劉承剛

摘 要：保險法司法解釋（三）第二十五條的出臺解決了在同一保險事故中既存在保險合同承保范圍內(nèi)的原因、又存在保險合同非承保范圍內(nèi)的原因以及免責事由這種復雜情形下，是否應(yīng)當給付保險金以及給付保險金計算方式的問題。但在司法實踐中，部分法院的判決對這條司法解釋作了不合理的擴大使用，從而可能引發(fā)一系列道德風險，影響司法公正。

關(guān)鍵詞：司法解釋（三）；第二十五條；比例

0 引言

2015年9月21日最高人民法院審判委員會審議通過了《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（下稱“《解釋（三）》”），自2015年12月1日起施行?！督忉專ㄈ返诙鍡l的出臺旨在解決被保險人的損失的發(fā)生的原因既包含保險責任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險責任范圍內(nèi)的原因以及免責事由這種復雜情形下，是否應(yīng)當給付保險金以及給付保險金計算方式的問題，使司法審判實踐中此類問題沒有明確條文依據(jù)的情況得到緩解。具體條文如下：

第二十五條 被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

1 對條文的分析

如對《解釋（三）》第二十五條的條文進行細致的文意解釋：（1）“承保事故或者非承保事故、免責事由”說明的是在既存在保險責任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險責任范圍內(nèi)的原因以及免責事由這種多因并存的復雜情形下保險金的給付問題?！翱梢浴辈煌凇皯?yīng)當”，因此是否給付不是絕對的，而是由法院根據(jù)案件具體案情裁量是否給付。“相應(yīng)比例”指的是保險金不是全額給付，而是根據(jù)保險責任范圍內(nèi)的原因在造成保險事故發(fā)生所占的原因力或作用比例進行給付。嚴格理解這個比例應(yīng)當是完全確定或相對確定的。司法實踐中一些法院在審判中無法確定導致保險事故發(fā)生的各因素的作用比例的情況下，即按照保險人、被保險人各承擔百分之五十責任的簡單比例進行計算。這種判決方式，嚴格意義上來說已經(jīng)超出了條文本身的含義，是對條文的擴大解釋適用，但是法院找到了一個安撫被保人或受益人情緒的相對有效的辦法，同時也相對公平。

《解釋（三）》第二十五條的規(guī)定間接體現(xiàn)了保險法的近因原則。我國保險法沒有明確規(guī)定近因原則，但在司法實踐中得到認可。保險法上的近因原則指的是，當保險責任范圍內(nèi)的原因?qū)ΡｋU事故發(fā)生是最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因時，保險人按照保險合同完全承擔保險責任。《解釋（三）》第二十五條解決的是當既有保險責任范圍內(nèi)的原因又有其他原因和免責事由這種多種原因并存，無法確定起主導作用或支配性作用的原因的情況下，如何確定保險金給付方式，即按照保險責任范圍內(nèi)的原因?qū)κ鹿拾l(fā)生原因力的比例判賠。在多因并存的情況下，由于事故的發(fā)生不是最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因引起的，判決任何保險公司全額理賠或者判決被保人或受益人敗訴都將不會取得雙方滿意的判決結(jié)果，依據(jù)《解釋（三）》第二十五條以原因力的比例判決理賠相對公平，且做到了于法有據(jù)。

2 司法實踐中的不當適用

但是實踐中，一些法院的判決對《解釋（三）》第二十五條作了不合理的擴大解釋和適用，即僅僅當事故原因無法查明時即適用該條款進行比例判賠（這里的事故原因不明是指根本不清楚導致事故發(fā)生的原因究竟是什么或究竟有哪些），或者導致保險事故發(fā)生的各因素原因力不明時以超過百分之五十的比例判決保險公司進行賠付。這樣的判決嚴重違背了《解釋（三）》第二十五條的本意，是對條款不合理的擴大解釋，是對自由裁量權(quán)不合理的行使。從目前的司法實踐來說，這可能和各地法院在審理保險合同糾紛案件中普遍存在的傾向性有關(guān)，即傾向于投保方，尤其在被保人死亡或嚴重殘疾時更加明顯，認為保險公司保險銷售不規(guī)范或者保險公司錢多，可以賠償。

對于《解釋（三）》第二十五條不做限定的最大化運用，會導致一系列的問題，引發(fā)道德風險，影響司法公正。舉一個現(xiàn)實的案例，山東某自然人甲，投保乙保險公司意外險。某日甲親屬到乙保險公司申請理賠，稱甲意外摔倒死亡。此時距離甲死亡已經(jīng)過去兩個多月。乙保險公司經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲有心臟病史，甲的父親書面證明甲不是摔倒死亡的，甲的親屬提供的病例關(guān)于甲摔倒的情況是經(jīng)親屬要求讓不知情的醫(yī)生加上去的，另外還讓不知情的村醫(yī)出具了甲意外死亡的醫(yī)學證明。據(jù)此乙保險公司認為甲不是意外導致死亡，出具拒賠通知書。而且，乙保險公司完全有理由相信，甲親屬的一系列行為不合常理，有保險欺詐的嫌疑。甲家屬不服理賠決定起訴到法院，一審法院判決認定原告證據(jù)無法證明甲系意外死亡，適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定（依據(jù)第九十條規(guī)定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當提供證據(jù)加以證明。無法舉出有效證據(jù)的，應(yīng)當承擔舉證不能的后果），甲親屬舉證不能，判決保險公司勝訴。甲親屬不服一審判決上訴，二審法院在未取得新證據(jù)的情況下，認為甲死亡的事故原因不明，應(yīng)當適用《解釋（三）》第二十五條，判決乙保險公司按80%的比例賠償，而且二審法院并未在判決書中對按80%的比例判決進行說明。

