福利多元主義視角下營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展探索

林勝+陳穎杰+陳玖+董劍+徐曉凱

【摘 要】老年人是急速老齡化的中國(guó)的重要群體，而在這個(gè)群體中失能老人的養(yǎng)老更為重要，因?yàn)樗麄儧]有生活自理能力，需要的幫助也很多，而一般的非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求，能為他們服務(wù)的就更少的了；近年來(lái)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也十分樂觀，導(dǎo)致了對(duì)養(yǎng)老高質(zhì)量要求的老年人越來(lái)越多，營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)重要性也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，而營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的難度卻很大。本文將在福利多元主義的指導(dǎo)下，探索營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】福利多元主義；營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；規(guī)制

一、引言

隨著我國(guó)逐漸步入人口老齡化社會(huì)，老年人成為了格外需要關(guān)注的龐大群體。盡管二胎政策已經(jīng)放開，長(zhǎng)期的計(jì)劃生育政策使得我國(guó)的家庭人口結(jié)構(gòu)已然形成了一種不平衡的狀態(tài)。老年人群中，失能老人是一個(gè)需要長(zhǎng)期照料和嚴(yán)重依賴照料的群體，是在起床、洗澡、穿衣、上廁所、做飯等日常生活中需要幫助的老年人中的弱勢(shì)群體，隨著我國(guó)老齡化和高齡化程度的不斷加深，失能老人照顧問(wèn)題成為一項(xiàng)不可回避的議題（郝曉寧 2016）。

有調(diào)查結(jié)果顯示，2015 年底我國(guó)60 歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.2 億，占總?cè)丝诒壤_(dá)16.1%，2016年，我國(guó)60歲以上老年人口已經(jīng)到達(dá)了2.3086億（石偉 2015），占總?cè)丝诒壤_(dá)16.7%，自12年到16年，老年人口從1.94億增長(zhǎng)到2.31億左右，比例也從14.3%到16.7%；而很多人對(duì)這樣的增長(zhǎng)沒有什么概念，我國(guó)進(jìn)入老齡化的時(shí)間是18年，而日本時(shí)24年，德國(guó)40年，美國(guó)60年，法國(guó)是115年，這樣就可以看出中國(guó)的老齡化的嚴(yán)峻（吳淑筠 2015）。其中，至2016年底我國(guó)失能、半失能老年人已超過(guò)4000萬(wàn)人，占老年人口18.3%（谷宇 2013），而這一數(shù)字呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，意味著我國(guó)的失能老人將越來(lái)越多。針對(duì)這部分生活無(wú)法完全自理的老人，加之其子女大多在外工作，缺乏時(shí)間和精力照顧老人，我們想到了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

相比于家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老類型豐富，包括敬老院、老年公寓、養(yǎng)護(hù)院等等，它能夠提供專業(yè)化的綜合性服務(wù)包括老年人最需要的醫(yī)療健康服務(wù)，對(duì)老年人實(shí)施規(guī)模化照顧，同時(shí)也減輕了子女的負(fù)擔(dān)，這對(duì)于老年人尤其是失能老人或許可以成為最佳的選擇。

在選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，不同層次和處境的老年人對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又有著不同層次的要求。政府提供的非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能滿足最基本的需求，這對(duì)于一部分的老年人來(lái)說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。對(duì)于失能老人，更高層次的照顧如專人看護(hù)、定期體檢及醫(yī)療服務(wù)是必不可少的；同時(shí)，即使自身非失能老人，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較為寬裕的老人們，他們渴望健康、精神、文化等方面更進(jìn)一步的滿足。營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)便恰好滿足了這部分老人的需要。營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體環(huán)境更為優(yōu)越，服務(wù)團(tuán)隊(duì)更為專業(yè)，質(zhì)量管控更加嚴(yán)格，還能滿足老年人的文化需求等等，為他們提供更加個(gè)性化的服務(wù)。

而今市場(chǎng)上我們可以感受到營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正在逐步發(fā)展。相比于非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，本小組認(rèn)為營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展盡管遇到了很多挑戰(zhàn)，但不可否認(rèn)的是它是極具潛力的，值得我們深入的探究。為了在福利多元主義視角下探索我國(guó)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，本小組展開了基于南京市的調(diào)查研究。

二、福利多元主義概述

（一）福利多元主義視角引入的前提——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的性質(zhì)

