付 亮 ， 江凌曉， 龍 軍， 姜長宏， 林麗娟， 方艷平， 曾念宜 ， 余 楠

2015年廣州珠江醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

付 亮 ， 江凌曉， 龍 軍， 姜長宏， 林麗娟， 方艷平， 曾念宜 ， 余 楠

目的了解南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院2015年臨床分離菌對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性。方法采用紙片擴散法或自動化儀器法進行細菌藥物敏感性試驗。結果收集2015年1－12月臨床分離菌共4 229株，革蘭陽性菌1 541株（36.4%），革蘭陰性菌2 688株（63.6%）。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株檢出率分別為47.2%和76.4%。甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）對β內(nèi)酰胺類抗生素和其他測試藥的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。94.0%MRSA菌株對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感；83.1%MRCNS菌株對利福平敏感。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中糞腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）株分別為52.6%和39.7%，產(chǎn)ESBL株對測試藥物的耐藥率均比非產(chǎn)ESBL株高。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，絕大多數(shù)菌株耐藥率低于4.0%。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為69.2%和71.2%。結論該醫(yī)院細菌耐藥性仍呈增長趨勢，多重耐藥和廣泛耐藥菌株檢出率的增加對臨床抗感染治療構成嚴重威脅，需及時采取有效的感控措施。

細菌耐藥性監(jiān)測； 藥物敏感性試驗； 多重耐藥菌； 廣泛耐藥菌； 耐甲氧西林葡萄球菌； 碳青霉烯酶

Abstract: ObjectiveTo investigate the susceptibility profile of clinical isolates in Zhujiang Hospital in 2015.MethodsSusceptibility test was carried out using Kirby-Bauer method or automated systems.ResultsA total of 4 229 clinical isolates were isolated from January to December 2015, including 2 688 (63.6%) gram negative and 1 541 (36.4%) gram positive bacteria. Methicillin-resistantS. aureus(MRSA) and coagulase-negativeStaphylococcus(MRCNS) accounted for 47.2% and 76.4%,respectively. The methicillin-resistant strains have much higher resistance rates to beta-lactams and other antimicrobial agents than methicillin-susceptible strains. Majority (94.0%) of MRSA strains were susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, and 83.1% MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal isolates were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid.E. faecalisstrains showed much lower resistance rate to most of the drugs tested (except chloramphenicol) thanE. faecium.No enterococcal isolates were found resistant to vancomycin or teicoplanin. ESBLs were produced in 52.6% ofE. coliand 39.7%ofKlebsiella(K. pneumoniaeandK. oxytoca) strains. ESBLs-producingEnterobacteriaceaestrains had higher resistance rates to common antimicrobial agents than non-ESBLs-producing strain.Enterobacteriaceaeisolates were highly susceptible to carbapenems,(＜4% resistant).Acinetobacterspp. strains showed high resistance to imipenem (69.2% resistant) and meropenem(71.2% resistant).ConclusionsThe antibiotic resistance is still increasing in this hospital. The emerging multi-drug or pan-drug resistant strains pose a serious threat to clinical practice and implies the importance of strengthening infection control.

Key words:bacterial resistance surveillance; antimicrobialsusceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; extensively-drug resistant bacillus; methicillin-resistantStaphylococcus; carbapenemase

多重耐藥（multidrug resistant， MDR）、廣泛耐藥（extensive-drug resistance， XDR）和全耐藥（pan-drug resistance， PDR）菌株的出現(xiàn)并日益增多，已給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩和阻斷多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，已引起醫(yī)學界、政府與社會的廣泛關注[1]。 為了解南方城市綜合性醫(yī)院臨床細菌分離株的耐藥總體情況，現(xiàn)將2015年南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院臨床微生物實驗室細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1細菌 收集我院2015年1－12月臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，共計4 229株。

1.1.2培養(yǎng)基 藥敏試驗用Mueller-Hinton（MH）瓊脂，肺炎鏈球菌和各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補充劑（英國OXOID公司）。

1.1.3抗菌藥物紙片和E試驗條 測試抗菌藥物為英國OXOID公司產(chǎn)品、E試驗條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1藥敏試驗 參照2015年CLSI推薦的藥敏試驗方法[2]，采用紙片擴散法或自動化儀器法。質控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。在實驗條件穩(wěn)定下實行每周1次常規(guī)質量控制程序。

1.2.2判斷標準 參照2015年CLSI文件標準[2]。其中磷霉素的判斷標準僅針對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。替加環(huán)素的判斷標準按美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準。腸桿菌科細菌對頭孢哌酮-舒巴坦的藥敏折點按Jones等[3]報道的以頭孢哌酮單藥的藥敏標準判讀。

