楊 琳,伊同英,吳岐珍,周 敏*
(甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州 730030)
限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用與效果
楊 琳,伊同英,吳岐珍,周 敏*
(甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州 730030)
目的 通過限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用,比較其實(shí)施前后母嬰的結(jié)局。方法 收集2010年1月—2012年12月(對照組,238例)和2013年1月—2015年6月(觀察組,295例)于甘肅省婦幼保健院自然分娩單胎頭位巨大兒產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中對照組行會陰切開181例,觀察組行限制會陰切開158例。比較不同方法對母嬰的影響。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的會陰結(jié)局(會陰切開和會陰裂傷)優(yōu)于對照組(P<0.05)。而兩組會陰Ⅱ°裂傷、Ⅲ°裂傷、Ⅳ°裂傷、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等)發(fā)生率以及產(chǎn)婦42天盆底肌力測定方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在預(yù)測可能為巨大兒的陰道自然分娩過程中,應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行動態(tài)、持續(xù)、準(zhǔn)確的評估,在保證母嬰安全的前提下,盡量降低會陰切開率,但在有嚴(yán)格會陰切開指征時,必須行會陰切開術(shù),以保證母嬰安全,降低并發(fā)癥的發(fā)生。
限制會陰切開;巨大兒;自然分娩
限制會陰切開(Restrictive use of Episiotomy,RE)指在頭位自然分娩過程中,無絕對手術(shù)指征時盡可能避免會陰切開并保持會陰的完整性,其對保持會陰完整,減少產(chǎn)后會陰疼痛、傷口感染及其他并發(fā)癥等十分有益[1-2]。近年來,降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩已成為國內(nèi)外婦產(chǎn)科及婦幼保健學(xué)界的共識和倡導(dǎo),而限制會陰切開成為促進(jìn)自然分娩的重要舉措之一。巨大兒是指出生時新生兒的體重≥4 000 g[3]。隨著人們生活水平的提高,由于營養(yǎng)過剩、妊娠期糖尿病、認(rèn)識誤區(qū)等因素,導(dǎo)致分娩巨大兒的產(chǎn)婦逐年增多,國內(nèi)資料顯示,巨大兒占新生兒總數(shù)的5.62%~6.49%,國外發(fā)生率約15.10%[4],相對應(yīng)的自然分娩的巨大兒也會逐年增多。但是,相當(dāng)多的醫(yī)院對擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦都會常規(guī)施行會陰切開術(shù)(EP)。實(shí)際上,自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦,沒有行EP也沒有發(fā)生會陰嚴(yán)重裂傷及新生兒窒息及損傷者在臨床上也很多。因此有必要對EP采取限制性政策[5],但是,胎兒較大是否是會陰切開的絕對指征,經(jīng)陰道自然分娩的巨大兒是否適合實(shí)施限制會陰切開?為了探索限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的臨床應(yīng)用,對本院在實(shí)施限制會陰切開前后自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒進(jìn)行回顧性分析,旨在總結(jié)分娩巨大兒時合理的評估方法和接生方法,在保證母嬰安全的前提下,降低會陰切開率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)介紹如下。
收集2010年1月—2012年12月238例(對照組)和2013年1月—2015年6月295例(觀察組)在甘肅省婦幼保健院自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,兩組產(chǎn)婦在年齡、身高及新生兒體重方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎、頭位、自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒(體重:4 000~4 250 g);無較嚴(yán)重的妊娠合并癥、內(nèi)外科并發(fā)癥;無軟硬產(chǎn)道的異常,如會陰處有明顯瘢痕、較重的外陰炎癥、恥骨弓低等。排除標(biāo)準(zhǔn):新生兒體重<4 000 g或>4 250 g;雙胎;產(chǎn)婦存在較嚴(yán)重的妊娠合并癥、內(nèi)外科并發(fā)癥等高危因素;有軟硬產(chǎn)道的異常。
表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料(±s)
表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料(±s)
項(xiàng)目產(chǎn)婦年齡(歲)產(chǎn)婦身高(c m)新生兒體重(g)觀察組(n=2 9 5)2 6.0 4±3.9 0 1 6 3.8 8±2.9 5 4 1 7 5.9 0±1 6 6.3 9對照組(n=2 3 8)2 6.8 0±3.5 7 1 6 3.1 2±2.6 5 4 1 6 7.0 3±1 6 2.2 9 t P-1.2 7 5 1.6 9 2-0.0 1 7 0.5 1 2 0.2 3 1 0.5 6 2