通過(guò)分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于一種準(zhǔn)公共物品。

準(zhǔn)公共物品是介于公共物品和私人物品之間的一種性質(zhì)。筆者認(rèn)為薩米爾森對(duì)公共物品的解釋是比較到位的：所有成員集體享用的消費(fèi)品，社會(huì)全體成員可以同時(shí)享用該產(chǎn)品，而每個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)都不會(huì)減少其他社會(huì)成員對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)?？梢詠?lái)說(shuō)公共物品有受益的非排他性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性、效用的不可分割性這樣三個(gè)特點(diǎn)（武麗志 2008）。相對(duì)來(lái)說(shuō)，私人物品便是具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的物品。所以我們便可以知道準(zhǔn)公共物品是一種具有不完全的消費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性和受益排他性以及外部性的商品。這也導(dǎo)致其有一定程度上的擁擠性，部分可以間接購(gòu)買，部分直接購(gòu)買，消費(fèi)的時(shí)候可以部分分割，政府和個(gè)人都可以提供。擁有這樣性質(zhì)的物品還有很多，例如教育、收費(fèi)公路、醫(yī)療衛(wèi)生等等。再結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的特點(diǎn)，我們便可以了解到，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是擁有一定的公益性、托底性和商品屬性。而營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也是擁有這些屬性，但在一定程度上擴(kuò)展了其商品屬性的一種機(jī)構(gòu)。

（二）福利多元主義的分析框架

在西方社會(huì)政策領(lǐng)域中，福利多元主義主要指福利的規(guī)則、籌資和提供由不同的部門共同負(fù)責(zé)任，共同完成（彭華民，黃葉青 2006）。但由于各國(guó)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、意識(shí)形態(tài)的差別，福利多元主義的構(gòu)成及其功能的側(cè)重點(diǎn)有所差別。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，福利多元主義是主張政府不再是社會(huì)福利的唯一提供者，社會(huì)福利由國(guó)家、市場(chǎng)、家庭等共同負(fù)擔(dān)。政府的角色在轉(zhuǎn)變。政府成為福利服務(wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購(gòu)買者、物品管理的仲裁者和促進(jìn)其它部門從事服務(wù)供給的角色。福利多元主義觀點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)同，它不僅有利于對(duì)福利國(guó)家危機(jī)現(xiàn)狀做出解釋，而且提出了福利國(guó)家轉(zhuǎn)型的發(fā)展方向。

在考察社會(huì)政策時(shí)，分析了關(guān)于公共政策干預(yù)的三種不同方法：公共融資（支出和稅收），提供和規(guī)制。政府會(huì)直接減少公共供給，同時(shí)會(huì)強(qiáng)制私人的供給安排或是在嚴(yán)格的規(guī)制下給私人供給者，可見此處的社會(huì)規(guī)制發(fā)揮著很重要的作用。鮑威爾（Powell，M.）提出了供給、融資和規(guī)制的三個(gè)維度的64格三維圖（丁學(xué)娜，李鳳琴 2013），其中的簡(jiǎn)單16格圖為我們對(duì)規(guī)制的研究有極大的幫助：

（三）福利多元主義視角下營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)分析

營(yíng)利性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有一定的公益性和托底性，也就是需要面向一些養(yǎng)老金維持收入中、低的老年人，以及一些“三無(wú)”、“五?！钡睦夏耆?，能夠也為他們提供服務(wù)，就需要國(guó)家來(lái)通過(guò)政策或資金支持等來(lái)扶持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)這部分人的服務(wù)。不僅如此在營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供給問(wèn)題上，國(guó)家其實(shí)在很早都一直扮演著主要的供給主體，但是我們?cè)谝灾幸蔡峒暗降?，我?guó)伴隨著現(xiàn)代化和老齡化的迅速發(fā)展，人們的老年服務(wù)需求日益變強(qiáng)，雖然政府和單位提供的老年服務(wù)也在增加，卻趕不上其需求的快速增長(zhǎng)。一方面為了增加社會(huì)服務(wù)的提供，一方面為了減少財(cái)政的壓力，市場(chǎng)的加入成為必然的趨勢(shì)，當(dāng)然社會(huì)的現(xiàn)狀也是正在嘗試著讓市場(chǎng)去更好參與。這里的市場(chǎng)主要是指一些盈利組織，由于營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更偏向于商品性，理想的是市場(chǎng)成為供給的第一主體。供給主體的選擇直接影響到老年人的高品質(zhì)需求是否能夠得到滿足和保證，如今老年人的養(yǎng)老需求在很多方面都無(wú)法依靠單一的供給方式來(lái)滿足，特別是對(duì)養(yǎng)老環(huán)境、養(yǎng)老設(shè)備、醫(yī)療水平等有高要求甚至個(gè)性化需求的高齡人群。市場(chǎng)這一主體就顯現(xiàn)的相當(dāng)關(guān)鍵，盈利組織是指以盈利為目的，從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)組織，這是一個(gè)多樣化的主體，它便是為了解決這些要求的最好選擇對(duì)象。endprint

