熊瑋玨 劉健
基于CT的無創(chuàng)血流儲備分?jǐn)?shù)研究進(jìn)展
熊瑋玨 劉健
冠狀動脈病變;基于CT的無創(chuàng)血流儲備分?jǐn)?shù);冠狀動脈CT血管造影;血流儲備分?jǐn)?shù)
自2014年投入歐洲市場以來,基于CT的無創(chuàng)血流儲 備 分 數(shù)(non-invasive fractional flow reserve using computed tomographic angiography,F(xiàn)FRCT)已歷經(jīng)許多科學(xué)研究和真實(shí)世界檢驗(yàn)。從最初的無創(chuàng)冠狀動脈功能學(xué)檢測的“新星”,F(xiàn)FRCT逐漸發(fā)展為具有充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查(invasive coronary angiography,ICA)的“看門人”(Gatekeeper),其應(yīng)用特點(diǎn)與局限之處亦逐漸揭曉。2017年,英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)指南[1]正式推薦FFRCT為胸痛患者有創(chuàng)造影檢查的一線篩查工具。更多關(guān)于FFRCT的適應(yīng)證、簡化模型、大規(guī)模臨床驗(yàn)證研究正在進(jìn)行。本文將對FFRCT研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以饋?zhàn)x者。
2013年,美國Taylor等[2]首次正式提出FFRCT的科學(xué)原理。FFRCT是臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)工程學(xué)的結(jié)合產(chǎn)物,其原理為基于冠狀動脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)圖像,采用計(jì)算流體力學(xué)的方法仿真冠狀動脈血流動力學(xué),模擬冠狀動脈充血狀態(tài)下的壓力分布,計(jì)算狹窄冠狀動脈遠(yuǎn)端與主動脈壓力的比值,無創(chuàng)獲得FFR數(shù)值即FFRCT?;诠跔顒用}CTA圖像計(jì)算 FFR 包括五個(gè)基本過程[3]:(1)基于CTA圖像,精確構(gòu)建患者個(gè)性化心外膜冠狀動脈的解剖模型;(2)確定正常(假設(shè)血管沒有狹窄)靜息狀態(tài)下冠狀動脈總流量和各分支流量;(3)模擬確定靜息狀態(tài)下冠狀動脈微循環(huán)阻力;(4)量化最大充血狀態(tài)下冠狀動脈微循環(huán)阻力的變化;(5)數(shù)值計(jì)算冠狀動脈內(nèi)流體的控制方程(Navier–Stokes方程),獲得靜息和充血狀態(tài)下冠狀動脈內(nèi)的流速、壓力等參數(shù),計(jì)算FFR值。產(chǎn)生的FFRCT結(jié)果以三維彩色冠狀動脈樹的形式呈現(xiàn),使用者可直觀讀取直徑≥2 mm的冠狀動脈上任意位置的無創(chuàng)FFR數(shù)值,以此判斷病變?nèi)毖膰?yán)重性。依據(jù)上述算法,無創(chuàng)FFRCT與FFR高度相關(guān),采取0.80作為截?cái)嘀担現(xiàn)FRCT≤0.80的冠狀動脈病變被認(rèn)為存在功能意義的缺血,需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查和(或)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI);FFRCT>0.80則暫無需行PCI,可繼續(xù)最佳化藥物治療。因此,F(xiàn)FRCT被設(shè)計(jì)定位為有創(chuàng)造影檢查的“看門人”。
