林敏，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇南京210019）

急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟破裂醫(yī)療糾紛1例

林敏，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇南京210019）

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心臟破裂；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

2014年7月23日15:40馬某，男，57歲，因“劍突下不適1小時(shí)余”被送至某中心醫(yī)院就診，給予心電圖檢查（15時(shí)38分）示V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，心肌酶譜檢查（16時(shí)10分、17時(shí)07分）無(wú)異常，給予“硝酸甘油針、磷酸肌酸針、血塞通針”后癥狀緩解，收入心內(nèi)科治療，當(dāng)日23:15因心肌酶譜檢查嚴(yán)重增高[肌鈣蛋白I（cTnI）4.721 ng/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L，乳酸脫氫酶266 U/L，肌酸激酶999 U/L，肌酸激酶同工酶137 U/L]確診為急性心肌梗死，次日晨（05時(shí)54分）復(fù)查心電圖見(jiàn)V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mv，明確為ST段抬高型心肌梗死。院方考慮馬某入院后胸痛癥狀已完全緩解，未行溶栓治療及急診PCI術(shù)，選擇藥物對(duì)癥治療。入院后第8天（7月30日）行冠狀動(dòng)脈造影檢查示前降支閉塞病變，行PCI術(shù)，置入海力歐鐵支架一枚，11:20返回病房，12:45馬某出現(xiàn)心內(nèi)不適，大汗，血壓較前下降，心率減慢，立即給予升壓補(bǔ)液治療，效果不佳，血壓偏低，行床旁心包彩超是心包積液，16:00再入介入室急行冠脈造影術(shù)，造影示前降支支架通暢，未見(jiàn)冠脈穿孔，考慮心包積液原因?yàn)樾呐K破裂，選擇劍突下未穿刺點(diǎn)，植入6F豬尾導(dǎo)管穿刺抽出300 mL不凝固血，期間患者血壓為0，心電監(jiān)護(hù)示：室顫，立即給予電除顫，心臟按壓，靜脈反復(fù)應(yīng)用腎上腺素、多巴胺，心率血壓未恢復(fù)，隨后出現(xiàn)呼吸停止，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，患者自主呼吸心跳始終未恢復(fù)，于18:00宣布臨床死亡，死亡原因：心臟破裂?；挤秸J(rèn)為被告醫(yī)院在馬某的疾病診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致了馬某死亡的后果，訴至法院，要求賠償。

1.2 鑒定意見(jiàn)

某中心醫(yī)院在對(duì)被馬某的診療行為中存在病情觀察不仔細(xì)、處理不積極、病情嚴(yán)重程度預(yù)估不足的未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)過(guò)失，該過(guò)失與馬某的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系（過(guò)錯(cuò)屬次要因素）。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞引起，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，病死率高達(dá)30%。符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷：（1）典型癥狀，如胸部不適；（2）酶學(xué)升高；（3）典型心電圖改變。病理上，大塊的梗死累及心室壁的全層或大部分者常見(jiàn)，稱為透壁性心肌梗死，是臨床上常見(jiàn)的典型急性心肌梗死，心電圖上常相繼出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，稱為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和Q波性心肌梗死。

急性ST段抬高型心肌梗死治療原則應(yīng)早期、有效、持續(xù)的開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌灌注。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]指出對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)到有PCI條件的醫(yī)院就診的患者均應(yīng)直接進(jìn)行PCI治療。發(fā)病12h后，無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的急性ST段抬高型心肌梗死患者，不應(yīng)該接受直接PCI及溶栓治療。

本例馬某2014年7月23日到某市中心醫(yī)院就診時(shí)（15:38）急診心電圖:示V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖（圖1～2）[不典型]，之后該院分別于16:10、17:07對(duì)馬某各檢查了一次心肌酶譜未見(jiàn)異常，直到23:15第三次復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重增高，這期間的間隔達(dá)6h左右。據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]指出急診科醫(yī)生對(duì)送達(dá)的急性缺血性胸痛和疑診AMI的患者，應(yīng)迅速、準(zhǔn)確作出診斷和鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)度作出評(píng)估，并確定即刻處理方針。對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10 min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90 min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。對(duì)心電圖正常或呈非特征性心電圖改變的患者，應(yīng)在急診科繼續(xù)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療，并進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、迅速測(cè)定血清心肌標(biāo)記物濃度及二維超聲心動(dòng)圖檢查等。床旁監(jiān)測(cè)應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標(biāo)記物濃度結(jié)果，最后評(píng)估有無(wú)缺血或梗死證據(jù)，再?zèng)Q定繼續(xù)觀察或入院治療。對(duì)于STEMI患者的救治，須遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的原則，任何治療都應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡早進(jìn)行。因此認(rèn)為某市中心醫(yī)院對(duì)馬某的就診過(guò)程處理不夠積極，病情嚴(yán)重程度預(yù)估不足，延誤了疾病的早期診斷，作為有能力行急診PCI的三甲醫(yī)院應(yīng)列為常規(guī)，如能早診斷早期行PCI或溶栓治療，一般預(yù)后較好。