市場(chǎng)既然是供給的第一選擇，在融資方面依然是最佳選擇。市場(chǎng)通過(guò)債券，股票等金融產(chǎn)品的幫助，便可以很好的融資。雖然市場(chǎng)成為融資主體，在我國(guó)的現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)，金融水平，還是做不到包辦一切，甚至可以說(shuō)還是相差甚多，所以還是需要國(guó)家的大力相助。但是福利多元主義下國(guó)家的責(zé)任在改變。一方面，國(guó)家可以提供一些基礎(chǔ)設(shè)施，另一方面，國(guó)家可以通過(guò)稅收補(bǔ)貼、政策扶持等對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行融資上的間接幫助。單單這些就能很大程度上幫助到營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。除了這兩個(gè)主體，其它主體的作用也是相當(dāng)?shù)年P(guān)鍵的，就以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最需要的醫(yī)療方面為例：市場(chǎng)需要去購(gòu)買醫(yī)院的服務(wù)來(lái)滿足老人的醫(yī)療方面的需求，這種需求是非常龐大的，倘若直接去購(gòu)買這部分的服務(wù)，對(duì)其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是相當(dāng)沉重的。但是如果醫(yī)院在對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供折扣優(yōu)惠，這也就能使其融資壓力得到一定的緩解。

那么國(guó)家主體和市場(chǎng)主體之間如何做好更好的配合呢？基于國(guó)家角色的轉(zhuǎn)變，國(guó)家可以發(fā)揮對(duì)市場(chǎng)福利服務(wù)的規(guī)范作用和監(jiān)管作用。當(dāng)然國(guó)家在發(fā)揮對(duì)市場(chǎng)福利規(guī)范的時(shí)候，需要十分重視行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)性和優(yōu)勢(shì)，例如在融資方面，國(guó)家可能會(huì)對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定的稅收補(bǔ)貼，對(duì)什么樣層次的老人進(jìn)行補(bǔ)貼，層次的辨別標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)貼的程度，我相信行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)這些方面都有好高的話語(yǔ)權(quán)和解釋權(quán)。這樣便能更好的做好規(guī)制工作。國(guó)家還可以起到一定的支持或者為低收入的老年人提供購(gòu)買服務(wù)。當(dāng)然政府還需要協(xié)調(diào)各個(gè)主體之間的關(guān)系，保護(hù)人民的利益，例如家庭主體在這里面主要承擔(dān)著為老人入住機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的功能，并作為服務(wù)對(duì)象接受相應(yīng)的補(bǔ)貼，若盈利者的盈利和家庭養(yǎng)老費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間的差異便會(huì)導(dǎo)致主體間的矛盾，就需要政府來(lái)協(xié)調(diào)。

三、營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和問(wèn)題

本研究小組對(duì)南京市某一營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查訪問(wèn)，以此為例了解到當(dāng)前南京市營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的大致發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。

就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立而言，國(guó)家近年來(lái)鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域：包括拓展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)、服務(wù)內(nèi)容；政府讓渡放權(quán)；鼓勵(lì)商業(yè)企業(yè)及外資進(jìn)入；同時(shí)資金、稅費(fèi)上加大扶持力度。在養(yǎng)老用地方面，國(guó)家將養(yǎng)老用地規(guī)劃提高到立法高度，《老年人權(quán)益保護(hù)法》建議將養(yǎng)老項(xiàng)目用地納入?yún)^(qū)域整體規(guī)劃。非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)可通過(guò)劃撥方式獲得土地使用權(quán)；而營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然以有償方式提供用地。在稅收政策方面，營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也享有一定的優(yōu)惠。營(yíng)業(yè)稅條例規(guī)定，對(duì)養(yǎng)老院類的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅，營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建設(shè)時(shí)減半征收有關(guān)行政事業(yè)性收費(fèi)。但此類稅收優(yōu)惠主要針對(duì)的還是非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。采訪中本小組了解到，新建時(shí)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)床位數(shù)量可享有一次性的床位補(bǔ)貼，此次拜訪的該養(yǎng)老院當(dāng)時(shí)獲得的床位補(bǔ)貼在4000元/張左右，相比于非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼水平并不夠高。

而運(yùn)營(yíng)方面，主要的運(yùn)營(yíng)資金來(lái)源于高昂的養(yǎng)老價(jià)格，國(guó)家也會(huì)按入住人數(shù)給予一定的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。而這些都常不能滿足其正常運(yùn)營(yíng)。