1.2.3β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4XDR菌株和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE） XDR為對除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者[4]，CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌分布

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1葡萄球菌屬 MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種的47.2%和76.4%。兩者對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率，MRSA與MSSA相差不大（6.0%對6.1%），而MRCNS明顯高于MSCNS（51.0%對20.0%）。MRCNS對利福平的耐藥率也顯著高于MSCNS（15.8%對2.3%）。94.0 % MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感，83.1% MRCNS對利福平敏感。葡萄球菌中均未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

2.2.2腸球菌屬 448株腸球菌屬中糞腸球菌261株（58.3%），屎腸球菌163株（36.4%）；其他腸球菌24株（5.4%）。糞腸球菌對絕大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對克林霉素、奎奴普丁-達福普汀的耐藥率高于屎腸球菌（分別為98.0%對 84.4%、82.1%對5.8%）。糞腸

共收集臨床分離菌4 229株，其中革蘭陽性菌1 541株（36.4%），革蘭陰性菌2 688株（63.6%）。住院和門急診患者分離株分別占94.9%和5.1%。標本分布：尿液標本34.7%、痰液22.8%、血液16.4%、分泌物9.1%、腹水3.1%、膿液2.8%、腦脊液2.6%、膽汁1.6%和其他標本6.9%。腸桿菌科細菌占所有分離菌株38.1%（1 611/4 229），依次為大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的23.4%（991/4 229），依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌）、腸球菌和金葡菌。主要菌種分布見表1。球菌對呋喃妥因、氨芐西林和青霉素G的耐藥率較低，分別為3.1%、3.9%、5.0%。屎腸球菌對測試藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為41.6%和58.2%，對高濃度鏈霉素的耐藥率分別為26.7%和61.0%。糞腸球菌和屎腸球菌均未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥菌株。見表3。

表1 2015年臨床分離菌種的分布Table 1 Distribution of bacterial isolates by species in Zhujiang Hospital in 2015

2.2.3鏈球菌屬 228株鏈球菌中，肺炎鏈球菌40株（17.5%），無乳鏈球菌52株（22.8%）。分離自血液或無菌體液等標本的草綠色鏈球菌106株（46.5%）。鏈球菌中均未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。

分離自住院患者標本的40株肺炎鏈球菌中， 6株為腦膜炎株（兒童5株，成人1株），其余34株為非腦膜炎株（兒童16株，成人18株）。其中青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP）29株，青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSP）11株，耐藥情況見表5。非腦膜炎菌株除四環(huán)素、氯霉素外，PNSP株對測試藥物的耐藥率均大于PSSP株。所有非腦膜炎株對四環(huán)素、紅霉素耐藥率極高，對喹諾酮類耐藥率極低，對頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率相差不大，未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility ofStaphylococcusstrains to antimicrobial agents in 2015（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為 52.6%（442/841）、39.7%（149/375）。產(chǎn)ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或高于50%。腸桿菌科細菌對3種碳青霉烯類的耐藥率仍然較低，不同菌種的耐藥率大多在4%以下。見表6。沙門菌屬14株，對絕大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率未超過20%，但對氨芐西林的耐藥率為61.5%。未分離到志賀菌屬細菌。1 611株腸桿菌科細菌對10種抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表7，其中細菌對3種碳青霉烯類藥物和阿米卡星的耐藥率最低，為0.9%～3.3%，其次為2種酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）。

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 438株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為20.8%和21.6%；對阿米卡星的耐藥率為5.0%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%。435株不動桿菌屬中94.9%為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為69.2%和71.2%；對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率分別為52.4%、55.1%和51.2%，對其他測試抗菌藥物的耐藥率多在60%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率在80%以上。見表8。991株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表7。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility ofEnterococcusspp. to antimicrobial agents in 2015（%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility ofStreptococcusspp. to antimicrobial agents in 2015（%）

表4 （續(xù)）Table 4（continued）（%）

表5 肺炎鏈球菌非腦膜炎株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitisS. pneumoniaestrains to antimicrobial agents in 2015（%）

2.3.3CRE 腸桿菌科細菌中均出現(xiàn)少數(shù)碳青霉烯類耐藥株，共分離到31株CRE。其中以肺炎克雷伯菌為最多，占48.4%（15/31），其次為大腸埃希菌，占19.4%（6/31）。標本來源以尿液、血液標本為主，分別占32.3%（10/31）、32.3%（10/31）。除氨曲南外，CRE對絕大多數(shù)測試β內(nèi)酰胺類的耐藥率高于80%；對替加環(huán)素、阿米卡星、米諾環(huán)素、妥布霉素的耐藥率分別為3.6%、20.7%、43.8%、50.0%，見表9。

