張裕珍， 張 琳， 金 炎， 王月玲， 邵春紅

2016年山東省立醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

張裕珍1， 張 琳2， 金 炎3， 王月玲3， 邵春紅3

目的了解山東省立醫(yī)院2016年臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性。方法采用紙片擴散法或VITEK 2-Compact儀器法測定分離株的藥物敏感性，參照CLSI 2016版折點判讀結果，使用WHONET5.6軟件統(tǒng)計分析。結果2016年共收集非重復臨床分離菌4 810株，其中革蘭陰性菌3 376株（70.2%），革蘭陽性菌1 434株（29.8%）。病原菌來源呼吸道標本所占比率最高（38.1%），其次為皮膚軟組織標本（21.2%）和尿液（17.5%）。分離菌中排在前5位的依次為大腸埃希菌（24.3%）、金黃色葡萄球菌（10.2%）、銅綠假單胞菌（9.9%）、克雷伯菌屬（9.8%）和腸球菌屬（9.6%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL的陽性率分別為55.0%和37.9%。碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.6%和4.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為24.3%和21.9%。鮑曼不動桿菌除對米諾環(huán)素耐藥率為33.2%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均在40%以上。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌β內(nèi)酰胺酶陽性率分別為70.1%和97.5%。MRSA的檢出率為31.4%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。屎腸球菌對多數(shù)藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，發(fā)現(xiàn)1株萬古霉素和替考拉寧耐藥的屎腸球菌。共分離肺炎鏈球菌191株，143株（74.9%）來自兒科病房，其中非腦脊液分離株未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株，其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。結論細菌耐藥率呈增高趨勢，應重視細菌耐藥性監(jiān)測并加強抗菌藥物的合理使用。

細菌耐藥性監(jiān)測； 抗菌藥物； 藥敏試驗

Abstract: ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2016.MethodThe antimicrobial susceptibility of isolates was tested by using VITEK 2-Compact system or disk diffusion method. All the data were analyzed by WHONET 5.6 software according to CLSI 2016 breakpoints.ResultsA total of 4 810 non-duplicate clinical strains were collected during 2016, of which gram-negative bacilli and gram-positive cocci accounted for 70.2% and 29.8%,respectively. The most common specimen source was respiratory tract (38.1%), followed by skin and soft tissue (21.1%) and urine(17.5%).Escherichia coliwas the most frequently isolated bacteria, followed byStaphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,KlebsiellaandEnterococcus, accounting for 24.3%, 10.2%, 9.9%, 9.8% and 9.6%, respectively. The prevalence of ESBLs-positiveE. coliandK. pneumoniaewas 55.0% and 37.9%, respectively.Carbapenem-resistantE. coliandK. pneumoniaeaccounted for 1.6% and 4.2%, respectively. The percentage ofP. aeruginosaresistant to imipenem and meropenem was 24.3% and 21.9%,respectively. More than 40% of theA. baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline (33.2%).The prevalence of beta-lactamase positive strains was 70.1%inH. in fl uenzaeand 97.5% inM. catarrhalis. The prevalence of methicillin-resistantS. aureus(MRSA) was 31.4%. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin,teicoplanin or linezolid.E. faeciumstrains showed higher resistance rate to most antibiotics tested thanE. faecalis. One strain ofE.faeciumwas resistant to both vancomycin and teicoplanin. A total of 191 strains ofS. pneumoniaewere isolated, of which 143 (74.9%)isolates were from pediatric wards. None of the non-meningitis strains was resistant to penicillin. Other hemolyticStreptococcusstrains were sensitive to penicillin, cephalosporins and vancomycin.ConclusionsBacterial resistance is still on rise. We should pay more attention to strengthening antimicrobial resistance surveillance and improving rational use of antimicrobial agents.

