袁鴻緋 鄭 武 徐根榮

（臺州市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局 臺州 318000）

臺州市區(qū)職工醫(yī)保特殊病門診支出分析

袁鴻緋 鄭 武 徐根榮

（臺州市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局 臺州 318000）

臺州市區(qū)職工醫(yī)保特殊病種門診保障制度隨職工基本醫(yī)保制度的建立而誕生。保障的特殊病種由原來的6個(gè)增加到10個(gè)，為參保職工切實(shí)減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)還形成了比較完善的特殊病種門診管理體系，保證了基金的安全運(yùn)行。但也存在特殊病種較少、一些費(fèi)用較高的慢性病尚未納入進(jìn)來等問題。本文選取2013-2016年度臺州市區(qū)職工醫(yī)保特殊病種門診發(fā)生的費(fèi)用作為研究對象，分析其分布、流向，找出特殊病種門診費(fèi)用支出的主要影響因素及程度, 為加強(qiáng)醫(yī)保管理和完善特殊病種門診政策提供支持。

特殊病種門診；職工醫(yī)保；費(fèi)用分析

特殊病種門診支付，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中對指定的需長期治療且費(fèi)用較高的疾病，通過門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付。浙江省臺州市區(qū)職工醫(yī)保特殊病種門診支付自2001年實(shí)行以來，病種數(shù)量由原來的6個(gè)擴(kuò)大到10個(gè)，形成了比較完善的特殊病種門診管理體系。在保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的情況下，有效地減輕了門診特殊病參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 臺州市區(qū)職工醫(yī)保特殊病種門診管理現(xiàn)狀

1.1 病種范圍

2001年7月，臺州市區(qū)職工特殊病種門診制度建立。初建時(shí)有惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、失代償期肝硬化、血友病等6個(gè)病種。2003年7月，將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病列為特殊病種范圍。2009年7月，將糖尿?。ㄓ袊?yán)重伴發(fā)癥之一者）和高血壓?。ㄓ行?、腦、腎、眼底并發(fā)癥之一者）列為特殊病種范圍，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員不列入特殊病種對象范圍。至此，臺州市區(qū)共有10個(gè)病種納入特殊病種管理范疇。

1.2 備案制度

參保人員患有特殊病需門診治療的，選擇市區(qū)1家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供病歷、檢查（化驗(yàn)）結(jié)果、具體治療方案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。經(jīng)審核符合條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專用證歷本》。

1.3 診療范圍

特殊病種門診每個(gè)病種有相應(yīng)的固定目錄，目錄范圍外的門診醫(yī)療費(fèi)用按普通門診報(bào)銷。如高血壓病特殊病種支付目錄范圍僅限降壓藥，糖尿病支付目錄僅限口服降糖藥物、胰島素、檢驗(yàn)（血糖、尿常規(guī)、血脂常規(guī)）。固定的支付目錄，為特殊病種門診能在醫(yī)院端實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算提供了前提，也保證了統(tǒng)籌基金支付的安全。

1.4 就醫(yī)結(jié)算管理

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案核準(zhǔn)的特殊病種門診參保人，在本地可持社會保障卡（醫(yī)保卡）在指定醫(yī)院刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。通過系統(tǒng)控制，參保人只能在本人選定的醫(yī)院，按相應(yīng)的特殊病種診療目錄和用藥范圍進(jìn)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)事中控制。一是參保人在非選定醫(yī)院不能刷卡結(jié)算特殊病種費(fèi)用；二是未備案的病種不能納入特殊病種支付范圍；三是在選定醫(yī)院超出特殊病種診療范圍的項(xiàng)目不能進(jìn)入特殊病種支付，提示非特殊病種費(fèi)用。在市外就診的特殊病種門診參保人，憑發(fā)票及相關(guān)就診材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。

2 資料來源和研究方法

2.1 資料來源

從臺州市區(qū)職工醫(yī)保系統(tǒng)中提取2013年7月到2016年12月的參保情況、特殊病種門診申報(bào)及特殊病種門診結(jié)算數(shù)據(jù)。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用ORACLE及EXCEL2010對結(jié)算數(shù)據(jù)分別按病種、按就診類型、按人員性質(zhì)（企業(yè)職工、退休人員、公務(wù)員）等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，可以清晰掌握特殊病門診在不同病種、不同就診類型、不同人員性質(zhì)以及不同病種之間的基金支出情況。本文主要采用定量方法，精確分析各項(xiàng)統(tǒng)籌基金和大病基金的支出和占比情況。本文提到的基金是指統(tǒng)籌基金和重大疾病保險(xiǎn)基金。而其他基金是指個(gè)人賬戶和公務(wù)員補(bǔ)助基金。