Taylor等提出上述FFRCT算法后,先后主持開展了DISCOVER-FLOW[4]、DeFACTO[5-6]和 NXT[7]三 項(xiàng) 前 瞻性對照研究,以有創(chuàng)FFR為金標(biāo)準(zhǔn),共分析了609例患者的1050支血管,驗(yàn)證 FFRCT能夠準(zhǔn)確診斷和排除造成心肌功能性缺血的冠狀動脈狹窄病變(表1)?;诖巳?xiàng)研究數(shù)據(jù),2014年11月,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)審批通過HeartFlow公司基于CTA計(jì)算FFR軟件系統(tǒng)FFRCT(HeartFlowTM,美國)的上市申請。獲得上市后,2015年9月再度發(fā)布PLATFORM研究[8]3個(gè)月期隨訪結(jié)果,該研究納入年齡≥18歲、存在穩(wěn)定性冠狀動脈疾病癥狀需進(jìn)一步檢查的患者,隨機(jī)分入計(jì)劃行非侵入性(NI)檢查組或ICA檢查組,兩組患者又分別再分為接受標(biāo)準(zhǔn)NI檢查組和FFRCT組以及標(biāo)準(zhǔn)ICA組和FFRCT組。主要研究終點(diǎn)為90 d時(shí)兩組無顯著狹窄性冠心病患者行ICA檢查的比例,次要研究終點(diǎn)為校正后的死亡、心肌梗死、計(jì)劃外血運(yùn)重建、消化性潰瘍等事件的發(fā)生率。該研究證實(shí)了FFRCT在真實(shí)世界冠狀動脈臨界病變(直徑狹窄20%~80%)患者中較高的應(yīng)用價(jià)值。2016年10月,日本厚生勞動省正式通過了HeartFlow FFRCT應(yīng)用于臨床。
與CTA及ICA相比,F(xiàn)FRCT具備多種顯著優(yōu)點(diǎn)。FFRCT能夠體外無創(chuàng)地獲得冠狀動脈的解剖及功能學(xué)信息,其準(zhǔn)確性、特異度高,陽性預(yù)測值顯著提高,可重復(fù)性好[9];其最大充血狀態(tài)由計(jì)算模擬獲得,無需額外使用腺苷等血管擴(kuò)張藥物,避免藥物不良反應(yīng);接受的輻射劑量少(可僅為1 mSv);觀察者一致性好。PLATFROM研究[10]1年期的隨訪結(jié)果表明,F(xiàn)FRCT有效減少61%有創(chuàng)造影檢查,降低30%成本,且并不影響最終接受血運(yùn)重建患者的比例,兩組的臨床結(jié)局及患者生活質(zhì)量(quality of life,QOL)相當(dāng)。
Curzen等[11]利用NXT研究數(shù)據(jù)重新設(shè)計(jì)進(jìn)行了FFRCTRIPCORD研究,由3名精通CTA判讀的心臟介入專家閱讀200例患者術(shù)前CTA圖像,并共同制定治療策略,提供每例患者的FFRCT數(shù)據(jù),3名心臟介入專家結(jié)合FFRCT數(shù)值后對先前制定的治療策略進(jìn)行修改。結(jié)果顯示,術(shù)者參考FFRCT后與僅運(yùn)用CTA相比,36%患者的治療決策發(fā)生改變。改變的主要原因是FFRCT修正了單純依靠CTA解剖信息過度估計(jì)患者冠狀動脈病變程度的觀點(diǎn),推遲了有創(chuàng)檢查及血運(yùn)重建。多項(xiàng)薈萃研究對評價(jià)FFRCT診斷效果的研究進(jìn)行匯總,得出一致結(jié)論:FFRCT較單獨(dú)運(yùn)用CTA顯著提高診斷心肌缺血的準(zhǔn)確性而并不降低其敏感度,對于CTA顯示的解剖學(xué)臨界病變具有優(yōu)良的判讀能力[12-13]。以上研究入選對象均為臨床具有典型胸痛癥狀、高度懷疑為冠心病的高?;颊?。2016年,Dewey等[14]入選了非典型冠心病胸痛患者進(jìn)行術(shù)前FFRCT檢查,結(jié)果顯示FFRCT成功推遲了86%患者有創(chuàng)造影檢查,這將FFRCT的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。Jensen等[15]短期隨訪(157±50) d結(jié)果顯示,此種推遲安全、可行,且不增加主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。但是,目前缺乏長期、大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究以證實(shí)FFRCT指導(dǎo)冠心病治療的長期安全性。
表1 三項(xiàng)最初發(fā)表關(guān)于FFRCT的主要研究