Key words:bacterial resistance surveillance; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing

細菌耐藥是當前威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，多重耐藥細菌的快速播散為臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。細菌耐藥性監(jiān)測是遏制耐藥細菌流行播散的前沿工作，可為抗菌藥物的合理使用提供科學參考依據(jù)。為了解山東大學附屬省立醫(yī)院常見臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性現(xiàn)狀，現(xiàn)將2016年細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1菌株來源 收集2016年1月1日－12月31日山東省立醫(yī)院臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標本的菌株。所有菌株按照常規(guī)操作流程進行鑒定，菌株 -80 ℃保存。

1.1.2培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗培養(yǎng)基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血的MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。β內(nèi)酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片為美國BD公司產(chǎn)品。用于鑒定肺炎鏈球菌及其他鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1細菌鑒定 采用手工生化法、VITEK 2- Compact、VITEK -MS、API等方法對分離株進行鑒定。

1.2.2藥敏試驗 采用CLSI 2016年版[1]推薦的紙片擴散法進行藥敏試驗。葡萄球菌屬采用VITEK 2-Compact儀器法藥敏試驗，腸球菌采用紙片法或VITEK 2-Compact儀器法進行藥敏試驗，紙片法結果對萬古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細菌采用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定其MIC，確認是否為萬古霉素耐藥腸球菌。紙片法結果對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌采用青霉素E試驗條測定其MIC。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247。藥敏結果按CLSI 2016版M100-26標準判斷[1]。

1.2.3β內(nèi)酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。

1.2.4統(tǒng)計分析 用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。紙片法結果輸入抑菌圈直徑，儀器法藥敏結果輸入MIC的結果，采用WHONET5.6軟件功能統(tǒng)計分析受試菌的耐藥率和敏感率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌及其分布

共收集非重復臨床分離菌4 810株，其中革蘭陰性菌3 376株（70.2%），革蘭陽性菌1 434株（29.8%）。住院患者分離的病原菌中，大腸埃希菌所占比例最高（24.3%），金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬次之，分別占10.2%、9.9%和9.8%，腸球菌屬居第5位（9. 6%）。凝固酶陰性葡萄球菌、α溶血鏈球菌僅收集血液、腦脊液和其他無菌體液標本。主要菌種分布見表1。

4 810株中呼吸道標本占38.0%（1 830株），傷口及軟組織標本占21.2%（1 019株），尿液占17.5%（842株），腹腔標本占11.0%（531株），血液標本占6.4%（309株），腦脊液標本占0.6%（29株），其他標本占5.2%（250株）。不同標本來源臨床分離菌的分布有所不同，呼吸道標本占前3位的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌；皮膚軟組織標本、尿液、腹腔及血液標本均以大腸埃希菌占首位，金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌在皮膚軟組織及血液標本中占第2位和第3位；而尿液和腹腔標本中腸球菌和肺炎克雷伯菌的分離率僅次于大腸埃希菌。

表1 2016年臨床分離菌分布Table 1 Distribution of microorganisms isolated in 2016

2.2 革蘭陰性菌的藥敏結果

2.2.1 腸桿菌科細菌 4 810株分離菌中腸桿菌科細菌2 013株，占41.9%，其中大腸埃希菌1 168株、克雷伯菌屬473株和其他腸桿菌科細菌372株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBL陽性率分別為55.0%、37.9%和52.0%。ESBL陽性菌株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均比ESBL陰性菌株高。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率，耐藥率均在10%以下；碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.6%和4.2%，摩根摩根菌對亞胺培南的耐藥率較高，為44.8%。 腸桿菌科細菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率均較高。見表2-1和表2-2。

2.2.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 共分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 156株，占24.0%，其中銅綠假單胞菌株475株，鮑曼不動桿菌328株，嗜麥芽窄食單胞菌169株。銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林和阿米卡星的耐藥率較低，對其他測試藥物的耐藥率在15%～28%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為24.8%和21.9%。鮑曼不動桿菌除對米諾環(huán)素耐藥率為33.2%外，對其他測試藥物的耐藥率均在40%以上，對頭孢哌酮 -舒巴坦和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率分別為42.5%和40.7%。 嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素呈高度敏感，敏感率均在95%以上，對左氧氟沙星的耐藥率稍高。見表3。

表2 -1 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2-1 Susceptibility ofEnterobacteriaceaespecies to antimicrobial agents（%）

表2 -1（續(xù)）Table 2-1（continued）（%）

表2 -2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2-2 Susceptibility ofEnterobacteriaceaespecies to antimicrobial agents（%）

表3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility ofAcinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosaandStenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents（%）

