吳佳聰，婁海琴

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

“三位一體”管理模式對(duì)梅毒母嬰阻斷效果的研究

吳佳聰，婁海琴

目的探索“三位一體”管理模式對(duì)預(yù)防和控制梅毒母嬰傳播的效果。方法收集2012年1月至2015年12月江蘇省南通市預(yù)防梅毒母嬰傳播管理信息系統(tǒng)所有梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒資料，比較“三位一體”管理模式應(yīng)用前后對(duì)南通市妊娠梅毒篩查、規(guī)范治療以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生等情況的變化。結(jié)果2012-2013年孕產(chǎn)婦孕期梅毒篩查率(92.60%)低于2014-2015年孕期梅毒篩查率(95.95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2012-2013年孕產(chǎn)婦梅毒檢出率(2.16‰)高于2014-2015年孕產(chǎn)婦梅毒檢出率(1.79‰)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2012-2013年、2014-2015年妊娠梅毒早孕期確診比例分別為20.30%和30.52%。2014-2015年南通市妊娠梅毒規(guī)范治療率(63.38%)較2012-2013年(54.14%)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存活新生兒規(guī)范處理率、梅毒隨訪率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論“三位一體”管理模式促進(jìn)南通市“預(yù)防梅毒母嬰傳播”項(xiàng)目的實(shí)施，提示需加強(qiáng)新生兒梅毒隨訪和規(guī)范治療工作。

梅毒母嬰阻斷；“三位一體”管理；孕期篩查；規(guī)范治療

梅毒是性病中危害性比較嚴(yán)重的疾病，近些年發(fā)病率不斷上升，妊娠合并梅毒也日漸增多[1-4]。梅毒螺旋體可通過(guò)胎盤危及胎兒, 造成早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、先天梅毒等多種不良妊娠結(jié)局,嚴(yán)重威脅母兒安全[5-6]。我國(guó)2011年已將預(yù)防梅毒母嬰傳播列入國(guó)家重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[7]。為促進(jìn)該項(xiàng)目實(shí)施，南通市婦幼保健院從2014年開始采用“三位一體”綜合管理模式對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒進(jìn)行系統(tǒng)管理，現(xiàn)將成效總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 所有梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒資料來(lái)源于2012年1月至2015年12月江蘇省南通市預(yù)防梅毒母嬰傳播管理信息系統(tǒng)。

1.2方法 南通市2012-2015年梅毒孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中2014-2015年確診的梅毒孕產(chǎn)婦為觀察組，孕產(chǎn)期實(shí)施“三位一體”模式管理，2012-2013年確診的梅毒孕產(chǎn)婦為對(duì)照組。分析“三位一體”綜合管理模式應(yīng)用前后對(duì)我市孕產(chǎn)婦孕期梅毒篩查率、規(guī)范治療率以及先天梅毒兒發(fā)生率的變化。

1.3“三位一體”管理模式 在我市以縣(區(qū))為單位建立由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-婦幼保健所共同組成的“三位一體”綜合管理網(wǎng)絡(luò)，圍繞健康教育、篩查、診斷、治療、隨訪、信息管理等6個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童系統(tǒng)地進(jìn)行管理。分別分為：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:在孕婦建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)時(shí)，對(duì)其進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)；②具有梅毒篩查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu):對(duì)初次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行再次健康教育和梅毒篩查試驗(yàn)；并以縣(區(qū))為單位指定1～2家二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為梅毒孕產(chǎn)婦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)梅毒篩查陽(yáng)性孕婦進(jìn)行確診、治療，以及提供安全助產(chǎn)、新生兒預(yù)防性治療和信息上報(bào)等工作；③婦幼保健所：負(fù)責(zé)對(duì)梅毒孕婦及其所生兒童進(jìn)行隨訪，提供人性關(guān)懷，必要時(shí)給予心理干預(yù)，督促其進(jìn)行規(guī)范治療，動(dòng)態(tài)掌握其治療情況及妊娠結(jié)局，并做好信息的收集、整理及匯總工作。各部門各司其職，相互協(xié)作，讓梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童的管理全程動(dòng)態(tài)“無(wú)縫隙”。