目前,有多種無創(chuàng)冠狀動脈解剖學(xué)或功能學(xué)檢測方法可供臨床選用。(1)CTA:CTA是我國運(yùn)用較為廣泛的無創(chuàng)冠狀動脈篩查手段,最大不足在于其顯示為解剖學(xué)嚴(yán)重狹窄的病變未必存在功能意義的缺血,因?yàn)榻馄屎凸δ艽嬖诓黄ヅ?,CTA敏感度高而特異度低,假陽性率較高。(2)負(fù)荷心肌灌注掃描(CTP):正常情況下注射對比劑后心肌內(nèi)強(qiáng)化是均勻的,心肌缺血時(shí)血流量降低,局部碘含量減少,出現(xiàn)灌注減低或缺損的低密度區(qū)。CTP對于冠狀動脈鈣化、支架內(nèi)再狹窄有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢,然而,其要求CT硬件設(shè)備同時(shí)具備寬探測器和高時(shí)間分辨率(CT設(shè)備采集到可以重建出一層完整圖像數(shù)據(jù)所需的時(shí)間,CTA成像效果與心率直接相關(guān)),易受各類偽影影響,產(chǎn)生假陽性結(jié)果,且輻射量較大[16]。CTP亦是心臟影像學(xué)研究的熱點(diǎn)之一,正在進(jìn)行的PERFECTION研究[17]試圖比較FFRCT與CTP對于心肌缺血判定的準(zhǔn)確性。(3)心肌磁共振成像(CMR)及磁共振灌注成像(MRPI):CMR一次檢查可完成心臟結(jié)構(gòu)、功能、室壁運(yùn)動、心肌灌注、冠狀動脈顯影及血流評估等多項(xiàng)內(nèi)容,具有高空間分辨率、無輻射和“一站式”多元化掃描等優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)薈萃分析表明其診斷的準(zhǔn)確性居所有無創(chuàng)檢查方式之首(94%)[18]。然而CMR并未獲得廣泛的臨床應(yīng)用。(4)核醫(yī)學(xué)負(fù)荷心肌灌注顯像(MPI):早自2003年,核素MPI便成為美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)推薦冠心病診斷的一線檢查手段,其準(zhǔn)確性高、特異度好,冠狀動脈病變定性定位均較準(zhǔn)確[19],但因成本高、輻射量較大等原因未在我國獲得大規(guī)模運(yùn)用。(5)運(yùn)動平板(ETT)及負(fù)荷超聲心動圖等:輻射低、成本最低廉,但準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度及定位診斷均欠佳,以其為主要診斷方式指導(dǎo)的1年期MACE發(fā)生率最高,故常需要結(jié)合其他無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查手段得出診斷性結(jié)論[20]。以有創(chuàng)FFR為金標(biāo)準(zhǔn),各種無創(chuàng)檢查方式診斷冠心病的敏感度及特異度見表2。
4.1 FFRCT對冠狀動脈病變特異度缺血的診斷
FFRCT因來源于CTA圖像,除了功能學(xué)判讀外,還能提供冠狀動脈病變特異度的缺血診斷。聯(lián)合運(yùn)用斑塊性質(zhì)及FFRCT能明顯增加診斷準(zhǔn)確性。CT所見病變長度、空間結(jié)構(gòu)及3項(xiàng)主要粥樣硬化斑塊特征(atherosclerotic plaque characteristics,APCs)即適應(yīng) 性正性重 塑(adaptive positive remodeling,APR)、超聲信號衰減斑塊(low attenuating plaque,LAP)及點(diǎn)狀鈣化(cpotty calcif i cation,SC) 會對判斷冠狀動脈局部是否缺血產(chǎn)生影響,APCs的存在會增加缺血的可能。有研究顯示,存在兩個(gè)及以上的APCs,缺血事件的發(fā)生率將增加13倍[21]。檢查彌漫性冠狀動脈粥樣硬化及以上病變特點(diǎn)是CTA相對ICA獨(dú)有的優(yōu)勢。一項(xiàng)NXT研究的亞組分析具體定義了由CTA診斷的非鈣化斑塊(non-calcif i ed plaque,NCP)、低密度非鈣化斑塊(low-density NCP, LD-NCP)、鈣化斑塊(calcif i ed plaque,CP)等斑塊性質(zhì)(plaque volume),研究發(fā)現(xiàn)LD-NCP可作為心肌缺血的獨(dú)立預(yù)測因子,F(xiàn)FRCT聯(lián)合LD-NCP≥30 mm3可提升FFRCT的診斷準(zhǔn)確性[22]。