闡述肝中靜脈解剖與臨床意義

朱景鑫

【摘 要】臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，使得我國醫(yī)療技術(shù)得到了巨大的進(jìn)步。面對(duì)當(dāng)前社會(huì)快速發(fā)展、進(jìn)步、完善的醫(yī)療模式，肝膽科醫(yī)生有必要做好肝臟脈管解剖研究、熟知肝膽脈管解剖結(jié)構(gòu)，從而為我國肝膽脈管解剖學(xué)的研究、進(jìn)步、完善以及肝膽外科手術(shù)的發(fā)展、優(yōu)化、改善進(jìn)行建設(shè)性的研究，實(shí)現(xiàn)推動(dòng)肝膽外科手術(shù)健康發(fā)展的目的。通過結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、高新技術(shù)設(shè)備，本文將針對(duì)肝中靜脈的解剖進(jìn)行詳細(xì)的研究。

【關(guān)鍵詞】肝臟；肝中靜脈；臨床意義；走形；引流區(qū)域

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量也在不斷的發(fā)生改變。但是，最近幾年國內(nèi)肝臟疾病患者數(shù)量不斷增加，這對(duì)患者的生命健康安全造成了嚴(yán)重威脅。因此，做好肝中靜脈解剖研究，有助于醫(yī)生在肝臟手術(shù)中對(duì)肝實(shí)質(zhì)離斷期間科學(xué)處置遇到的肝中靜脈主干與屬支，具有提高肝臟手術(shù)成功率的重要臨床價(jià)值。

一、臨床資料

選取某院2000年至2017年的肝臟手術(shù)臨床患者資料進(jìn)行研究，手術(shù)中，均對(duì)患者在肝膈面對(duì)肝中靜脈主干和肝鐮狀韌帶夾角進(jìn)行測量。然后，從肝中靜脈匯入下腔靜脈的匯入口處開始，測量肝中靜脈距離肝膈面的深度，再從肝膈面向深方沿肝中靜脈切除肝實(shí)質(zhì)，直達(dá)肝中靜脈，觀察肝中靜脈主干與肝左靜脈的關(guān)系以及其主要屬支數(shù)目等。

二、肝中靜脈的主干走形和屬支分布

（一）主干走形

肝中靜脈和肝左靜脈分開后一起匯入下腔靜脈占40%左右，二者共占主干59%；靜脈肝外長度為2.4～10.8mm之間，注入下腔靜脈直徑為6.8～18.8mm。

（二）屬支分布

直徑超過5mm是肝中靜脈屬支重建的標(biāo)準(zhǔn)，所以掌握屬支數(shù)量、分布意義重大。

直徑超過5mm肝中靜脈屬支在IV段里有6成患者占1支、2成占2支、0.3成占3支、0.3成占3支以上。在IV段里臍靜脈分支可見人群有71%，存在臍靜脈有利于IV段肝臟靜脈回流狀況改善；此時(shí)，若肝中靜脈主干喪失，余下的左半肝都不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重淤血、

V段里匯入肝中靜脈的肝靜脈占98%，靜脈分支1支占72.%、2支占15.4%、三只占7.7%、沒有占4.9%。

VIII段里面匯入肝中靜脈的肝靜脈屬支，同時(shí)存在分支在肝右靜脈匯入的占16%、1分支為1支者占64%、2支者占30%、3支者與沒有分支者分別占3%，且超過5mm直徑屬支存在1支者占35%。

