可重復(fù)性強的優(yōu)點。2015年8月～2016年8月，我們觀察了硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在帶狀皰疹疾病史；②急性期持續(xù)疼痛時間>3個月；③受累神經(jīng)分布區(qū)存在劇烈疼痛；④年齡>65歲；⑤排除惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能障礙、精神疾病、過敏體質(zhì)、全身性感染或炎癥、出凝血功能障礙等。收集衡水市人民醫(yī)院同期收治的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者70例，隨機分為兩組各35例。觀察組男16例、女19例，年齡 (71.1±4.2)歲，病程 (8.4±2.2)個月；對照組男14例、女21例，年齡 (71.6±4.4)歲，病程 (8.6±2.1)個月。兩組性別、年齡及病程具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法 對照組口服加巴噴?。旱?天，睡前一次性服用300 mg；第2 天早晚各1次，300 mg/次；第3 天及以后，300 mg/次，3 次/d；連續(xù)服用4周。對照組同時行硬膜外神經(jīng)阻滯：選取相應(yīng)椎間隙并定位，常規(guī)消毒后穿刺；穿刺成功后向頭側(cè)置管3.5～4.5 cm，先給予2%利多卡因3 mL。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：0.05 mg/mL地塞米松磷酸鈉(糖尿病者不添加)+0.125%鹽酸羅哌卡因，采用0.9%生理鹽水稀釋至200 mL；采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)劑量2 mL/h，鎖定時間為15 min，單次給藥劑量0.5 mL/次，治療2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上同步實施單次脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療。患者取俯臥位，胸下墊枕，使胸椎變平，采用15°患側(cè)斜位投照；觀察到原來的橫突基底部變小時，將穿刺點標(biāo)志于橫突基底部凹陷相應(yīng)的皮膚上。在X線透視下將穿刺針順著透視的方向推進(jìn)，用前后位和側(cè)位X線透視檢查針尖的位置，直至針尖側(cè)位投影在椎間孔的后緣、前后位投影在肋骨下椎體外緣。找到皰疹分布區(qū)的胸椎脊神經(jīng)后，使用脈沖射頻對神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，并同時調(diào)節(jié)上一位及下一位的脊神經(jīng)。脈沖射頻治療參數(shù):溫度42 ℃，頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓26～56 V，時間120 s，間隔15 s，連續(xù)治療2次。

1.3 效果觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前及治療后4周，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評價疼痛程度，以0～10分表示，得分越高疼痛越厲害；分別采用焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[6]評價焦慮、抑郁狀況，SDS、SAS分值越低狀態(tài)越好。臨床療效評價：顯效為治療后疼痛明顯緩解或消失，疼痛指數(shù)≥60%；有效為疼痛局部減輕，疼痛指數(shù)為20%～59%；無效為疼痛無改善或疼痛指數(shù)<20%[7]。疼痛指數(shù)=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗,計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較 治療前兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組VAS均低于治療前，且觀察組VAS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS比較(分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后SDS、SAS評分比較 治療前兩組SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組SDS、SAS評分均低于治療前，且觀察組SDS、SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SDS、SAS評分比較(分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組顯效26例、有效7例、無效2例、總有效率94.29%，對照組顯效17例、有效10例、無效8例、總有效率77.14%，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為帶狀皰疹患者常見并發(fā)癥，也是臨床難治性神經(jīng)病理性疼痛的一種。該疾病危險性隨著患者年齡增大而增加，且年齡越大，患者疼痛越難消除。目前，對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的具體發(fā)病機制尚未完全清楚，臨床治療主要以緩解疼痛及消除抑郁或焦慮癥狀為目的，更好地改善其生活質(zhì)量[9]。臨床治療方法主要有物理治療和神經(jīng)阻滯及藥物治療，單純藥物治療效果不理想，甚至可能會因增加藥物劑量而增加不良反應(yīng)，影響患者治療信心從而降低療效[10]。所以，如何于短時間內(nèi)獲取最佳效果成為臨床研究的重點及難點問題。

本研究中所采用的硬膜外神經(jīng)阻滯，可將藥物直接和持續(xù)注入至患者病變區(qū)域神經(jīng)周圍，從而阻斷感覺傳導(dǎo)及疼痛的惡性循環(huán)，尤其是交感神經(jīng)阻滯后可解除患者局部血管痙攣，有效改善其局部血液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)堆積，加速其神經(jīng)修復(fù)，最終起到改善疼痛的作用[11]。硬膜外神經(jīng)阻滯選擇鹽酸羅哌卡因，其可阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，減少神經(jīng)疼痛，同時對患者運動神經(jīng)影響小，無明顯呼吸抑制現(xiàn)象；再輔以小劑量地塞米松磷酸鈉可起到較好的抗炎和消腫等作用，有利于患者神經(jīng)修復(fù)[12]。加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥物，其不經(jīng)人體肝臟代謝，且無誘導(dǎo)或抑制肝微粒體酶的作用，與蛋白結(jié)合力相對低。N-甲基-D-天冬氨酸受體在引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元細(xì)胞痛覺上揚中具有重要作用，加巴噴丁可與N-甲基-D-天冬氨酸受體相結(jié)合，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活動，從而起到鎮(zhèn)痛效果[13]。脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛，其可能機制：①抑制神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)或電生理活動過程；②引起疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變；③激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)；④降低中樞系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平[14]。所以，本研究采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脈沖射頻及藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可有助于患者緩解疼痛，提高治療效果。因老年人群免疫力低下，神經(jīng)損傷較嚴(yán)重，長期受劇烈疼痛的折磨；此外，高水平疼痛還會增加患者體內(nèi)兒茶酚胺產(chǎn)生，提高外周敏感性，加劇其疼痛感。此時，患者心理負(fù)擔(dān)會加重，患者因長期失眠而對生活失去信心，所以多數(shù)患者因此而產(chǎn)生焦慮或抑郁癥狀。這兩種不良情緒存在高度共患性，但也可單獨或同時并存。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床癥狀加重則會加劇患者不良情緒的產(chǎn)生，同時不良情緒的產(chǎn)生會進(jìn)一步降低患者應(yīng)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的能力，因此使不良情緒與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛間形成惡性循環(huán)[15]。本研究采用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脈沖射頻及藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，患者疼痛得到明顯緩解，從而打破不良情緒與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛間的惡性循環(huán)，緩解其不良情緒。

綜上所述，采用脈沖射頻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯輔助治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有顯著效果，且有助于改善其不良情緒，因此值得深入研究以推廣。

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