由CTA還可獲得矯正的冠狀動脈模糊度(corrected coronary opacif i cation,CCO)、腔內(nèi)衰減梯度(transluminal attenuation gradient,TAG)、重塑指數(shù)(remodeling index,RI)、病變長度、血管體積、斑塊總體積等參數(shù)指標(biāo),均具有對嚴(yán)重冠狀動脈病變的良好預(yù)測價(jià)值。功能學(xué)和解剖學(xué)結(jié)合是未來冠狀動脈病變診斷學(xué)的趨勢之一。正在進(jìn)行的CREDENCE研究[23]計(jì)劃納入全球19家中心的618例患者,將進(jìn)一步探討結(jié)合功能學(xué)及APCs的綜合CTA信息對于診斷冠狀動脈病變的準(zhǔn)確程度。
4.2 FFRCT對于臨界病變的診斷價(jià)值
NXT研究[7]重點(diǎn)分析了中度狹窄病變的FFRCT,結(jié)果表明,對于40%~70%的中度狹窄,F(xiàn)FRCT診斷的準(zhǔn)確性比CTA提高2倍(37%~82%),而并未降低敏感度。DeFACTO研究的亞組[24]分析顯示,F(xiàn)FRCT對于臨界病變(30%~70%)的陰性預(yù)測值高達(dá)90%,而CTA的陰性預(yù)測值僅為78%,可用于準(zhǔn)確排除需冠狀動脈介入干預(yù)的冠狀動脈狹窄病變。對DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT研究的薈萃分析亦得到一致結(jié)論[12]。
4.3 FFRCT聯(lián)合CTA獨(dú)特的診斷優(yōu)勢
FFRCT的計(jì)算過程必然會獲取冠狀動脈CTA的圖像,在實(shí)際臨床工作中同時(shí)參考冠狀動脈CTA和FFRCT,意味著同時(shí)掌握冠狀動脈解剖及生理學(xué)信息,對于指導(dǎo)診治具有無與倫比的優(yōu)勢。目前,已有多篇關(guān)于FFRCT聯(lián)合CTA特殊應(yīng)用的報(bào)告,如指導(dǎo)異常冠狀動脈開口及起源、評估橋血管功能及支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等[25]。Kim等[26]創(chuàng)造性地將FFRCT用于44例患者中行模擬支架置入(virtual stenting)術(shù),即PCI術(shù)前利用FFRCT進(jìn)行模擬支架置入,計(jì)算支架置入后的FFRCT值預(yù)測支架即刻治療效果,結(jié)果與有創(chuàng)FFR檢查對比,證實(shí)該方法可幫助篩選PCI干預(yù)效果最佳的病變,優(yōu)化支架置入。但這一新的技術(shù)還需要更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。ABSORB cohort B研究[27]進(jìn)行了多排螺旋CT的亞研究,這是FFRCT首次用于生物可吸收支架(BRS)的嘗試。但結(jié)果顯示FFRCT值未能準(zhǔn)確體現(xiàn)出BRS置入后晚期管腔再狹窄。
FFRCT的適用病變范圍比較局限。Taylor等[2]研究充分驗(yàn)證了FFRCT在可疑穩(wěn)定型心絞痛中的應(yīng)用,而探討在急性冠狀動脈綜合征(ACS)中應(yīng)用的研究則較少。Gaur等[28]首次探討了FFRCT在合并多支血管病變的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者非罪犯血管中的應(yīng)用。對60例STEMI患者共124支非罪犯血管急性心肌梗死后1個(gè)月進(jìn)行CTA檢查及FFRCT計(jì)算,同時(shí)行有創(chuàng)FFR檢查。結(jié)果顯示,與金標(biāo)準(zhǔn)FFR相比,F(xiàn)FRCT的準(zhǔn)確性、敏感度及特異度分別為72%、83%及66%,而CTA相應(yīng)指標(biāo)為64%(P=0.033)、93%(P=0.15)、49%(P<0.001),有創(chuàng)冠狀動脈造影為72%(P=1.00)、76%(P=0.46)、70%(P=0.54),F(xiàn)FRCT未顯示出較冠狀動脈造影、CTA在STEMI患者術(shù)后1個(gè)月評估非罪犯血管的優(yōu)勢。