在這一時期內(nèi),我院分娩中心主要助產(chǎn)人員構(gòu)成無明顯變化,所有人員(護(hù)士長除外)分為4組,每組6人,均由高年資助產(chǎn)人員擔(dān)任組長,其他組員均有至少4年以上的接生經(jīng)驗(yàn)。
1.2.1 觀察組 全部實(shí)施限制會陰切開,具體方法如下:對于估計胎兒體重介于4 000~4 250 g,有陰道分娩條件的產(chǎn)婦,入產(chǎn)房后指定由有經(jīng)驗(yàn)的高年資助產(chǎn)士負(fù)責(zé),進(jìn)行充分、持續(xù)的評估,并親自接生。
(1)胎兒體質(zhì)量按以下方法評估:①產(chǎn)時子宮高度、腹圍之和≥140 cm;②分娩前近一周內(nèi)B超提示胎兒的雙頂徑≥9.5 cm;③分娩前近一周內(nèi)B超提示胎兒的股骨長≥7.5 cm。其中兩項(xiàng)符合即可擬診為巨大兒[6]。對于擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦,按改良的限制會陰切開評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,≥20分必須行會陰切開,<20分則暫不行會陰切開,進(jìn)行持續(xù)、動態(tài)、客觀的評估,可采用神經(jīng)阻滯麻醉[7]以及陰道潤滑維生素AD滴劑等,使得盆底肌肉更加松弛,重點(diǎn)和關(guān)鍵在于充分評估會陰條件以及會陰和胎頭的相容性,且不可為了限制會陰切開而冒險助產(chǎn),必要時行EP。遇到肩難產(chǎn)時,使用HELPERR法。但是如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即行EP:胎兒方面:①有發(fā)生新生兒產(chǎn)傷(鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等)的可能;②第二產(chǎn)程嚴(yán)重胎心率異常,伴有羊水Ⅲ°污染。產(chǎn)婦方面:①有發(fā)生嚴(yán)重陰道、會陰裂傷的可能;②在助產(chǎn)士上臺準(zhǔn)備接生后,產(chǎn)婦血壓增高,大于140/90 mmHg,心率持續(xù)大于100次/分,產(chǎn)婦持續(xù)有頭暈、惡心、心悸、氣短、視物不清等自覺癥狀;③會陰水腫、炎癥較重導(dǎo)致彈性差,會陰過緊,會陰體短,恥骨弓過低等估計將發(fā)生嚴(yán)重陰道裂傷者,尤其第二產(chǎn)程中在胎頭撥露5~6 cm,要再次評估胎頭和會陰是否相容;④會陰體無裂傷而陰道后壁已發(fā)生裂傷。
(2)會陰切開方法[8]及產(chǎn)后處理。胎頭著冠后,產(chǎn)婦采取膀胱截石位,在會陰高度膨隆時,起點(diǎn)位于陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)偏右側(cè) 0.5 cm,與會陰正中線夾角 60°~45°,剪開會陰約 3~4 cm;或沿會陰正中線剪開2 cm左右,采用強(qiáng)生2-0可吸收線間斷縫合肌層與皮下組織,并進(jìn)行皮內(nèi)縫合。
1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的接生方法,沒有客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急預(yù)案,不進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉,對擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦常規(guī)采用EP。
1.2.3 觀察指標(biāo)記錄 會陰結(jié)局(會陰切開和會陰裂傷)、第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等)發(fā)生率以及產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量,測定產(chǎn)婦42天的盆底肌力等級。
1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法(1)會陰裂傷:按英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)標(biāo)準(zhǔn)[9]對會陰裂傷程度進(jìn)行分級。(2)產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量采用容積法[10]和稱重法[11]測量。(3)盆底肌力等級測定:采用陰道肌力表(福州時創(chuàng)電子科技有限公司)快速評估盆底肌肉功能。
1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布計量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
表2 兩組分娩巨大兒的產(chǎn)婦會陰結(jié)局、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量比較[n(%)]
由表2可以看出,觀察組的會陰結(jié)局明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),且Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率和第二產(chǎn)程時間與對照組比較,并沒有增加和延長(P>0.05);產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時出血量兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較[n(%)]
由表3可以看出,兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42天的盆底肌力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
