符春茹，黎云燕，莫翠霞

(海南省瓊海市人民醫(yī)院新生兒科 571400)

·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.047

丙種球蛋白治療川崎病發(fā)生寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

符春茹，黎云燕，莫翠霞

(海南省瓊海市人民醫(yī)院新生兒科 571400)

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種兒童急性發(fā)熱伴有皮疹的全身性疾病，以全身性血管炎為主要病理改變，好發(fā)于6個(gè)月至4歲的嬰幼兒，可引起全身中、小血管炎，累及多臟器系統(tǒng)，尤其可引起冠狀動(dòng)脈損害，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成以及狹窄或閉塞等，嚴(yán)重危害兒童的生命健康[1-2]。近年來(lái)KD的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，大劑量丙種球蛋白是早期治療KD的重要方法，并且能減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生[3]。丙種球蛋白作為一種血液制品，在輸注過(guò)程中容易發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱甚至驚厥。國(guó)內(nèi)報(bào)道輸注丙種球蛋白過(guò)程中寒戰(zhàn)的發(fā)生率為5.0%～12.8%[4-5]。為了預(yù)防和減少丙種球蛋白治療KD過(guò)程中寒戰(zhàn)的發(fā)生，保證其治療效果，本研究對(duì)丙種球蛋白治療KD發(fā)生寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并針對(duì)危險(xiǎn)因素總結(jié)其預(yù)防性護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2010年2月至2015年9月本院應(yīng)用靜脈滴注丙種球蛋白治療的428例KD患兒為觀察對(duì)象，其中，男262例，女166例，年齡3個(gè)月至9歲，平均(2.8±2.2)歲。所有患兒第一診斷符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并且排除合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者。其中，丙種球蛋白輸注過(guò)程中并發(fā)寒戰(zhàn)的38例作為寒戰(zhàn)組，未發(fā)生寒戰(zhàn)的390例為非寒戰(zhàn)組。

1.2方法 患兒確診KD后即給予靜脈滴注丙種球蛋白(2 g/kg,成都蓉生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S10950015),同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，合并感染者給予靜脈抗菌藥物治療。

1.3寒戰(zhàn)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)寒戰(zhàn)組與非寒戰(zhàn)組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、既往有無(wú)寒戰(zhàn)史、既往有無(wú)血液制品過(guò)敏史、輸注前體溫是否大于38.5 ℃、是否滴速過(guò)快(>1 mL/min)、靜脈部位(頭皮靜脈、上肢靜脈、足背部靜脈)、靜脈穿刺針(普通一次性穿刺針、留置針)、輸注前藥品是否恢復(fù)至室溫等情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1寒戰(zhàn)發(fā)生情況 428例患兒中有38例(8.9%)發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)生于丙種球蛋白輸注5 min至2 h，主要表現(xiàn)為全身肌肉不自主地收縮和痙攣性發(fā)抖，持續(xù)時(shí)間10～48 min。寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱8例，驚厥2例，均給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.2寒戰(zhàn)危險(xiǎn)因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，寒戰(zhàn)組中年齡小于6個(gè)月、6個(gè)月至1歲及體質(zhì)量小于5 kg患兒較非寒戰(zhàn)組均顯著增多(P<0.05)；既往有寒戰(zhàn)史或血液制品過(guò)敏史患兒在寒戰(zhàn)組較非寒戰(zhàn)組顯著增多(P<0.05)；寒戰(zhàn)組中滴速過(guò)快的(>1 mL/min)患兒較非寒戰(zhàn)組顯著增多(P<0.05)；輸注前體溫大于38.5 ℃或藥品未恢復(fù)至室溫者寒戰(zhàn)組較非寒戰(zhàn)組顯著增多(P<0.01)。而兩組患兒性別、靜脈穿刺部位、穿刺針類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 輸注丙種球蛋白過(guò)程中寒戰(zhàn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[n(%)]

續(xù)表1 輸注丙種球蛋白過(guò)程中寒戰(zhàn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[n(%)]

3 討 論

結(jié)合丙種球蛋白輸注過(guò)程中寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素，總結(jié)預(yù)防性護(hù)理要點(diǎn)如下：(1)輸注丙種球蛋白前詳細(xì)詢問(wèn)患兒既往有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱史，有無(wú)血液制品過(guò)敏史，有無(wú)藥物過(guò)敏史。對(duì)患兒發(fā)生寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，掌握患兒寒戰(zhàn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度。向患兒家屬詳細(xì)介紹丙種球蛋白作為一種血液制品，輸注過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、過(guò)敏等輸液反應(yīng)，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克，在充分知情告知的情況下取得患兒家屬同意，并簽署知情同意書(shū)；(2)丙種球蛋白于2～8 ℃冰箱保存，輸注前應(yīng)恢復(fù)至室溫，詳細(xì)核對(duì)患兒姓名、床號(hào)，觀察丙種球蛋白有無(wú)渾濁，包裝有無(wú)破損，如出現(xiàn)上述情況杜絕使用；(3)認(rèn)真選擇暴露顯著、較粗大的淺表血管穿刺，保證穿刺成功率及輸注通暢。輸注前如患兒體溫超過(guò)38.5 ℃，先給予退熱處理，使體溫降至38.5 ℃以下；(4)輸注過(guò)程中監(jiān)測(cè)滴速，一般滴速為0.5～1 mL/min，對(duì)年齡小于1歲或體質(zhì)量小于5 kg者滴速盡量減慢至0.5 mL/min。輸注過(guò)程中注意穿刺血管保暖，嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生，尤其對(duì)含有上述危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)尤為重視；(5)一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，首先調(diào)慢滴速，給予保暖，將患兒頭偏向一側(cè)，如出現(xiàn)高熱可添加阿司匹林治療，對(duì)持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，上述處理不緩解的患兒可給予地塞米松注射液3～5 mg肌內(nèi)注射或靜脈推注。如癥狀仍持續(xù)無(wú)緩解，暫停輸注。