在血管容積與左心室質(zhì)量比值高的血管中,F(xiàn)FRCT的診斷準(zhǔn)確性更高,而STEMI患者往往血管容積與左心室質(zhì)量比下降,影響FFRCT的準(zhǔn)確性[28]。雖然FFR的測定人為誘發(fā)了冠狀動脈最大充血狀態(tài),但其對于微循環(huán)障礙的評估不足。根據(jù)Taylor[2]提出的FFRCT計(jì)算原理,患者無需攝入腺苷等擴(kuò)血管藥物,冠狀動脈最大充血狀態(tài)由計(jì)算機(jī)模擬產(chǎn)生,在此基礎(chǔ)上計(jì)算病變前后病變遠(yuǎn)端與近端的壓力比值即無創(chuàng)FFR。然而,病變血管與正常血管對冠狀動脈擴(kuò)張藥物反應(yīng)性并不一致,該原理未能真實(shí)還原冠狀動脈局部血管擴(kuò)張后微循環(huán)阻力的變化,由此可能產(chǎn)生一定誤差。一項(xiàng)對高血壓病、糖尿病等微循環(huán)高風(fēng)險(xiǎn)患者的分析表明,F(xiàn)FRCT準(zhǔn)確性并不存在組間差異,該研究顯示FFRCT對冠狀動脈生理缺血的評估作用獨(dú)立于冠狀動脈微循環(huán)損傷[29]。FFRCT與冠狀動脈微循環(huán)損傷之間的聯(lián)系有賴于未來對冠狀動脈微循環(huán)進(jìn)一步的認(rèn)識。所有較大規(guī)模FFRCT研究均未囊括冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)/PCI術(shù)后、陳舊性心肌梗死、具有嚴(yán)重合并癥等的患者,將FFRCT從嚴(yán)苛的臨床研究全面推向真實(shí)臨床仍有大量未完成的工作。
表2 常見無創(chuàng)檢查工具診斷冠心病的敏感度及特異度(%)[18]
FFRCT對CTA圖像質(zhì)量要求很高。NXT研究[7]中,13%患者因CTA圖像質(zhì)量較差而無法計(jì)算FFRCT值。如上所述,冠狀動脈最小管腔直徑會影響計(jì)算模擬血流動力學(xué)的準(zhǔn)確性,局部邊界阻力、血液黏度、血流壓力梯度和病變長度也會影響FFRCT對病變性質(zhì)的判斷。采集的CTA圖像質(zhì)量對FFRCT的準(zhǔn)確性、敏感度有很大影響,運(yùn)動、信噪比、對位不準(zhǔn)、鈣化、心肌瘢痕等產(chǎn)生的圖像偽影會影響圖像質(zhì)量,進(jìn)而影響對冠狀動脈病變的分析。然而,F(xiàn)FRCT的診斷還包括患者個(gè)體化生理模型的構(gòu)建,其準(zhǔn)確性還是高于同一病變條件下的CTA檢查[30]。嚴(yán)重鈣化病變的存在會明顯影響CTA結(jié)果的判讀,F(xiàn)FRCT在嚴(yán)重鈣化時(shí)準(zhǔn)確性降低,但較原始鈣化病變的CTA準(zhǔn)確性仍明顯提高。一項(xiàng)NXT亞組分析將鈣化病變按照鈣化積分(agatston score,AS)分值高低將鈣化病變分為由低到高Q1~Q4四個(gè)等級,對比不同鈣化等級FFRCT與CTA的表現(xiàn)。結(jié)果顯示病變水平鈣化程度高時(shí)FFRCT表現(xiàn)比CTA好,而在患者水平比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。
FFRCT計(jì)算耗時(shí)較長。實(shí)際應(yīng)用中,由于Taylor等[2]提出的FFRCT原理復(fù)雜,HeartFlow公司采用超級計(jì)算機(jī)進(jìn)行大數(shù)據(jù)冠狀動脈血流動力學(xué)計(jì)算得出FFRCT,發(fā)回FFRCT報(bào)告的時(shí)間為24 h(包括圖像處理和撰寫臨床報(bào)告),由電子報(bào)告的形式傳回計(jì)算結(jié)果。近期有學(xué)者獨(dú)立研發(fā)出了簡化算法模型,并進(jìn)行了回顧性單中心研究,驗(yàn)證了簡化模型并未降低FFRCT排除缺血病變的準(zhǔn)確性,并將平均計(jì)算時(shí)間縮短至10~52 min[31-33],這無疑大大提高了FFRCT的臨床可行性。