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility ofEnterobacteriaceaeto antimicrobial agents in 2015（%）

2.3.4XDR鮑曼不動桿菌 413株鮑曼不動桿菌中，共檢出XDR菌株57株（13.8%），主要集中在ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科，分別占21.1%（12/57）、19.3%（11/57）、17.5%（10/57）、14.0%（8/57）。痰、血、尿標本中的比例分別占66.7%、8.8%、7.0%。

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

表7 腸桿菌科細菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility ofEnterobacteriaceaeand nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（%）

3 討論

2015年本院細菌耐藥性監(jiān)測結果有以下特點：①臨床分離菌革蘭陰性菌為主占63.6%。94.9%菌株分離自住院患者，高于2014年CHINET監(jiān)測結果[5]。標本分布以中段尿比例最高，其次為痰、血液，與2014年CHINET和2014年廣東省細菌耐藥性監(jiān)測結果[6]中痰標本比例最高不同。②金葡菌中MRSA檢出率為47.2%，略高于2014年CHINET的平均值，高于2014年廣東省的平均值。MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率6.0%。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為76.4%，低于2014年CHINET和廣東省監(jiān)測結果。MRCNS對利福平的耐藥率為15.8%。③糞腸球菌和屎腸球菌均未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。④大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率為52.6%，略低于2014年CHINET監(jiān)測結果。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素中的頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率分別為69.6%和49.5%，與2014年CHINET和廣東省監(jiān)測結果相似。肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率為39.7%，略高于2014年

CHINET監(jiān)測結果。

表8 3種不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（%）

表9 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of carbapenem-resistantEnterobacteriaceaeto antimicrobial agents in 2015（%）

本組資料結果顯示，絕大多數(shù)腸桿菌科細菌中均存在CRE菌株，以肺炎克雷伯菌為最多（占48.4%），與2014年CHINET監(jiān)測結果一致。標本以尿液、血液為主，與2014年CHINET監(jiān)測結果不同。由于CRE菌株往往呈XDR或PDR的特征，導致感染患者可能陷入無藥可用的困境[7]。CRE菌株對多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，但對替加環(huán)素的耐藥率為3.6%，對阿米卡星、米諾環(huán)素、妥布霉素的耐藥率分別為20.7%、43.8%、50.0%，對大多數(shù)測試β內(nèi)酰胺類的耐藥率近80%或以上。目前治療CRE所致感染最有效的抗菌藥物仍認為是多黏菌素類，但有報道臨床上已發(fā)現(xiàn)對多黏菌素類耐藥菌株，應引起臨床重視。

XDR鮑曼不動桿菌分離率為13.8%，雖然均低于2014年的CHINET（19.7%）和2014年廣東?。?2.1%）監(jiān)測結果，但是廣東省數(shù)據(jù)顯示XDR鮑曼不動桿菌比例均高于全國平均水平。加強感控，避免流行株在病區(qū)及患者之間的傳播仍是控制XDR菌株發(fā)生的重要舉措。

現(xiàn)有的臨床實踐均證實替加環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物對XDR鮑曼不動桿菌感染具有良好的臨床療效[8-10]。舒巴坦為青霉烷砜酸結構的β內(nèi)酰胺酶抑制劑，對不動桿菌屬細菌具有抗菌作用，大劑量的舒巴坦（6.0～8.0 g/d）復合制劑甚至可用于治療XDR鮑曼不動桿菌感染[11]，其聯(lián)合替加環(huán)素治療XDR菌感染已寫進了專家共識[1]。

細菌耐藥性仍呈增長趨勢，MDR和XDR株檢出率的增加對臨床抗感染治療構成嚴重威脅，需及時采取有效的感控措施。

表9 （續(xù)）Table 9（continued）（%）

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Report of bacterial resistance surveillance in Zhujiang Hospital in 2015

FU Liang, JIANG Lingxiao, LONG Jun, JIANG Changhong, LIN Lijuan, FANG Yanping, ZENG Nianyi, YU Nan. （Department of Laboratory Medicine, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0568-08

10.16718/j.1009-7708.2017.05.016

2016-12-19

2017-06-08

“十二五”國家科技重大專項項目（2014ZX10004005）。

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院檢驗醫(yī)學部，廣東省突發(fā)傳染病病原微生物重點實驗室，廣州 510282。

付亮（1986—），男，本科，主管技師，主要從事細菌耐藥性及耐藥機制研究。

余楠，E-mail：yunanzhujiang@163.com.。