2.3 數(shù)據(jù)說明

臺州市區(qū)特殊病種門診費(fèi)用先從統(tǒng)籌基金和重大疾病基金支出，剩余的自付部分，如果是公務(wù)員性質(zhì)的人員可從個(gè)人賬戶和公務(wù)員基金支出，如果是改制企業(yè)退休人員可從個(gè)人賬戶基金支出。其中，統(tǒng)籌基金和重大疾病基金支出占絕大部分，其他基金相對較少，所以本文統(tǒng)計(jì)時(shí)以統(tǒng)籌基金和重大疾病基金為主，合稱基金支出，其他基金支出不納入在內(nèi)。

筆者按不同的病種、統(tǒng)籌區(qū)、就診類型、人員性質(zhì)等統(tǒng)計(jì)特殊病種門診發(fā)生人數(shù)時(shí)，由于同一參保人有可能申請不同病種、參保人在市區(qū)內(nèi)關(guān)系轉(zhuǎn)移、人員性質(zhì)發(fā)生變化、申報(bào)后沒有基金支出（申報(bào)后沒有使用、達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)）以及特殊病種發(fā)生就醫(yī)方式不同，分別以病種、統(tǒng)籌區(qū)、就診類型、人員性質(zhì)匯總的人數(shù)肯定會有所不同。

從2001年7月到2015年6月，醫(yī)保結(jié)算年度為每年的7月1日至次年6月30日。從2016年1月1日開始，臺州市區(qū)醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整到自然年度。2015年度即2015年7月至2015年12月作為一個(gè)醫(yī)保年度，由于這個(gè)年度只有6個(gè)月，不是完整的一個(gè)醫(yī)保年度，與其他年度數(shù)據(jù)沒有可比性，所以在以下數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)不納入。

3 特殊病種門診基金支出情況分析

3.1 特殊病種申報(bào)情況

2016年，臺州市區(qū)職工醫(yī)保共有47.3萬參保人，符合特殊病種門診人數(shù)6180人，占參保人數(shù)的1.33%；實(shí)際發(fā)生人數(shù)2862人（按基金支出統(tǒng)計(jì)），占參保人數(shù)的0.61%。2013-2016年，特殊病種門診申報(bào)人數(shù)和實(shí)際發(fā)生人數(shù)的占比不斷增加，且每年申報(bào)的人數(shù)呈遞增式增長。表1中的申報(bào)人數(shù)是累計(jì)數(shù)據(jù)，包含了人員死亡、參保中止、申報(bào)后沒有基金支出等所有數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)占了一半，實(shí)際發(fā)生人數(shù)也占一半左右。

表1 2013-2016年度特殊病種申報(bào)情況統(tǒng)計(jì)（單位：人）

表2 2013-2016年度特殊病種門診費(fèi)用在總體基金支出中占比統(tǒng)計(jì)

表3 2013-2016年度特殊病種門診按轄區(qū)統(tǒng)計(jì)表

3.2 特殊病種門診基金支出情況

由于臺州市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和重大疾病基金用于支付住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，所以特殊病種發(fā)生的費(fèi)用直接影響到住院和特殊病種治療的總體基金支出。2013-2016年度，特殊病種發(fā)生人數(shù)占總體發(fā)病人數(shù)（住院+特殊病種人數(shù)）的比例分別為8.13%、8.74%、9.60%，三年總體平均為8.88%；特殊病種基金支出占總體基金支出（住院+特殊病種支出）的比例分別為8.12%、9.19%、8.18%，三年總體平均為8.49%。這期間未新增特殊病種，且待遇支付政策與住院一致，所以這期間發(fā)病人數(shù)和基金支出占比相對穩(wěn)定（見表2）。

3.2 不同地區(qū)基金支出情況

醫(yī)保基金支出與參保人數(shù)和退休人員占比有直接的關(guān)系，臺州市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌范圍包括市本級、椒江區(qū)、黃巖區(qū)和路橋區(qū)。其中，椒江、黃巖參保人數(shù)較多，退休人員占比也較高，而市本級和路橋區(qū)參保人數(shù)和退休人員占比相對較低。通過數(shù)據(jù)比對，2013-2016年度椒江區(qū)和黃巖區(qū)的特殊病種年發(fā)病人數(shù)、特殊病種年基金支出分別居首位，這兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的基金支出占比均達(dá)到30%以上，且呈遞增趨勢（見表3）。