目前,只有歐洲、日本等地批準(zhǔn)了Heartflow FFRCT的上市應(yīng)用申請,包括中國在內(nèi)的其他國家對于FFRCT的應(yīng)用尚處于科學(xué)研究階段。國內(nèi)有多個(gè)機(jī)構(gòu)和學(xué)者進(jìn)行了類似的嘗試和探索。程云章等[34]利用有限體積法對冠狀動脈進(jìn)行了血流動力學(xué)數(shù)值模擬,探討了不同狹窄程度的冠狀動脈簡化模型在舒張期血液的壓力分布,并以此計(jì)算出FFR值,闡明冠狀動脈不同狹窄程度與FFR值之間的關(guān)系。但其冠狀動脈模型是簡化的,不是個(gè)性化的,計(jì)算的邊界條件也不是生理真實(shí)的,計(jì)算結(jié)果只有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此,該方法不具備臨床診斷的方法學(xué)意義。Tu等[35]建立了基于三維定量冠狀動脈造影圖像(quantitative coronary angiography,QCA)構(gòu)建冠狀動脈模型,由心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)幀數(shù)計(jì)數(shù)來確定充血狀態(tài)冠狀動脈平均流量的FFR數(shù)值計(jì)算方法。該方法中,冠狀動脈流量是通過對比劑在一定體積血管內(nèi)的傳播時(shí)間(幀數(shù)計(jì)數(shù))得到,是生理真實(shí)和準(zhǔn)確的,所以,該FFRQCA計(jì)算精確度很高,具有臨床診斷意義。但是,QCA和TIMI都是有創(chuàng)的,本質(zhì)上并非無創(chuàng)。Dai等[36]認(rèn)為Heartflow FFRCT判斷功能缺血的臨界值選取為0.80缺少依據(jù),提出了全新的FFRCT計(jì)算方法,對40例單血管病變的患者進(jìn)行了驗(yàn)證,得出FFRCT最佳截?cái)嘀禐?.76,該截?cái)嘀狄杂袆?chuàng)FFR為金標(biāo)準(zhǔn)AUC高達(dá)0.945,F(xiàn)FRCT與FFR高度相關(guān)(r=0.94,P<0.001),可作為有創(chuàng)FFR的可靠替代指標(biāo)?;贔FRCT無創(chuàng)冠狀動脈功能缺血檢測的嶄新和具有廣闊前景的概念,國內(nèi)目前有多家研究機(jī)構(gòu)及商業(yè)公司積極致力于簡化FFRCT模型的構(gòu)建及臨床檢測工具的開發(fā),相信不久的未來能看見成熟的產(chǎn)品走向市場。
2017年2月,英國NICE指南正式推薦FFRCT用于穩(wěn)定型胸痛患者的病因評估,認(rèn)為FFRCT可減少不必要的有創(chuàng)檢查和治療,平均為每例患者節(jié)約約214英鎊的醫(yī)療開銷[37]。目前,HeartFlow公司或其他簡化模型的FFRCT研究文獻(xiàn)多為科學(xué)研究,臨床運(yùn)用較少,相關(guān)預(yù)后及成本-效益分析尚未獲得公認(rèn)。國內(nèi)尚無FFRCT真實(shí)臨床應(yīng)用案例。相關(guān)領(lǐng)域?qū)τ贔FRCT的科研熱情較高,正在進(jìn)行的ADVANCE等大型、前瞻性、多中心研究將進(jìn)一步探討FFRCT在真實(shí)世界穩(wěn)定型冠心病患者中的運(yùn)用價(jià)值[38]。隨著越來越多的真實(shí)世界、前瞻性、隨訪研究的實(shí)施、發(fā)布,我們有理由相信FFRCT這一有創(chuàng)造影檢查 “看門人”將最終走向臨床。
[1]Medical technologies guidance. HeartFlow FFRCT for estimating fractional fl ow reserve from coronary CT angiography.[2017-02] .https://www.nice.org.uk/guidance/mtg32.
[2]Taylor CA,F(xiàn)onte TA,Min JK. Computational fl uid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification of fractional fl ow reserve:scientif i c basis. J Am Coll Cardiol,2013,61(22):2233-2241.