圖1 2014年7月23日15∶38心電圖提示V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖

圖2 V2-V4導(dǎo)聯(lián)局部放大圖

ST段抬高型心肌梗死常規(guī)入院后的處理首選是入院后90 min內(nèi)進(jìn)行PCI，有禁忌癥的可以行其他如溶栓治療。本例馬某早期心電圖不典型，確診為ST段抬高型心肌梗死時(shí)已超過(guò)12 h，超出了最佳溶栓治療時(shí)間窗以及急診PCI的時(shí)機(jī)，且臨床癥狀完全緩解，選擇藥物對(duì)癥治療未違反診療規(guī)范。擇期PCI是指患者在發(fā)病已超過(guò)急診介入治療時(shí)間窗，未接受再灌注治療，常規(guī)治療后再行PCI。擇期PCI治療急性心肌梗死是一種安全有效的治療措施，急性心肌梗死患者在失去急診PCI時(shí)間后，在條件允許的情況下，在一定時(shí)間窗內(nèi)行擇期PCI治療較單純藥物治療是更好的治療選擇[3]。

心臟破裂是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，是院內(nèi)死亡的主要原因，心臟破裂多發(fā)生在左室透壁性心肌梗死，尤其是前壁、側(cè)壁、心尖部，該部位接受左冠脈前降支終末分支供血，側(cè)支循環(huán)少，左室游離壁破裂臨床上多無(wú)搶救機(jī)會(huì)。本例馬某心肌梗死的部位為冠狀動(dòng)脈的前降支（經(jīng)后期造影檢查確認(rèn)），為心肌梗死的常見(jiàn)部位，如處理不及時(shí)會(huì)在1～2周因缺血壞死的組織纖維化，并形成室壁瘤、室間隔穿孔等并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)院后期的檢查及抽到心包內(nèi)不凝固血，考慮是室壁瘤破裂導(dǎo)致的心包填塞。目前急性心肌梗死急性期后擇期PCI的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)論，尚無(wú)定論，但某市中心醫(yī)院在馬某入院后第8天病情穩(wěn)定的情況下作冠狀造影和PCI術(shù)，雖未違反診療常規(guī)，但此時(shí)間段為病理軟化期[4]，是壞死的心壁組織愈合階段，梗死區(qū)的纖維化和瘢痕修復(fù)不完善，不給其增加任何負(fù)荷都有可能破裂，在此情況下再行PCI治療易出現(xiàn)再灌注損傷，血管再通后的壓力變化，也可誘發(fā)室壁瘤的破裂。故從病理性角度認(rèn)為在此時(shí)間段行PCI術(shù)治療欠妥。

綜上，某市中心醫(yī)院在對(duì)馬某的診療行為中處理不積極、病情嚴(yán)重程度預(yù)估不足、未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)，延誤了馬某疾病的早期診斷，使其喪失了可能存在的救治機(jī)會(huì)，后期行PCI術(shù)時(shí)機(jī)選擇欠妥當(dāng)，不排除其誘發(fā)室壁瘤破裂的可能。鑒于馬某系第一次發(fā)病，早期臨床表現(xiàn)不典型，且此類患者心肌梗死后心臟破裂的機(jī)率大且屬于難以避免的并發(fā)癥，臨床診療本身存在一定難度。因此，綜合分析某市中心醫(yī)院的診療過(guò)失行為與馬某最終因心肌梗死并發(fā)心臟破裂而死亡的后果之間存在一定因果關(guān)系，過(guò)失為次要因素。

[1] 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，（5）：169-180.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，（29）：710-725.

[3] 劉相平.急性心肌梗死擇期冠脈介入治療時(shí)間對(duì)心肌再灌注的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，（8）：6-7.

[4] 張彤.冠心病急性心肌梗死急性期后擇期PCI時(shí)機(jī)的選擇及對(duì)左室功能的影響[J].Chinese Joumal of Medicinal Guide，2007，（9）：302-304.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2017.05.019

1671-2072-（2017）05-0100-03

2017-02-06

林敏（1983—），女，法醫(yī)師，主要從事醫(yī)療糾紛鑒定，法醫(yī)臨床鑒定。E-mail:123272612@qq.com。