1.4診斷指標(biāo) 妊娠梅毒、先天梅毒的診斷、規(guī)范治療及隨訪參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案[7-8]。不良妊娠結(jié)局包括低出生體重(嬰兒體重<2500 g)、早產(chǎn)(分娩孕周<37周)、死胎及死產(chǎn)(胎兒死亡孕周≥28周或產(chǎn)時(shí)死亡)、先天梅毒、早期新生兒死亡(出生至7 d內(nèi)死亡)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1孕產(chǎn)婦梅毒篩查情況 2012-2013年孕產(chǎn)婦孕期梅毒篩查率(92.60%)低于2014-2015年孕期梅毒篩查率(95.95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2012-2013年孕產(chǎn)婦梅毒檢出率(2.16‰)高于2014-2015年孕產(chǎn)婦梅毒檢出率(1.79‰)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2012-2015年南通市住院孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期梅毒篩查情況

年份孕產(chǎn)婦總數(shù)梅毒篩查孕產(chǎn)婦數(shù)孕期篩查率[n(%)]確診梅毒孕產(chǎn)婦[n(‰)]2012-2013年122899122896113804(9260)266(216)2014-2015年119004119004114184(9595)??213(179)?合計(jì)241903241900227888(9425)479(198)與2012-2013年比較，?P<005，??P<001

2.2妊娠梅毒確診孕周分布 2012-2013年266例妊娠梅毒確診孕周分布：<13周者54例(20.30%)，≥13周者190例(71.43%)，產(chǎn)后20例(7.52%)，孕周不確定者2例(0.75%)。2014-2015年213例妊娠梅毒確診孕周分布：<13周者65例(30.52%)，≥13周者131例(61.50%)，產(chǎn)后17例(7.98%)。

表3 2012-2015年南通市住院分娩梅毒孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

年份妊娠結(jié)局新生兒結(jié)局孕產(chǎn)婦低出生體重兒早產(chǎn)死胎及死產(chǎn)活產(chǎn)兒先天梅毒早期新生兒死亡2012-2013年26614(526)4(150)2(075)2479(364)3(121)2014-2015年2138(376)2(094)4(188)1943(155)2(103)

2.3梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒治療情況 2014-2015年南通市妊娠梅毒規(guī)范治療率(63.38%)較2012-2013年(54.14%)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存活新生兒的規(guī)范處理率及梅毒隨訪率雖有提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2012-2015年南通市住院梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒干預(yù)情況[n(%)]

年份確診梅毒孕產(chǎn)婦存活新生兒n規(guī)范治療n規(guī)范處理隨訪2012-2013年266144(5414)247213(8623)237(9595)2014-2015年213135(6338)?194175(9021)189(9742)與2012-2013年比較，?P<005

2.4不良妊娠結(jié)局 與2012-2013年相比，2014-2015年南通市梅毒孕產(chǎn)婦低出生體重兒、先天梅毒兒發(fā)生率均有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

3.1妊娠梅毒篩查 梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2088年，全球?qū)⒂?.4百萬(wàn)孕婦感染活動(dòng)性梅毒[9]，嚴(yán)重危害母兒健康[10]。盡管梅毒容易被檢測(cè)和治療，目前仍然是圍產(chǎn)兒死亡的一個(gè)重要原因。數(shù)據(jù)顯示，21%圍產(chǎn)兒死亡源于梅毒母嬰傳播[11]，52%的孕期活動(dòng)性梅毒感染發(fā)生不良圍產(chǎn)兒結(jié)局[12]。妊娠梅毒常無(wú)明顯臨床癥狀，潛伏梅毒占絕大多數(shù)，孕期梅毒篩查是預(yù)防不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案中梅毒篩查目標(biāo)為孕產(chǎn)婦檢測(cè)率95%以上，孕期檢測(cè)率90%以上[4]。4年來(lái)我市基本完成目標(biāo)，且在實(shí)施“三位一體”管理后，孕期篩查率進(jìn)一步提高。

