司聯(lián)晶，朱曉丹，張躍斌，周迎娣

·臨床護(hù)理·

集束化護(hù)理在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

司聯(lián)晶1，朱曉丹1，張躍斌2，周迎娣2

目的探討集束化護(hù)理模式對ICU機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果。方法選取ICU收治的機(jī)械通氣患者300例，按照入院時間順序隨機(jī)分為2組，干預(yù)組150例采用集束化護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理，對照組150例采用常規(guī)模式進(jìn)行護(hù)理。比較2組患者機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、非計劃性拔管情況。結(jié)果干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間、ICU停留時間及不良事件的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論對ICU機(jī)械通氣患者實施集束化護(hù)理干預(yù)模式可減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。

集束化護(hù)理；ICU；機(jī)械通氣；干預(yù)效果

機(jī)械通氣(MV)是搶救危重患者的重要支持手段之一，ICU的重癥患者在行機(jī)械通氣治療時，病房特殊的治療環(huán)境以及氣管插管、傷口疼痛、疾病本身等因素，促使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)(如恐懼、緊張、焦躁不安等)，從而導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命[1-2]。本研究運用集束化護(hù)理模式，對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2015年11月-2016年10月在寧夏人民醫(yī)院綜合 ICU 收治的符合機(jī)械通氣應(yīng)用指征患者300例作為研究對象。其中男182例，女118例，年齡18～79歲，平均(55±18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，患者(或家屬)簽署知情同意書并報校倫理委員會批準(zhǔn)；②預(yù)計機(jī)械通氣時間≥48 h；③年齡18 以上；④患者為經(jīng)口插管。排除標(biāo)

準(zhǔn)：①腦部器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙及既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史(含確診的老年癡呆癥患者)；②長期應(yīng)用阿片類或鎮(zhèn)靜劑類藥物；③妊娠期或酒精戒斷者；④存在嚴(yán)重的視聽障礙、腦血管后遺癥等無法正常交流的患者；⑤患者或其家屬拒絕參與研究。

1.2 分組:將篩選的300名患者按照入院時間順序分為2組，即集束化護(hù)理組(干預(yù)組)150例與常規(guī)護(hù)理組(對照組)150例。干預(yù)組男93例，女57例，年齡21～72歲，平均(57±17.5)歲；對照組男89例，女61例，年齡24～76歲，平均(55±19.8)歲。2組病例在年齡、性別、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分、心率、平均動脈壓、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 集束化護(hù)理小組的組建及干預(yù)方法

1.3.1.1 集束化護(hù)理小組的組建與培訓(xùn):(1)組建小組：選10名已取得ICU專科護(hù)士資格者組隊，并推舉1名具備豐富ICU工作經(jīng)驗、有一定科研能力，具有良好溝通、組織、協(xié)調(diào)和應(yīng)急處理能力的組長。(2)小組成員培訓(xùn)：小組在實施干預(yù)前，聘請受過呼吸機(jī)專業(yè)培訓(xùn)的人員對小組成員進(jìn)行相關(guān)理論知識和護(hù)理技能培訓(xùn)，包括：①科學(xué)的呼吸道管理；②鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估工具的使用；③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)知識；④運用護(hù)理譫妄篩查量表進(jìn)行譫妄評估；⑤機(jī)械性排痰技術(shù)等。另外，干預(yù)組定期開展機(jī)械通氣專題知識講座，召開經(jīng)驗總結(jié)會，分享方案實施過程中的利弊，及時修正不足。

1.3.1.2 集束化護(hù)理干預(yù)措施 :①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的評估與監(jiān)測：每隔2～4 h選用Ramsay 鎮(zhèn)靜評估工具[3]及重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)[4]對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估。評分結(jié)果在目標(biāo)值范圍內(nèi)(Ramsay評分維持在2～4級，CPOT 評分 ≤3 分)給予當(dāng)前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量持續(xù)泵入；評分結(jié)果不在目標(biāo)值范圍則對應(yīng)增加或減少泵入劑量；之后每隔1 h對患者評估1次，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整泵入量，最終達(dá)到控制目標(biāo)。②實施每日喚醒計劃：患者在無喚醒禁忌情況下，每日早晨九點停止所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者清醒并可完成一些簡單的指令性動作時(如睜眼、皺眉、握手等)，如患者出現(xiàn)脈搏加快、血壓升高等變化，并伴有躁動感，可判斷喚醒成功。在喚醒過程中，需預(yù)防患者意外拔管、墜床等不良事件的發(fā)生。喚醒成功后再次進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，使Ramsay評分達(dá)到2～4級。③預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：保持病室內(nèi)環(huán)境清潔；定期對病室內(nèi)空氣進(jìn)行檢測；做好病人口腔、呼吸道護(hù)理；在進(jìn)行吸痰、更換管道等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；及時清除患者氣管插管及氣囊上的分泌物，定期消毒濕化裝置及呼吸回路。④譫妄的監(jiān)測與處理：運用中文版《護(hù)理譫妄篩查量表(Nu-DESC)》[5]，每日對患者進(jìn)行診斷和評估,機(jī)械通氣期間診斷一次譫妄即為發(fā)生譫妄。