兩組新生兒輕度窒息率相近,對照組為2.37%,觀察組為2.20%,兩組比較,無顯著性差異(P>0.05),兩組新生兒出生均未發(fā)生重度窒息。對照組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率為0.91%,觀察組為0.85%,兩組比較,無顯著性差異(P>0.05)。
長期以來,會陰切開術(shù)一直作為處理陰道自然分娩特殊情況下一種有用的方法,在部分醫(yī)院成為一種常規(guī)操作,相當(dāng)一部分“三甲”醫(yī)院會陰側(cè)切率達(dá)90%以上[12]。然而,1996年,WHO提出的“愛母分娩行動”中有一項(xiàng)倡議:會陰切開率不宜超過20%[13]。另外,目前提倡“減少不必要的醫(yī)療干預(yù),促進(jìn)自然分娩”已引起國際社會和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[14]。
隨著會陰切開率的增加和縫合術(shù)的濫用,其相關(guān)并發(fā)癥明顯增加,如產(chǎn)后會陰水腫,疼痛,影響哺乳,感染,繼發(fā)性會陰、陰道、直腸損失增加,遠(yuǎn)期影響性生活等問題[15],同時隨著產(chǎn)時服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)取消常規(guī)會陰切開術(shù)[16-17]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也支持在經(jīng)陰道分娩中倡導(dǎo)限制會陰切開[18],但即便如此,很多醫(yī)院也只是單純考慮胎兒體重較大,擔(dān)心產(chǎn)婦有可能發(fā)生會陰嚴(yán)重裂傷、新生兒窒息以及新生兒損傷等,而不去仔細(xì)評估產(chǎn)婦軟產(chǎn)道的條件,就一味行會陰切開術(shù)。本研究顯示:限制會陰切開的觀察組會陰Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率與對照組比較,沒有明顯增加(P>0.05),相反會陰結(jié)局明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。
筆者認(rèn)為,只要評估得當(dāng)(尤其是對會陰條件的正確評估),把握好會陰切開的絕對指征,有一部分產(chǎn)婦是可以免挨“一刀”的。會陰條件的評估包括:(1)會陰彈性[19]:胎頭撥露時助產(chǎn)士的左手食指、中指插入先露與會陰之間向下緩緩牽拉會陰部組織,如果無陰道黏膜出血和撕裂,皮膚色澤正常表示彈性好;若向下牽拉會陰組織感覺堅韌,或已有陰道黏膜裂傷出血,會陰皮膚發(fā)亮,有細(xì)紋狀的破裂紋表示會陰彈性差;處于二者之間為一般。(2)會陰體長度[19-20]:胎頭撥露4~5 cm時是測量會陰體最佳時機(jī),會陰體長度3~4 cm可予以充分?jǐn)U張產(chǎn)道;會陰體長度3 cm以下或7 cm以上應(yīng)做好會陰切開準(zhǔn)備。(3)會陰和胎頭的相容性[21]:胎頭撥露5~6 cm時,在宮縮間歇將左手食指和中指插入胎先露與會陰之間,會陰和胎先露之間可以產(chǎn)生一些縫隙,若可容一指,即為會陰和胎頭的相容性良好。在會陰評估時如發(fā)現(xiàn)會陰體和胎先露間無明顯縫隙,會陰體的皮膚緊張發(fā)白,應(yīng)注意RE是否可行。
會陰切開是為了讓胎兒更快地通過陰道口,縮短產(chǎn)程,減少盆底肌對胎頭的壓迫,預(yù)防胎兒窒息[22]。但是本研究發(fā)現(xiàn),RE并未增加新生兒窒息率和延長第二產(chǎn)程時間。實(shí)施RE要時刻評估胎兒的胎心率,同時備有緊急預(yù)案,一旦出現(xiàn)第二產(chǎn)程嚴(yán)重胎心率異常和(或)伴有羊水Ⅲ°污染,則需及時行EP。另外,在宮口開全后用維生素AD滴劑潤滑陰道,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力,減輕產(chǎn)婦恐懼和焦慮情緒,采用神經(jīng)阻滯麻醉。研究還發(fā)現(xiàn),兩組均未發(fā)生新生兒重度窒息,因此難以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,原因可能與我國較高的剖宮產(chǎn)率、現(xiàn)階段敏感的醫(yī)患環(huán)境及病例數(shù)較少有關(guān)。
在接產(chǎn)過程中,必須進(jìn)行持續(xù)、動態(tài)的母嬰評估,嚴(yán)格把握會陰切開的指征,且需備有應(yīng)急預(yù)案,對異常情況應(yīng)及時準(zhǔn)確地判斷,切不可為了不給產(chǎn)婦切開會陰而冒險助產(chǎn)。對于胎兒體質(zhì)量進(jìn)行估計,達(dá)到或大于4 250 g者,因?yàn)榧珉y產(chǎn)的幾率較高,有必要選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[23]。但筆者不提倡選擇性剖宮產(chǎn),新生兒體重估計的誤差及醫(yī)院條件的限制,對可能分娩巨大兒的產(chǎn)婦在選擇分娩方式前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通,以免產(chǎn)生一些產(chǎn)科醫(yī)療糾紛。由于此研究也在探索階段,因此納入的新生兒體重為4 000~4 250 g,接生者應(yīng)為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和助產(chǎn)士,并經(jīng)過相關(guān)技能培訓(xùn),能隨機(jī)應(yīng)變,進(jìn)行準(zhǔn)確評估,以確保母嬰安全。