就普通的看護(hù)而言，該養(yǎng)老院聘有多名護(hù)理人員，有的是大學(xué)畢業(yè)生，有的是退休醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理人員根據(jù)老人的失能程度配備，一般配備比率按照國(guó)家規(guī)定，失能老人為1：3，半失能老人為1：6，其他正常老人為1：10。訪問(wèn)時(shí)可感受到，該養(yǎng)老院護(hù)理人員還是較為短缺，且專業(yè)化、職業(yè)化程度有待加強(qiáng)。醫(yī)療器械的品種較為局限，且缺乏及時(shí)的更新。

在醫(yī)療服務(wù)方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般采取與就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約合作或自設(shè)醫(yī)療功能區(qū)的方式。本小組所采訪的營(yíng)利性養(yǎng)老院便主要采用了前者這種普遍的方法，定期有醫(yī)生被派來(lái)上門巡診，主要為老人進(jìn)行測(cè)血壓血糖、插管換管、定期會(huì)診等慢性病管理服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)水平受到國(guó)家醫(yī)護(hù)人員等級(jí)考核的規(guī)定和把控。

此外，娛樂活動(dòng)也是營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較為重要的經(jīng)營(yíng)方面。采訪中本小組了解到，該養(yǎng)老院的娛樂項(xiàng)目較為豐富多樣，包括唱歌跳舞、下棋打牌、手工制作、健身養(yǎng)生等等，在保證老人的安全與健康的前提下，讓不同的老人選擇適合自己的個(gè)性化娛樂活動(dòng)?；顒?dòng)場(chǎng)所主要為養(yǎng)老院內(nèi)部的各個(gè)娛樂室，節(jié)日時(shí)或部分特殊活動(dòng)項(xiàng)目會(huì)與周邊的機(jī)構(gòu)合作，由其提供場(chǎng)所以及相關(guān)負(fù)責(zé)人員。

飲食方面，該養(yǎng)老院每日提供多種健康的飯菜供老人選擇，對(duì)于有特殊需求的老人會(huì)特別提供食物，此外還有點(diǎn)心飲料提供。食物均由招聘的廚師制作，基本衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)定，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)搭配上有專門的營(yíng)養(yǎng)師把控。

四、營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展建議

1.加大政府的作用。政府在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)一直是重要的承擔(dān)者，在公立養(yǎng)老上付出了很多精力。但對(duì)本國(guó)的企業(yè)或者其它地方企業(yè)如果想涉及建設(shè)運(yùn)營(yíng)營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是缺乏政府的大力扶持的，例如稅收的政策、建設(shè)用地的政策、信貸支持等幫助，便會(huì)減少入住成本；而且由于大部分公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求，對(duì)失能老人的專業(yè)性也不足，很多老人很需要卻承受不了高昂的費(fèi)用，政府也應(yīng)給予這些老年群體一定的福利補(bǔ)貼。

2.大力發(fā)揮市場(chǎng)各部門作用，使福利多元主義充分體現(xiàn)。有其它主體的幫助下，便會(huì)大大的幫助其創(chuàng)建。在金融，財(cái)經(jīng)行業(yè)發(fā)展的高效時(shí)期，如果讓營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上市來(lái)融資也是很好的方法，國(guó)外就有很多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為上市集團(tuán)。而我國(guó)這樣的養(yǎng)老康復(fù)集團(tuán)并不多。

3.建設(shè)健全的監(jiān)管規(guī)制。有了健全的監(jiān)管規(guī)制，才能很好的吸引市場(chǎng)力量，提高營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理水平，加速我國(guó)的營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。當(dāng)然更重要的是要將監(jiān)管規(guī)制落實(shí)到位，才能讓營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平穩(wěn)的發(fā)展。

4.加速運(yùn)營(yíng)機(jī)制的更新。充分利用社會(huì)資源和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，往醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合方向發(fā)展；拓展自身的服務(wù)能力，提升自身的口碑和競(jìng)爭(zhēng)力；在信息如此便利的時(shí)代，增加子女與父母的互動(dòng)；如今社會(huì)志愿團(tuán)體很多，可以充分利用這點(diǎn)來(lái)多讓社會(huì)與營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)互動(dòng)，可以減少活動(dòng)成本，讓老年人感覺到社會(huì)的愛，讓老年人感受到溫暖，感受到這不僅僅是一個(gè)養(yǎng)老的地方，也可以起到社會(huì)免費(fèi)宣傳的效果，形成了良好的社會(huì)風(fēng)氣，有利于營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

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