3.3 不同病種基金支出情況

由于不同的特殊病種在人群中發(fā)生率不同、目錄范圍不相同，所以疾病發(fā)生人數(shù)和基金支出有著明顯的差別。由表4可知：惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、移植后抗排異治療的基金支出排在前三位，這3個(gè)病種的基金支出占比是83%左右。2013-2016年度，尿毒癥透析基金支出占比基本保持穩(wěn)定，器官移植術(shù)后抗排異治療基金支出呈下降趨勢，由2013年的24.91%下降到2016年度的15.6%，主要由于器官移植術(shù)后抗排異的患病人數(shù)沒有隨著參保人數(shù)增加而急劇增加，且該病種的特點(diǎn)是前幾年治療費(fèi)用較高。排在第三位的是惡性腫瘤放化療，基金支出占比每年都有4%的增長，由2013年度的21.08%增長到2016年度的30.76%，超過有了器官移植術(shù)后抗排異治療的基金占比。這可能是由于惡性腫瘤患者年輕化，以及特殊病種政策調(diào)整（2014年起將惡性腫瘤門診冶療納入申報(bào)范圍，導(dǎo)致惡性腫瘤申報(bào)人數(shù)增加）有關(guān)。基金支出占比排在第四的是糖尿病，占9%左右。其他6個(gè)病種基金支出占比相對較少，主要是由于發(fā)生此病種的人數(shù)少，或治療該病種的費(fèi)用較少，所以基金支出占比較少。

表4 2013-2016年度特殊病種門診按病種統(tǒng)計(jì)

表5 特殊病種門診按就診類型統(tǒng)計(jì)

3.4 不同就診類型基金支出情況

根據(jù)臺州市特殊病種門診辦理要求，符合申報(bào)特殊病種條件的參保人選擇1家本地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊病種門診定點(diǎn)醫(yī)院，參保人在該院發(fā)生的符合特殊病種目錄內(nèi)的費(fèi)用可以直接刷卡結(jié)算。轉(zhuǎn)外及異地安置人員在市外發(fā)生的特殊病種費(fèi)用憑發(fā)票及就診材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

2013-2016年，本地特殊病種基金支出占比分別為94.4%、93.3%、94.3%，特殊病種主要以本地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為主；轉(zhuǎn)外及異地安置人員中的特殊病種患者發(fā)生總費(fèi)用和基金支出占比僅為5%-6%，主要是惡性腫瘤放化療、中草藥治療及器官移植后的復(fù)查費(fèi)用（見表5）。

3.5 不同病種人均醫(yī)療費(fèi)用最高

臺州市區(qū)特殊病種有用藥和診療目錄范圍，所以各特殊病種的年度費(fèi)用相對穩(wěn)定。但人均基金支出不僅與人均費(fèi)用相關(guān)，而且與起付線、報(bào)銷比例相關(guān)（見表6）。

由表6可知，血友病雖然人數(shù)少，但人均費(fèi)用及人均基金支出最高；重癥尿毒癥透析治療，年均費(fèi)用5萬以上，2016年達(dá)到6萬多，3年數(shù)據(jù)呈遞增趨勢；組織和器官移植后抗排異治療，年均費(fèi)用也在5萬以上，但3年數(shù)據(jù)呈逐年遞減趨勢；特殊病種發(fā)生人次最多的是惡性腫瘤，其人均費(fèi)用1萬多元；糖尿病合并并發(fā)癥每年發(fā)生人數(shù)排在惡性腫瘤之后，年均費(fèi)用在5000元左右；高血壓病合并并發(fā)癥年度發(fā)生人數(shù)僅100多人，年均費(fèi)用在3000元左右。

4 討論和建議

通過對臺州市區(qū)職工醫(yī)保2013-2016年度門診特殊病發(fā)病情況和基金支出流向的分析，旨在找出特殊病種門診費(fèi)用支出的主要影響因素及程度, 為改進(jìn)醫(yī)保管理提供數(shù)據(jù)支持。由上述不同角度的分析可見，在特殊病種門診支付管理中要充分考慮特殊病的特點(diǎn)，遵循其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，把合理確定支付范圍、控制醫(yī)療費(fèi)用與保障參保人員的基本醫(yī)療需求統(tǒng)一起來。

4.1 在規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)大范圍

門診特殊病種政策的實(shí)施，減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但有些慢性疾病如慢性乙型肝炎(活動(dòng)性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎、心臟手術(shù)后抗凝治療等疾病，每年費(fèi)用支出較大，雖然普通門診報(bào)銷一部分（因?yàn)殚T診統(tǒng)籌封頂），企業(yè)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較沉重。如慢性乙型肝炎(活動(dòng)性乙型肝炎)患者，一年的醫(yī)療費(fèi)用平均每人為0.99萬元，普通門診最高可報(bào)銷0.46萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍有0.53萬元。

