趙書巍

摘要：運(yùn)動(dòng)員中，引起腰痛的原因有很多，但大多數(shù)往往是因?yàn)檠祶{部骨折引起，文章從臨床醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)分析運(yùn)動(dòng)中腰椎峽部骨折的因素、治療以及預(yù)防，并簡單闡述康復(fù)手段，提出建議，以便在運(yùn)動(dòng)中加強(qiáng)自我保護(hù)，防范于未然。

關(guān)鍵詞：腰椎峽部裂 因素 治療 預(yù)防

劇烈運(yùn)動(dòng)后腰痛，已經(jīng)成為很多人的困擾。研究表明運(yùn)動(dòng)后發(fā)生腰痛最主要的原因就是腰椎峽部裂。單純峽部裂多無明顯臨床癥狀，主要陽性體征是下腰部疼痛，直立、行走時(shí)加重，臥床休息后緩解。

1風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1遺傳因素

早在1978以及1979年，Shahriaree和Haukipuro等相繼提出腰椎峽部裂具有常染色體顯性遺傳性，可能存在相應(yīng)的“峽部裂基因”。可能這些基因?qū)е卵弟浌前l(fā)育不良，從而導(dǎo)致腰椎峽部裂。

1.2解剖因素

（1）腰，峽部背內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨菲薄，骨小梁橫向排列，骨質(zhì)構(gòu)造不堅(jiān)；腰，峽部明顯外展且與上關(guān)節(jié)突形成60-110°的仰角，均使峽部易骨折。（2）髂腰韌帶連接于L5與兩側(cè)骼骨之間，是維持L5穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，其認(rèn)為髂腰韌帶先天性薄弱或損傷可使腰椎峽部承受應(yīng)力增加，進(jìn)而導(dǎo)致峽部裂的發(fā)生。

1.3生物應(yīng)力學(xué)因素

由于腰椎生理前凸，腰向前下傾斜。體重壓力分為垂直間盤的擠壓力和滑向前下的剪切力，擠壓力由間盤、椎小關(guān)節(jié)承受，剪切力由問盤、椎小關(guān)節(jié)、韌帶等軟組織承擔(dān)，故峽部承受剪切力和擠壓力。

2治療方法

2.1診斷

大多數(shù)峽部裂患者多無臨床陽性體征，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有部分患者以腰痛為主要表現(xiàn)前來就醫(yī)。腰椎線X-線是峽部裂首選影像學(xué)檢查，其特征為：斜位片上關(guān)節(jié)突間部出現(xiàn)透亮帶，如“狗頸部”帶項(xiàng)圈或頸部斷裂。對(duì)可疑峽部裂患者，應(yīng)當(dāng)行腰椎CT檢查，其表現(xiàn)為：上下關(guān)節(jié)突間橫行不規(guī)則條狀低密度影伴局部不規(guī)則粗大。MRI檢查無電離輻射，更適應(yīng)于兒童及女陛患者，其與CT相似，但MRI的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)軟組織有較好的診斷效果。如椎問盤變形、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根及硬膜囊受壓的疾病等。MRI對(duì)早期的峽部裂有較高的敏感性，圖像可早于平片及CT可探測(cè)到的峽部骨折之前顯示出信號(hào)強(qiáng)度的變化。浸潤實(shí)驗(yàn)將麻藥或激素等注入峽部，既有診治目的，又可預(yù)測(cè)患者預(yù)后效果。

2.2非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的目的是穩(wěn)定病椎及緩解或消除疼痛，主要方式是手法治療、牽引、調(diào)整活動(dòng)量、支具保護(hù)、腰腹部肌肉鍛煉及理療等，通常適用于：疼痛感消失，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、工作，不要求達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.3手術(shù)治療

普遍認(rèn)為若行系統(tǒng)保守治療3-6個(gè)月，癥狀無明顯改善即認(rèn)為保守治療失敗，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.3.1峽部修復(fù)術(shù)

峽部修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）保守治療3-6個(gè)月無效；（2）沒有明顯小關(guān)節(jié)退變，腰椎MRI椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)不大于Ⅲ級(jí)；（3）小于30歲患者；（4）沒有神經(jīng)根壓迫癥狀；（5）峽部封閉有效；（6）不伴有脊柱裂等導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)的因素。因峽部修復(fù)術(shù)無法解決腰椎退變所引起的腰痛，所以腰椎滑脫及腰椎退行性變是其明顯禁忌癥。峽部修復(fù)術(shù)有很多種，常用術(shù)式大致包括：Buck法，即采用3.5-4.0mm的皮質(zhì)骨螺釘或踝螺釘作為拉力螺釘直接擰人峽部固定斷端，并于峽部植骨。這種方法在調(diào)整進(jìn)釘角度的情況下，適用于L3-L5的峽部裂，且效果良好，適用椎體節(jié)段廣泛。椎弓根釘-椎板鉤法，即用椎弓根螺釘達(dá)到脊柱三柱固定，椎板鉤加壓促進(jìn)斷端愈合。此方法被廣泛應(yīng)用，該方法創(chuàng)傷小，操作簡便，固定強(qiáng)度較高。Scott法，則是將2根鋼絲繞過兩側(cè)橫突，于棘突基底部鉆孔，兩側(cè)鋼絲拉緊打結(jié)，峽部植骨。還有椎弓根釘結(jié)合u型棒和橫突螺釘+聚酯韌帶捆綁法等，峽部修復(fù)術(shù)各術(shù)式無明顯優(yōu)劣，各種術(shù)式均能起到很好的固定效果，應(yīng)依據(jù)個(gè)人情況選擇相應(yīng)手術(shù)方式。