2.2.3流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 送檢標本中共分離流感嗜血桿菌170株，主要來源于呼吸道標本，其中兒童（年齡≤14歲）分離株88株，成人分離株82株。該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林較耐藥外（耐藥率分別為71.8%和70.4%），對其他藥物較敏感，β 內(nèi)酰胺酶陽性率為70.1%，藥敏結果顯示兒童分離株對所有測試藥物的耐藥率高于成人分離株，見表4。送檢標本共分離卡他莫拉菌79株，只進行了β 內(nèi)酰胺酶檢測，其陽性率達97.5%。

表4 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility ofHaemophilus in fl uenzaestrains to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陽性球菌藥敏結果

2.3.1葡萄球菌屬 送檢標本中共分離金黃色葡萄球菌491株，凝固酶陰性葡萄球菌74株，其中MRSA和MRSCN的檢出率分別為31.4%和68.9%。MRSA對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，見表5。

2.3.2腸球菌屬 2016年共分離腸球菌屬細菌460株，其中糞腸球菌184株，占40.0%，屎腸球菌242株，占52.6%，藥敏結果顯示屎腸球菌對大多數(shù)測試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌（分別為52.7%和76.0%），糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為27.3%和42.9%，對高濃度鏈霉素的耐藥率分別為38.5%和39.8%，2016年發(fā)現(xiàn)1株萬古霉素和替考拉寧均耐藥的屎腸球菌，見表5。

表5 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility ofStaphylococcusandEnterococcusisolates to antimicrobial agents（%）

2.3.3鏈球菌屬 2016年共分離肺炎鏈球菌191株，其中3株來自于腦脊液標本，188株為非腦膜炎菌株，其中143株（74.9%）來自兒科病房。按照CLSI 2016年標準判斷來自于腦脊液的3株肺炎鏈球菌有2株對青霉素耐藥，其余188株菌未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥，但有3株青霉素中介的菌株。除左氧氟沙星外，藥敏結果顯示兒童分離株對其他測試藥物的耐藥率均高于成人分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均在90%以上，其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素均較敏感， 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表6。

3 討論

2016年我院共分離非重復細菌4 810株，仍以革蘭陰性菌為主，占70.2%，比2013年有所下降[2]。分離自呼吸道標本的菌株占首位，其次為皮膚軟組織和尿液標本。住院患者分離菌中，大腸埃希菌分離的比例最高，其次為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌自2013年的第4位上升至第2位，與皮膚軟組織標本的送檢率增高密切相關[2]。本文還分析了不同標本類型的病原菌構成，除呼吸道和腦脊液標本外，其余標本中均以大腸埃希菌占首位，可為臨床經(jīng)驗治療提供參考。值得注意的是，2016年包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌在內(nèi)的苛養(yǎng)菌的分離率較2013年明顯升高[2]，這與臨床的送檢意識和實驗室培養(yǎng)鑒定能力的提高密切相關。

表6 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility ofStreptococcusisolates to antimicrobial agents（%）

腸桿菌科細菌仍以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，兩種細菌的ESBL陽性率分別為55.0%和37.9%，其中大腸埃希菌的ESBL陽性率明顯高于全國水平[3-4]，對于該類細菌感染，青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素類抗生素的耐藥率較高；腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率，碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.6%和4.2%，低于全國水平[3-4]。2016年我院共分離碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌21株，其中11株來源于呼吸道標本，主要來源于兒科和心外科ICU。該類細菌給臨床抗感染治療帶來極大的困難，為防止該多重耐藥菌的持續(xù)出現(xiàn)和增多，在臨床實踐中，醫(yī)師應嚴格控制抗生素的應用指征，在感染患者未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗前， 可依據(jù)臨床經(jīng)驗使用廣譜抗生素， 在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗后再根據(jù)結果合理調(diào)整抗生素[5]。另外，病房中發(fā)現(xiàn)該類多重耐藥菌后應嚴格執(zhí)行感控措施。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌仍以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低，可作為臨床首選藥物，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為24.8%和21.9%，較2013年明顯升高[2]，但仍低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率[6]。鮑曼不動桿菌的耐藥情況仍較嚴重，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為57.6%和59.3%，較2013年也有所升高。近年來有關泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的報道不斷出現(xiàn)，導致臨床醫(yī)師無抗菌藥物可用，因此，應加強對多重耐藥菌的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行感控措施，切斷相互感染路徑，合理應用抗菌藥物[7]。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的敏感率較2013年降低[2]，對米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑仍保持較高敏感率。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRSCN的檢出率分別為31.4%和68.9%，稍高于北京地區(qū)檢出水平[8]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，2016年發(fā)現(xiàn)1株萬古霉素和替考拉寧均耐藥的屎腸球菌，該菌來自于住院患者的尿液標本。鑒于此，實驗室應不斷提高快速檢測特殊耐藥菌的能力，另一方面應嚴格控制萬古霉素和替考拉寧臨床使用的適應證，加強消毒隔離工作，定期檢測耐藥菌株對常用消毒劑的耐受情況，以防止萬古霉素耐藥腸球菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染和傳播。