綜上所述,自然分娩巨大兒的過程中,在保證母嬰安全的前提下,可以實(shí)施限制會陰切開,但在有絕對的會陰切開指征時,必須行會陰切開。推行限制會陰切開這一理念,并不是單純限制會陰切開這一操作,而是嚴(yán)格把握會陰切開的指征,該切時必須切,不該切時絕對不能“濫”切,必須充分評估產(chǎn)婦和胎兒情況,否則很有可能造成陰道、會陰嚴(yán)重裂傷以及新生兒產(chǎn)傷。在保證母嬰安全的前提下,經(jīng)陰道分娩擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦人群中限制會陰切開是值得臨床試行的,但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和助產(chǎn)士在充分評估后實(shí)施,且必須進(jìn)行動態(tài)、持續(xù)的評估。當(dāng)然,提高產(chǎn)科質(zhì)量需要系統(tǒng)管理,加強(qiáng)圍產(chǎn)保健,控制孕前、孕期體重及合理營養(yǎng)是減少巨大兒的最根本、有效的措施。
[1]Weber A M,Meyn L.Episiotomy use in the United States,1979—1997[J].ObstetGynecol,2002(10):1177-1182.
[2]Frankman E A,Wang L,Bunker C H,et al.Episioto-my in the United States:has anything changed[J].Am J ObstetGynecol,2009(20):573.
[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.
[4]張玲君,錢志紅.巨大胎兒原因分析及預(yù)防措施探討[J].中國婦幼保健,2008,23(3):313.
[5]張宏玉,華少萍,金松.會陰切開術(shù)的利弊分析[J].護(hù)理學(xué)報,2009(9A):6-9.
[6]王晶,尚麗新,王樹鶴,等.333例巨大兒分娩方式及妊娠結(jié)局的研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17(4):67-68.
[7]唐鳳瓊.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯在陰道分娩中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥,2011(13):142.
[8]Murphy D J,Macleod M,Bahl R.A randomized controlled trial of routine versus restrictive use of episiotomy at operative vaginal delivery:a multicentre pilot study[J].BJOG,2008,115(13):1695-1703.
[9]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery[M].London:RCOG,2001.
[10]古航,溫娜.產(chǎn)后出血量的正確測量[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):91-92.
[11]李琳.怎樣準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量[J].中國婦幼保健,2013,26(13):1760-1762.
[12]李玉玲,郭培奮,孔欣,等.自然分娩中限制會陰切開的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(6):468-471.
[13]王炳順,周利鋒,高爾生,等.產(chǎn)婦產(chǎn)后對分娩方式的再認(rèn)識[J].中國婦幼保健,2006,21(20):2784-2787.
[14]曹瓚孫,茍文麗.現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.
[15]Eugene Declercq,Deborahk,Cunningham,et al.Mothers reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries:results of a national survey[J].BIRTH,2008,35(1):16-24.
[16]Carroli G,BelizanJ.Episiotomy for vaginal birth[J].Cochranceatabase of Systematic Reviews,2000(2):81.
[17]張宏玉,胡春霞,李亞潔.會陰側(cè)切對母嬰結(jié)局的影響及相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2011,26(23):3642-3643.
[18]Hartmann K,Viswanathan M,Palmieri R,et al.Outcomes of routine episiotomy:a systematic review[J].JAMA,2005,293(17):2141-2148.
[19]王秀梅,劉鳳娥,桂玲,等.會陰體長度及彈性評估在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(20):4-6.
[20]譚華霖,朱斌,柯柬初.分娩期會陰體形態(tài)學(xué)研究[J].中國婦幼保健雜志,2007,22(6):727-728.
[21]孔欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會陰切開[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):117-120.
[22]韓繼榮.人性化護(hù)理在自然分娩中的體現(xiàn)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(9):30.
[23]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.
R195
B
1671-1246(2017)20-0157-03
(*通訊作者:周敏)