2.3.2節(jié)段間融合術(shù)

雖然節(jié)段間融合存在加速鄰近節(jié)段退變導(dǎo)致鄰椎病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于年齡偏大或由腰椎退行性病變導(dǎo)致疼痛的峽部裂患者，節(jié)段間融合術(shù)仍是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與腰椎的結(jié)構(gòu)相互融合，使病變腰椎恢復(fù)正常解剖連續(xù)性和生理功能。

2.3.3微創(chuàng)和導(dǎo)航技術(shù)

近年微創(chuàng)理念的提出，即以更小的創(chuàng)傷帶來更好的治療效果，已成為脊柱外科臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。Quadrant通道下經(jīng)皮椎弓根一椎板構(gòu)技術(shù)修復(fù)峽部并植骨，獲得良好療效。術(shù)中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮植人拉力螺釘成功修復(fù)峽部應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用Buck法。

2.4康復(fù)方法

2.4.1對(duì)于非手術(shù)患者的康復(fù)

常見的治療方式包括限制活動(dòng)、胸腰支具、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、理療、腹背及臀部肌肉鍛煉等。治療時(shí)間通常不少于3個(gè)月，同時(shí)，制動(dòng)和胸腰支具的應(yīng)用對(duì)早期峽部裂或急性的峽部損傷能達(dá)到較高的骨性愈合率。

2.4.2對(duì)于手術(shù)患者的康復(fù)

術(shù)后，應(yīng)避免局部功能鍛煉，防止植骨塊滑脫或移位。術(shù)后第2天可練習(xí)直腿抬高，每天50次，后每天增加5次，直至增加至100次。同時(shí)可配合擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，其主要目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，造成腰腿痛等并發(fā)癥，術(shù)后2～3個(gè)月，如經(jīng)影像學(xué)檢查骨折接近臨床愈合期，可進(jìn)行俯臥位腰背肌鍛煉。飛燕式每天10～20次，此鍛煉可增加腰背肌肉力量，減輕術(shù)后腰背部疼痛，平臥位時(shí)配合直腿抬高練習(xí)，各種鍛煉有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行，循序漸進(jìn)，并遵醫(yī)囑執(zhí)行。3個(gè)月解除石膏或者腰圍?？蓭а鼑碌匦凶?，繼續(xù)功能鍛煉，但不可施行大強(qiáng)度訓(xùn)練，各種功能鍛煉以增強(qiáng)腰部動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為目的進(jìn)行。進(jìn)行不負(fù)重行走。定期復(fù)查，及時(shí)接受康復(fù)指導(dǎo)。骨折全部愈合約需2～4年，因此在此期間不可進(jìn)行重體力勞動(dòng)，直至完全康復(fù)。

3預(yù)防

了解了腰椎峽部裂在運(yùn)動(dòng)中損傷的誘因，則相關(guān)的預(yù)防就要根據(jù)有關(guān)損傷機(jī)制做出調(diào)整。

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)之前要做好充分的準(zhǔn)備工作。體能、心理以及精神上對(duì)即將的運(yùn)動(dòng)做出相應(yīng)的調(diào)整，在身體綜合能力下降的情況下，應(yīng)避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員安全教育，明確運(yùn)動(dòng)中對(duì)可能發(fā)生的損傷事件應(yīng)如何規(guī)避，學(xué)會(huì)保護(hù)自己。嚴(yán)格規(guī)范技術(shù)動(dòng)作，避免腰部過度荷載前屈、后伸等不正確的動(dòng)作帶來的腰椎損傷。注重運(yùn)動(dòng)后的放松，加快運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，出現(xiàn)疼痛，發(fā)現(xiàn)損傷就要及時(shí)就醫(yī)，尋求專業(yè)治療。對(duì)于已經(jīng)有損傷的運(yùn)動(dòng)員則應(yīng)該遵照醫(yī)囑暫停運(yùn)動(dòng)，待傷勢(shì)好轉(zhuǎn)后再適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。endprint