苛養(yǎng)菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高，不宜作為該菌感染臨床首選藥物，來自于腦脊液的3株肺炎鏈球菌有2株對青霉素耐藥，因此腦膜炎患者需要慎用青霉素，但是對于肺炎鏈球菌感染的非腦膜炎患者，青霉素及頭孢菌素類仍是臨床首選藥物。其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。流感嗜血桿菌主要來源于呼吸道標本，β 內(nèi)酰胺酶陽性率為70.4%，高于其他地區(qū)[9]，本研究流感嗜血桿菌采用CLSI推薦的紙片擴散法進行藥敏試驗，所有菌株都進行了β內(nèi)酰胺酶檢測，氨芐西林耐藥菌株β內(nèi)酰胺酶的陽性率為99.2%。近幾年本院流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率均高于其他地區(qū)，是否存在耐藥克隆菌株流行播散尚待后續(xù)深入研究。該菌對頭孢噻肟、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素保持較高的敏感性。值得警惕的是卡他莫拉菌β內(nèi)酰胺酶陽性率高達97.5%，因此在未來的工作中有必要對該菌進行藥物敏感性試驗。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Twenty-sixth informational supplement，2016，M100-S26.

[2] 邵春紅，金炎，劉義剛，等. 2013年山東省立醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2015，15（2）：126-133.

[3] 沈繼錄，潘亞萍，徐元宏，等. 2005－2014 年CHINET 大腸埃希菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（3）：129-140.

[4] 徐安，卓超，蘇丹虹，等. 2005－2014 年CHINET 克雷伯菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（2）：267-274.

[5] DI CARLO P， VITALE F，O' SUILLEABHAIN C，et al. Management of intra-abdominal infections due to carbapenemase-producing organisms[J]. Curr Infect Dis Rep，2014，16（10）：428.

[6] 張祎博，孫景勇，倪語星，等. 2005—2014 年CHINET 銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（2）：141-145.

[7] PURO V， PITTALIS S， AGOLINI G， et al. Strategies for prevention and control of healthcare related infections byAcinetobacter baumannii[J]. Ann Ig， 2011，23（6）：491-504.

[8] 張小江，楊啟文，孫宏莉，等. 2014年北京協(xié)和醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（3）：315-322.

[9] 孫燕，孔菁，張泓，等. 2005－2014 年CHINET 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（2）：153-159.

Surveillance of antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2016

ZHANG Yuzhen, ZHANG Lin, JIN Yan, WANG Yueling, SHAO Chunhong. （Department of Laboratory Medicine,Zaozhuang Yicheng Traditional Chinese Medical Hospital, Zaozhuang Shandong 277300, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0576-08

10.16718/j.1009-7708.2017.05.017

2017-02-14

2017-03-03

國家自然科學基金項目（81401696）；山東省科技發(fā)展計劃項目（2016GSF201078）。

1. 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院檢驗科，山東棗莊 277300；

2. 江蘇省常州市金壇中醫(yī)院內(nèi)分泌科；

3. 山東大學附屬省立醫(yī)院檢驗科。

張裕珍（1982—），女，本科，主管技師，主要從事臨床細菌學檢驗、細菌耐藥性監(jiān)測研究。

邵春紅，E-mail：lcsch@163.com。