[3]Min JK,Taylor CA,Achenbach S,et al.Noninvasive fractional fl ow reserve derived from coronary CT angiography:clinical data and scientific principles. JACC Cardiovasc Imaging,2015,8(10):1209-1222.
[4]Nakanishi R,Matsumoto S,Alani A,et al. Diagnostic performance of transluminal attenuation gradient and fractional fl ow reserve by coronary computed tomographic angiography(FFR(CT)) compared to invasive FFR: a sub-group analysis from the DISCOVER-FLOW and DeFACTO studies. Int J Cardiovasc Imaging,2015,31(6):1251-1259.
[5]Leipsic J,Yang TH,Thompson A,et al. CT angiography (CTA)and diagnostic performance of noninvasive fractional fl ow reserve:results from the Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic CTA (DeFACTO) study. AJR Am J Roentgenol,2014,202(5):989-994.
[6]Min JK,Leipsic J,Pencina MJ,et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography. JAMA,2012,308(12):1237-1245.
[7]N?rgaard BL,Leipsic J,Gaur S, et al.Diagnostic performance of noninvasive fractional fl ow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial(Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography:Next Steps). J Am Coll Cardiol,2014,63(12):1145-1155.
[8]Pontone G,Patel MR, Hlatky MA,et al. Rationale and design of the prospective longitudinAl trial of FFRCT: outcome and resource IMpacts study. Am Heart J,2015,170(3):438-446.
[9]Gaur S,Bezerra HG,Lassen JF,et al. Fractional fl ow reserve derived from coronary CT angiography:variation of repeated analyses. J Cardiovasc Comput Tomogr,2014,8(4):307-314.
[10]Douglas PS,De Bruyne B,Pontone G,et al. 1-year outcomes of FFRCT-guided care in patients with suspected coronary disease:The PLATFORM study. J Am Coll Cardiol,2016,68(5):435-445.
[11]Curzen NP,Nolan J,Zaman AG,et al. Does the routine availability of CT-derived FFR influence management of patients with stable chest pain compared to CT angiography alone?:the FFRCT RIPCORD study. JACC Cardiovasc Imaging, 2016,9(10):1188-1194.
[12]Xu R,Li C,Qian J,Ge J. Computed tomography-derived fractional flow reserve in the detection of lesion-specific ischemia: an integrated analysis of 3 pivotal trials. Medicine(Baltimore),2015,94(46):e1963.
[13]Li S,Tang X,Peng L,et al. The diagnostic performance of CT-derived fractional fl ow reserve for evaluation of myocardial ischaemia confirmed by invasive fractional flow reserve: a meta-analysis. Clin Radiol,2015,70(5):476-486.
[14]Dewey M,Rief M,Martus P,et al. Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography:randomised controlled trial. BMJ,2016,355:i5441.
[15]Jensen JM,B?tker HE,Mathiassen ON,et al.Computed tomography derived fractional flow reserve testing in stable patients with typical angina pectoris:influence on downstream rate of invasive coronary angiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2017.[Epub ahead of print]
[16]Pontone G,Muscogiuri G,Andreini D,et al. The new frontier of cardiac computed tomography angiography: fractional flow Rreserve and stress myocardial perfusion.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2016,18(12):74.
[17]Pontone G,Andreini D,Guaricci AI,et al.Rationale and design of the PERFECTION (comparison between stress cardiac computed tomography perfusion versus fractional fl ow reserve measured by computed tomography angiography in the evaluation of suspected coronary artery disease) prospective study. J Cardiovasc Comput Tomogr,2016,10(4):330-334.
[18]Danad I,Szymonifka J,JWR T,et al. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional fl ow reserve as a reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J,2017,38(13):991-998.
[19]Klocke FJ,Baird MG,Lorell BH,et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(ACC/AHA/ASNC committee to revise the 1995 guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging).J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1318-1333.
[20]Bilbey N,Blanke P,Naoum C,et al. Potential impact of clinical use of noninvasive FFRCT on radiation dose exposure and downstream clinical event rate.Clin Imaging,2016,40(5):1055-1060.
[21]Nakazato R,Park HB,Gransar H,et al.Additive diagnostic value of atherosclerotic plaque characteristics to non-invasive FFR for identification of lesions causing ischaemia: results from a prospective international multicentre trial. EuroIntervention,2016,12(4):473-481.