丙種球蛋白含有健康人體所具有的各種抗體，具有增加機(jī)體免疫力和預(yù)防感染的作用，是治療小兒KD的主要藥物。研究表明，大劑量丙種球蛋白治療KD療效顯著，并且能夠降低冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率[7]。丙種球蛋白能抑制心臟組織核因子κB(NF-κB)及冠狀動(dòng)脈基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的表達(dá)及活性，抑制冠狀動(dòng)脈周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，緩解冠狀動(dòng)脈損傷[8]，還可下調(diào)Toll樣受體4(TLR4)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而抑制炎性反應(yīng)[9-10]。然而，丙種球蛋白作為一種血液制品，容易引發(fā)輸液反應(yīng)，其中寒戰(zhàn)是最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)之一。本組資料顯示靜脈滴注丙種球蛋白治療KD過(guò)程中寒戰(zhàn)的發(fā)生率為8.9%，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相近。寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅可造成患兒肌肉痙攣，加重肌肉損傷，隨后可出現(xiàn)高熱甚至驚厥，引起患兒家屬的恐慌和不滿。因此，在丙種球蛋白治療KD患兒中預(yù)防和減少寒戰(zhàn)的發(fā)生尤為必要。

本研究對(duì)丙種球蛋白治療KD患兒中寒戰(zhàn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果表明年齡小于1歲、體質(zhì)量小于5 kg、既往有寒戰(zhàn)或血液制品過(guò)敏史、滴速過(guò)快、輸注前體溫大于38.5 ℃或丙種球蛋白未恢復(fù)至室溫是寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素。作者在充分認(rèn)識(shí)上述寒戰(zhàn)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，采取預(yù)防性護(hù)理措施以預(yù)防和減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。筆者認(rèn)為，應(yīng)用丙種球蛋白前應(yīng)對(duì)患兒寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行客觀評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)因素較多，寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大的患兒更應(yīng)引起足夠重視。使用前使患兒體溫維持在38.5 ℃以下，并且將丙種球蛋白恢復(fù)至室溫，在輸注過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速[11-12]，尤其是對(duì)年齡較小、體質(zhì)量偏低的患兒盡量減緩滴速。一旦發(fā)生寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)慢滴速并給予對(duì)癥處理，減少寒戰(zhàn)對(duì)患兒的損傷，緩解患兒家屬的恐慌和不滿。本組資料中寒戰(zhàn)患兒均得到有效控制。

總之，靜脈滴注丙種球蛋白治療KD過(guò)程中寒戰(zhàn)的發(fā)生率高，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素，并根據(jù)寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)程度給予積極的預(yù)防性護(hù)理措施。有關(guān)丙種球蛋白治療KD過(guò)程中寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防性護(hù)理仍需在實(shí)踐過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以更好地預(yù)防其發(fā)生。

[1]楊波，羅軍，張穎，等．川崎病治療新進(jìn)展[J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(9)：707-709．

[2]黃國(guó)英．高度重視川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理[J]．中華兒科雜志，2013，51(8)：569-570．

[3]Chen JJ,Ma XJ,Liu F,et al.Epidemiologic features of kawasaki disease in Shanghai from 2008 through 2012[J].Pediatr Infect Dis J,2016,35(1):7-12.

[4]晏萍蘭，李萍．靜脈注射丙種球蛋白治療小兒川崎病不良反應(yīng)觀察與護(hù)理[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(8)：1366-1368．

[5]陳婧，馬彬，林麗星，等．不同劑量丙種球蛋白治療川崎病的療效的Meta分析[J]．中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13(8)：638-643．

[6]杜忠東，于淼．小兒川崎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．中國(guó)臨床醫(yī)生，2001，29(3)：30．

[7]李渝華，郭梅．不同劑量丙種球蛋白治療小兒川崎病的療效觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(11)：1368-1369．

[8]上官文，杜忠東，楊海明，等．丙種球蛋白對(duì)川崎病小鼠心臟核因子κB與MMP-9表達(dá)及活性的影響[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(12)：938-943．

[9]田秀麗，李成榮，李秋，等．靜脈注射丙種球蛋白治療對(duì)急性期川崎病IgGFc受體和TLR4表達(dá)的影響[J]．中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2013，33(3)：201-205．

[10]王華平．不同劑量的注射用丙種球蛋白治療川崎病的臨床療效及對(duì)血清炎性細(xì)胞因子的影響[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(3)：50-52．

[11]陳靜華．早期應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊治療川崎病患兒的護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(23)：2797-2798．

[12]石利云．川崎病患者使用丙種球蛋白阿司匹林的注意事項(xiàng)與護(hù)理[J]．山西醫(yī)藥雜志，2014，43(17)：2112-2113．

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1671-8348(2017)25-3598-02

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2017-06-10)

符春茹(1975-),本科,副主任護(hù)師,主要從事兒科臨床方面研究。