同時(shí)，臺州市區(qū)特殊病種門診對每個(gè)病種有相應(yīng)固定的診療目錄和用藥范圍，相對于普通病種來說，特殊病種門診易于管理，操作性強(qiáng)，而且目前臺州市區(qū)特殊病種門診在基金支付中占比不到10%，可在規(guī)范特殊病門診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)大特殊病種門診保障范圍。建議完善門診特殊病年度復(fù)審辦法，做到既讓患者享受應(yīng)有的基本醫(yī)療保障，又能控制門診特殊病人數(shù)不合理增長，保障門診特殊病認(rèn)定工作的權(quán)威性和公正性，將更多需在門診治療、費(fèi)用較高的病種納入特殊病種門診管理范疇。

表6 特殊病種門診各病種人均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

4.2 利用信息化提高基金使用效率

通過系統(tǒng)控制，特殊病種門診只能在參保人選定的醫(yī)院，按相應(yīng)的診療目錄和用藥范圍進(jìn)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。并加強(qiáng)事中控制：一是特殊病種參保人在非選定醫(yī)院不能刷卡結(jié)算特殊病種費(fèi)用；二是未備案人員的特殊病種費(fèi)用不能納入特殊病種支付范圍；三是在選定醫(yī)院超出特殊病種診療范圍的項(xiàng)目不能進(jìn)入特殊病種支付，提示非特殊病種費(fèi)用。通過上述程序設(shè)置，使得結(jié)算更加高效便利、監(jiān)管更加實(shí)時(shí)智能，特殊病種事后審核基本沒有違規(guī)現(xiàn)象。這說明，信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)保特殊病門診管理的有效手段，臺州市區(qū)的醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中控制和事后審核的全過程信息化，再適當(dāng)擴(kuò)大特殊病種范圍，完全有能力管住管好。

4.3 警惕選擇性參保給基金支出造成壓力

在職工醫(yī)保中，靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶等人群的參保隨意性較大，而且由于靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，也可以參加居民醫(yī)保，再加上這類人群分散，給參保管理帶來一定難度，導(dǎo)致這部分人逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重存在，即患了重病時(shí)才參保。而目前的政策是只要參加醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)，即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這種帶病選擇性參保對統(tǒng)籌基金安全構(gòu)成一定風(fēng)險(xiǎn)。還有相當(dāng)一部分參保人找用人單位掛靠參保，目的是少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。針對上述問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)施全民參保計(jì)劃，在法定人員應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳上下功夫。在實(shí)施全民參保計(jì)劃中，應(yīng)把組織化程度低的靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶等個(gè)體參保對象作為重點(diǎn)，實(shí)行精確到人的跟蹤管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性參保，不能允許隨意性，更不能允許逆向選擇。這種強(qiáng)制，恰恰是為了保護(hù)每一個(gè)法定人員參加醫(yī)保的權(quán)利。這一點(diǎn)務(wù)必要向公民講清楚。同時(shí)，還應(yīng)該從完善政策和管理上防范逆向選擇，如參保之后享受待遇要不要設(shè)置等待期，值得研究。有些統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置了3個(gè)月或6個(gè)月的等待期，在防止逆向選擇上發(fā)揮了積極作用，此舉具有借鑒啟發(fā)意義。

[1]臺州市人民政府.臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則（臺政發(fā)〔2001〕85號）[Z].2001.

[2]臺州市勞動(dòng)和社會保障局.關(guān)于降低部分特殊病種患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和進(jìn)一步規(guī)范參保人員醫(yī)療行為的通知（臺勞社醫(yī)〔2003〕51號）[Z].2003.

[3]臺州市勞動(dòng)和社會保障局.臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍(臺勞社醫(yī)〔2009〕60號)[Z].2009.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Medical Insurance Expenditure Analysis on Special Disease Outpatient for Urban Employees in Taizhou

Yuan HongFei, Zheng Wu, Xu Genrong (Taizhou Social Insurance Bureau, Taizhou,318000)

The special disease outpatient medical insurance system for urban employees in Taizhou has come into being with the establishment of basic medical insurance system.The number of special diseases involved has increased from 6 to 10, which helps to reduce the employees’ burden on medical expenditure.Meanwhile, a better system for special disease outpatient management has been formed, and the safe operation of fund has been guaranteed.However, some problems still exist: there are relatively few kinds of special diseases and some highercost chronic diseases have been involved in the system.Aiming at the medical insurance expenditure of special disease outpatient for urban employees in Taizhou from 2013 to 2016, this paper analyzes its distribution and tendency, and fi nds out main factors that in fl uence the outpatient expenditure of special disease.It provides supports to strengthen medical insurance management and improve outpatient policy for special disease.

special disease outpatient, medical insurance for employees, expenditure analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-54-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.012

2017-4-25

袁鴻緋，浙江省臺州市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)結(jié)算科科長，主要研究方向：醫(yī)療結(jié)算。