關(guān)于此案，由于甲親屬兩個多月后才申請理賠，甲的尸體早已火化，無法進行尸檢。甲的親屬申請理賠時，不僅沒有權(quán)威的診療記錄證明甲死亡的原因?qū)儆谝馔猓矣H屬在理賠和訴訟過程中為證明甲是因摔倒意外死亡的過程中存在提供虛假證據(jù)的情況。一審法院適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定進行判決是適當?shù)摹６?，本案同樣可以根?jù)《保險法》第二十一條和二十二條的規(guī)定進行判決：依據(jù)第二十一條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，負有及時通知保險人的義務(wù)。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外，也即故意或重大過失未及時通知保險公司的，應(yīng)當承擔不利后果；依據(jù)第二十二條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。此處規(guī)定了投保人、被保險人或者受益人初步證明事故原因的舉證義務(wù)，當然提交的證據(jù)應(yīng)當是真實有效的證據(jù)，偽造的證據(jù)不能作為其履行了初步舉證義務(wù)的證明。但本案中，甲的親屬在甲死亡后兩個多月才申請理賠，且提交證明且存在事后偽造證據(jù)的情況，應(yīng)推斷為故意未及時通知，從而導致保險事故原因完全無法查明，乙保險公司不應(yīng)當負賠償責任。另外，關(guān)于《保險法》二十一的適用，投保人、被保險人或者受益人未及時告知的，筆者認為應(yīng)當由原告負舉證責任，證明其不是故意或重大過失未告知。由保險公司承擔舉證責任無疑加重了保險公司的負擔。如原告未能舉證證明非因故意或者因重大過失未及時通知，則保險公司只對可以確定的部分承擔保險責任，否則不承擔保險責任，完全無法查明或確定的，則完全不承擔保險責任。如果原告舉證證明非因故意或者因重大過失未及時通知，同時符合適用適用《解釋（三）》第二十五條情形的可以適用該條，當然前提是多因并存的情況。

當然，如果本案中，甲親屬舉證證明是因一般過失未及時通知，而乙保險公司又無法舉出反證證明為故意或重大過失未及時通知怎么辦？那就能直接適用二十五條進行比例判賠嗎？也不盡然，《解釋（三）》第二十五條盲目適用將導致道德風險，影響司法公正。因為本案中不存在有證據(jù)證明的保險責任范圍內(nèi)的原因、非保險責任范圍內(nèi)的原因以及免責事由多因并存的情況，沒有適用二十五條的法律事實基礎(chǔ)。乙方至少需要舉出真實有效的初步證據(jù)證明存在事故發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU保險責任范圍內(nèi)的意外。否則，一旦形成這樣的判例，極有可能出現(xiàn)大量不誠實的投保方采取各種手段掩蓋事故真實原因或不及時通知，導致事故原因無法查明，騙取保險金，引發(fā)大規(guī)模的保險欺詐。這將極大削弱司法公正。上述案例中的二審法院在原告未及時履行通知義務(wù)，且舉證不能的情況下，籠統(tǒng)適用《解釋（三）》第二十五條判決沒有法律事實的基礎(chǔ)和依據(jù)，而且按80%比例判決更沒有任何合理的理由，沒有充分考慮判決可能引發(fā)的潛在道德風險。

3 結(jié)束語

《解釋（三）》第二十五的出臺旨在解決保險合同糾紛實務(wù)中多種原因并存情況下無直接法律條文可以適用的現(xiàn)狀，但在適用時，也不是萬能的，應(yīng)當以案件的事實為依據(jù)，應(yīng)當以條文本身的含義為基礎(chǔ)，充分理解立法本意。由于保險合同屬于攝幸合同，保險領(lǐng)域的欺詐案件大量存在，法院在審理保險合同糾紛案件時應(yīng)當考慮到判決的示范效應(yīng)，對解釋（三）》第二十五條應(yīng)當審慎使用，對事故原因完全不明的案件不能適用該條進行判賠，同時判賠時的比例也不應(yīng)當是完全沒有限制的自由裁量，而是應(yīng)當根據(jù)一定的事實基礎(chǔ)按照公平的比例進行判賠，否則不僅將削弱司法的公正性，同時將可能引發(fā)不良示范效應(yīng)，增大保險欺詐發(fā)生的風險。

參考文獻

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