梅毒母嬰阻斷是否成功，決定于妊娠早期的篩查和及時(shí)的治療管理[13]。所有孕婦均應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前梅毒篩查(最好是24周前)，可以避免許多相關(guān)不良出生結(jié)局，尤其在發(fā)展中國(guó)家[11]。中國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也提出應(yīng)提高孕早期梅毒檢測(cè)比例[8]。我們的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新的管理模式下，梅毒早孕期(<13周)篩查比例從2012-2013年的20.30%上升至2014-2015年的30.52%，這是一個(gè)極大的提高。同時(shí)我們也不能忽略分娩前和產(chǎn)時(shí)的篩查，此時(shí)的補(bǔ)救治療，對(duì)減少先天梅毒的發(fā)生有重要意義。當(dāng)然孕前篩查是最理想的，國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者認(rèn)為妊娠合并梅毒最好結(jié)局為終止妊娠，并建議RPR滴度降為1∶4以下且持續(xù)6個(gè)月以上，才能計(jì)劃妊娠[9]。對(duì)其它性傳播疾病，包括乙肝、丙肝及艾滋病毒的聯(lián)合篩查，也是提高梅毒篩查率的有效方法。

3.2妊娠梅毒及新生兒治療 2008年未經(jīng)治療的妊娠梅毒導(dǎo)致全球約521 000例不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括212 000例死產(chǎn)、92 000例新生兒死亡、65 000例早產(chǎn)或低出生體重兒和152 000例先天梅毒[14]。產(chǎn)前篩查和及時(shí)治療可以減少50%的妊娠梅毒感染引起的圍產(chǎn)兒死亡，是預(yù)防死胎最有影響的干預(yù)措施之一[7，15]。妊娠期梅毒的規(guī)范治療包含兩個(gè)療程的足量青霉素治療，目前已達(dá)成專家共識(shí)[16]。2016年張曉輝[6]等的研究表明未規(guī)范治療的梅毒孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例高于規(guī)范治療者。本研究中在“三位一體”管理下，2014-2015年梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療率明顯高于前2年。

大多數(shù)梅毒兒在出生時(shí)是無(wú)癥狀的，如不及時(shí)治療，1周內(nèi)病情可致命[11]。對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦分娩的新生兒，應(yīng)在出生后進(jìn)行非梅檢測(cè)，并長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行梅毒感染評(píng)估，必要時(shí)預(yù)防治療或規(guī)范治療。我們的研究發(fā)現(xiàn)，2014-2015年梅毒孕產(chǎn)婦所娩新生兒的規(guī)范處理率及隨訪率與前2年無(wú)明顯差異，“三位一體”網(wǎng)絡(luò)中的婦幼機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒隨訪，規(guī)范梅毒兒治療。在此次研究中，我們針對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦及其新生兒的治療，提出是否將對(duì)性伴侶的告知、檢測(cè)及治療納入該體系，形成一站式干預(yù)方案，但同時(shí)應(yīng)考慮其負(fù)面效應(yīng)，如：家庭和睦問(wèn)題等，因此，值得我們更謹(jǐn)慎、更耐心、更詳細(xì)的探索。

本次研究中，新的管理模式明顯提高妊娠梅毒孕早期篩查率和規(guī)范治療率。但低出生體重兒、先天梅毒兒等不良妊娠結(jié)局的改善并不明顯，考慮可能與觀察時(shí)限有關(guān)。下一步研究，我們可增加研究年限，以期獲得更有意義的結(jié)果，提高今后梅毒診治規(guī)范管理能力。

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R173

B

1672-271X(2017)05-0519-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.018

2017-02-15；

2017-04-11)

(本文編輯：葉華珍)

南通市科技局項(xiàng)目(HS2014058)

226018 南通，南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院婦女保健科

婁海琴，E-mail：15806297136@139.com

吳佳聰，婁海琴.“三位一體”管理模式對(duì)梅毒母嬰阻斷效果的研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(5):519-521.