[22]Gaur S,?vrehus KA,Dey D,et al. Coronary plaque quantification and fractional flow reserve by coronary computed tomography angiography identify ischaemia-causing lesions. Eur Heart J,2016,37(15):1220-1227.
[23]Rizvi A,Hartaigh Bó,Knaapen P,et al. Rationale and design of the CREDENCE trial: computed tomographic evaluation of atherosclerotic determinants of myocardial ischemia. BMC Cardiovasc Disord,2016,16(1):190.
[24]Nakazato R,Park HB, Berman DS,et al. Noninvasive fractional fl ow reserve derived from computed tomography angiography for coronary lesions of intermediate stenosis severity:results from the DeFACTO study. Circ Cardiovasc Imaging,2013,6(6):881-889.
[25]Andreini D,Mushtaq S, Pontone G,et al. Severe in-stent restenosis missed by coronary CT angiography and accurately detected with FFRCT. Int J Cardiovasc Imaging,2017,33(1):119-120.
[26]Kim KH,Doh JH,Koo BK,et al. A novel noninvasive technology for treatment planning using virtual coronary stenting and computed tomography-derived computed fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Interv,2014,7(1):72-78.
[27]Onuma Y,Collet C,van Geuns RJ,et al.Long-term serial noninvasive multislice computed tomography angiography with functional evaluation after coronary implantation of a bioresorbable everolimuseluting scaffold: the ABSORB cohort B MSCT substudy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2017,18(8):870-879.
[28]Gaur S,Taylor CA,Jensen JM,et al. FFR derived from coronary CT angiography in nonculprit lesions of patients with recent STEMI. JACC Cardiovasc Imaging,2017,10(4):424-433.
[29]Eftekhari A,Min J,Achenbach S,et al. Fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography:diagnostic performance in hypertensive and diabetic patients. Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2016 .[Epub ahead of print]
[30]N?rgaard BL,Gaur S,Leipsic J,et al.Influence of coronary calcif i cation on the diagnostic performance of CT angiography derived FFR in coronary artery disease: a substudy of the NXT trial. JACC Cardiovasc Imaging,2015,8(9):1045-1055.
[31]Baumann S,Wang R,Schoepf UJ,et al. Coronary CT angiographyderived fractional fl ow reserve correlated with invasive fractional fl ow reserve measurements--initial experience with a novel physiciandriven algorithm. Eur Radiol,2015,25(4):1201-1207.
[32]Coenen A,Lubbers MM,Kurata A,et al. Fractional flow reserve computed from noninvasive CT angiography data:diagnostic performance of an on-site clinician-operated computational fluid dynamics algorithm.Radiology,2015,274(3):674-683.
[33]Renker M,,Schoepf UJ,Wang R,et al.Comparison of diagnostic value of a novel noninvasive coronary computed tomography angiography method versus standard coronary angiography for assessing fractional fl ow reserve. Am J Cardiol,2014,114(9):1303-1308.
[34]程云章,胡嵬鋒,羅文香. FFR值與冠動脈狹窄度的數(shù)值模擬.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2014, 31(4):5066-5070.
[35]Tu S,Barbato E,K?szegi Z,et al. Fractional fl ow reserve calculation from 3-dimensional quantitative coronary angiography and TIMI frame count: a fast computer model to quantify the functional significance of moderately obstructed coronary arteries. JACC Cardiovasc Interv,2014,7(7):768-777.
[36]Dai N,Lv HJ,Xiang YF,et al. Three-dimensional modeling and numerical analysis of fractional fl ow reserve in human coronary arteries. Postepy Kardiol Interwencyjnej,2016,12(1):25-31.
[37]Moss AJ,Williams MC,Newby DE,et al. The updated NICE guidelines: cardiac CT as the fi rst-line test for coronary artery disease.Curr Cardiovasc Imaging Rep,2017,10(5):15.
[38]Chinnaiyan KM, Akasaka T, Amano T, et al. Rationale, design and goals of the heartf l ow assessing diagnostic value of non-invasive FFRCT in coronary care (ADVANCE)registry. J Cardiovasc Comput Tomogr,2017,11(1):62-67.
R543.3
2017-05-19)
10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 011
100044 北京,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科
劉健,Email:drjianliu@163.com