1.3.2 對照組護(hù)理方法:對照組住院期間接受ICU常規(guī)護(hù)理，包括執(zhí)行各項基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理、定期進(jìn)行血氣分析檢測、常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)護(hù)理、人工氣道護(hù)理及約束帶的使用、嚴(yán)密觀察患者生命體征變化并做好記錄等。

2 結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 1例、譫妄36例、非計劃性拔管1例，發(fā)生率分別為0.67%、24.00%、0.67%；對照組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 4例、譫妄78例、非計劃性拔管9例，發(fā)生率分別為2.67%、52.00%、6.00%，且干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間和ICU停留時間均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者干預(yù)效果比較

3 討論

機(jī)械通氣是一種將器械(主要是呼吸機(jī))應(yīng)用于自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙的患者，以恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法。國外研究顯示，?？谱o(hù)士可使機(jī)械通氣患者最大獲益,即當(dāng)患者接受正確的護(hù)理后，可縮短機(jī)械通氣時間，減少不良事件的發(fā)生，從而提升機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量。

在本研究中，對ICU機(jī)械通氣患者運用集束化護(hù)理干預(yù)模式，通過建立集束化護(hù)理干預(yù)小組，由組長帶領(lǐng)小組成員了解機(jī)械通氣患者基礎(chǔ)疾病，分析患者實際病理、生理、心理狀況，制訂個性化的護(hù)理干預(yù)方案。將干預(yù)方案內(nèi)容細(xì)化為有針對性的若干條護(hù)理項目，印制成表格置于患者床頭。實施過程中，每班組員對照護(hù)理項目列表執(zhí)行并完成相應(yīng)項目；組長嚴(yán)格進(jìn)行方案的過程控制，每日晨間交班時對小組成員的集束化護(hù)理措施完成質(zhì)量進(jìn)行評價及指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施中的不足，不斷評估、完善集束化護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，保證機(jī)械通氣患者舒適、安全。研究表明，干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間及在ICU停留時間明顯低于對照組，且不良事件的發(fā)生率包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、譫妄及非計劃性拔管均低于對照組，顯示集束化護(hù)理干預(yù)模式的實施，減輕了患者痛苦，節(jié)約了醫(yī)療資源，對ICU機(jī)械通氣患者病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

集束化護(hù)理干預(yù)的成功實施，有賴于不間斷執(zhí)行集束方案中的每一項護(hù)理。由于執(zhí)行人員不盡相同，護(hù)理干預(yù)的落實會因每人對?？浦R的掌握和理解的不同而出現(xiàn)偏差。因此，為保證整個方案實施的質(zhì)量，護(hù)理管理者應(yīng)該有計劃地培訓(xùn)臨床護(hù)士，使其掌握相關(guān)知識與技能，促使其在臨床護(hù)理工作中對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行正確評估與護(hù)理。

[1] 李紅.ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的觀察及護(hù)理[J].天津護(hù)理，2014，22(6)：499-501.

[2] Pronovost PJ,Berenholtz SM,Ngo K,et al.Developing and pilot testing quality indicators in the intensive care unit[J].Journal of Critical Care,2003,18(3):145-155.

[3] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].British Medical Journal,1974,2(5920):656-659.

[4] Gélinas C,Fillion L,Puntillo KA,et al.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients[J].American Journal of Critical Care:an Official Publication,American Association of Critical-Care Nurses,2006,15(4):420-427.

[5] 梅偉，劉尚昆，張治國，等.中文版護(hù)理譫妄篩查量表的信度和效度研究[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(2)：101-104.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0861

2015年寧夏衛(wèi)生計生委重點科研項目(2015-NW-31)；寧夏重點專業(yè)建設(shè)資助項目(2015109)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004 2.寧夏人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

張躍斌，Email：zyb214183@163.com

R473

B

2017-02-01責(zé)任編輯馬興忠