三、肝中靜脈引流區(qū)域的體積分析

基于全肝視角研究，肝右靜脈是優(yōu)勢(shì)引流者比例為85%、引流全肝體積是50%左右。

肝中靜脈引流是優(yōu)勢(shì)者比例為15%，引流全肝體積為40%；

肝左靜脈引流沒有優(yōu)勢(shì)患者出現(xiàn)，引流體積為18%左右。

通過對(duì)右半肝靜脈引流研究，其有優(yōu)勢(shì)者占90%，平均可以引流700ml體積，是右半肝體積的70%；

肝中靜脈存在優(yōu)勢(shì)者占11%，平均引流552ml體積，占右半肝52%；

對(duì)左半肝引流研究，肝左靜脈存在優(yōu)勢(shì)者占88%，平均引流325ml體積，是左半肝體積的60%；

手術(shù)前掌握肝中靜脈引流體積數(shù)量，對(duì)肝臟的親體切取、移植時(shí)處理肝中靜脈問題具有重要幫助。

四、肝中靜脈分型分析

（一）以右半肝分析

右半肝靜脈引流由肝有靜脈引流為主型和肝中靜脈引流為主型組成，這在臨床親體肝臟移植、切取中，對(duì)研究肝臟是否存在肝中靜脈的研究存在臨床參考價(jià)值。

（二）以左半肝分析

在IV段肝臟的肝靜脈分支情況研究中，可以用3D-CT分型。A型，肝中靜脈引流為主，占43.3%；B型，肝中靜脈引流為主，但是具有比較粗大的左內(nèi)葉上段屬支，占12.2%；C型，混合型，肝中靜脈和肝左靜脈同時(shí)引流IV段肝臟，占28%；D型，肝左靜脈為主型，占16.5%。在親體肝移植提供、切取手術(shù)中，要想降低肝移植手術(shù)后IV段發(fā)生淤血的概率，可以對(duì)供體供體左內(nèi)葉上段的肝靜脈引流保留。在肝中靜脈主干切除后，由于AC型若IV段肝靜脈屬支狹窄、多，不能對(duì)通向IV段屬支進(jìn)行保留，容易引發(fā)IV段淤血；若是B型，則左內(nèi)葉上段肝靜脈屬支能保留，不會(huì)出現(xiàn)IV斷嚴(yán)重淤血；若是D型，可進(jìn)行含肝中靜脈主干擴(kuò)大右半肝切取術(shù)，且不用重建肝靜脈，也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重淤血情況。

五、肝中靜脈的重建標(biāo)準(zhǔn)分析

若V或VIII段肝靜脈分支直徑超過5mm，則應(yīng)該重建靜脈。

首先，手術(shù)期間利用肝靜脈聯(lián)合肝動(dòng)脈組段能夠?qū)Ω闻K淤血狀況肉眼可見。然后，要利用超聲技術(shù)基于肝臟血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)肝臟淤血情況評(píng)估。將淤血肝臟體積排除，在切除術(shù)中，正常肝臟余留體積若是標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積30%左右，在移植期間，余留正常肝臟若是標(biāo)準(zhǔn)剛臟體積的40%左右，則必須重建肝中靜脈。

六、選擇正確的半肝切除切面

在左或右半肝切除及劈離式肝移植中，醫(yī)生只有掌握了半肝離斷面上肝中靜脈的狀況，才能選到血管稀少的切面。當(dāng)沿著Cantlie線進(jìn)行離斷時(shí)，22%的肝臟斷面不會(huì)遇到直徑超過5mm的肝中靜脈主要屬支；在距離肝中靜脈主干右側(cè)1cm進(jìn)行離斷時(shí)，有30%屬于乏血管的斷面，38%需要切斷一條肝中靜脈主要屬支，32%需要切斷兩條以上肝中靜脈主要屬支。經(jīng)研究，只有遵從半肝血流阻斷所形成的肝臟缺血線進(jìn)行垂直離斷的半肝切除術(shù)操作，才能降低出血量。所以，要以肝中靜脈為導(dǎo)向提高肝切除精準(zhǔn)度，在半肝切除中要將肝中靜脈完全暴露出來，通過以肝中靜脈為向?qū)?shí)施肝實(shí)質(zhì)離斷操作。若需要對(duì)下腔靜脈附近的第二肝門中的肝中靜脈及屬支進(jìn)行處理，必須仔細(xì)小心。

七、對(duì)肝靜脈段和Couinaud肝臟的分段研究

以肝靜脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)的有機(jī)協(xié)調(diào)、分析實(shí)現(xiàn)了Couinaud肝臟分段定義的闡述。不過，具體的Couinaud肝臟分段定義在醫(yī)學(xué)界尚存爭議。

國外學(xué)者通過對(duì)Couinaud肝段肝靜脈引流研究，得出結(jié)論：V段引流靜脈變化較大，由肝中靜脈引流占38.6%～74%，最高達(dá)88.2%，由肝右靜脈引流占22.7%～52.4%。VIII段引流靜脈變化不大，由肝中靜脈和肝右靜脈各引流約50%。左內(nèi)葉下段約35%由肝左靜脈引流，約75%由肝中靜脈引流；左內(nèi)葉上段超過90%以上由肝中靜脈引流。

八、結(jié)束語

對(duì)肝中靜脈及相關(guān)屬支解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、清楚的認(rèn)識(shí)，有助于肝臟切除及移植手術(shù)的操作，對(duì)肝臟醫(yī)學(xué)研究、發(fā)展具有重大的臨床影響及意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]肝中靜脈的多層螺旋CT研究[J].張琳，周庭永等.臨床放射學(xué)雜志.2011（01）endprint