趙志霞

【摘要】目的：通過病例研究，分析并探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）在拔管上已發(fā)生的問題，以及造成拔管困難的主要原因，并以此提出具有針對性的護(hù)理對策。方法：對我院收治的1例出現(xiàn)Ⅳ級PICC拔管困難患者的身體及治療狀況進(jìn)行全方位分析。結(jié)果：造成患者出現(xiàn)PICC拔管困難的原因很多，主要包括患者患有靜脈炎、靜脈血栓、感染，或?qū)Ч茉陟o脈中留置時(shí)間過長等因素，此外，血管的收縮及痙攣現(xiàn)象也會(huì)在一定程度上影響著拔管的難易程度。結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對PICC導(dǎo)管留置患者進(jìn)行更加全面的觀察和護(hù)理工作，除了對導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的及時(shí)預(yù)防，還要對拔管的流程給予足夠的重視，采用最為科學(xué)的方法對患者進(jìn)行拔管工作，以減少PICC拔管困難的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】拔管困難；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；護(hù)理對策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，也稱經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是近些年來出現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)上的一種新型置管技術(shù)。相比于傳統(tǒng)的置管方式，PICC具有成功率高、操作簡單快捷、患者并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且由于穿刺點(diǎn)處于患者的外周靜脈，對于穿刺血管的選擇比較廣，且產(chǎn)生的創(chuàng)口也較小，因而被越來越多的臨床治療采納，尤其是在為危重患兒建立長期靜脈通路上得到了較為廣泛的應(yīng)用。然而，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用PICC技術(shù)的次數(shù)增多，其產(chǎn)生相應(yīng)治療并發(fā)癥或異常狀況的報(bào)道也越來越多，拔管困難作為其中一類異常情況，但對其的研究和報(bào)道卻較為少見[1]。因此，為了進(jìn)一步分析探討PICC患者在拔管時(shí)出現(xiàn)拔管困難的原因及處理對策，本文對我院發(fā)生的1例Ⅳ級PICC拔管困難患者進(jìn)行全面性綜合研究，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下：

1臨床資料

本研究中的1例患者，女性，64歲，入院后被診斷患有多發(fā)性骨髓瘤。由于治療的需要，該名患者在2016年3月2日于我院進(jìn)行PICC置管手術(shù)，穿刺的位置在其右肘的正中靜脈。手術(shù)中使用的置管材料為4Fr號單腔三向瓣膜PICC管（美國巴德公司生產(chǎn)），從胸透X線檢查結(jié)果來看，置管進(jìn)入患者體內(nèi)深度為46cm，且導(dǎo)管的頂端被插置于患者的上腔靜脈中，平第7胸推體水平。主治醫(yī)師為患者采用MP及VAD的化療方案，且患者在2017年2月27日進(jìn)行了最后一次化療，在5月31日進(jìn)行PICC拔管手術(shù)，拔管過程中，發(fā)生了拔管困難的情況。

從導(dǎo)管留置期間的情況來看，患者在這段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)出現(xiàn)過1次導(dǎo)管脫出的情況，導(dǎo)管大約脫出了4cm，發(fā)現(xiàn)后予以及時(shí)的修剪處理；曾發(fā)生過2次導(dǎo)管堵塞的情況，醫(yī)護(hù)人員采用尿激酶對導(dǎo)管進(jìn)行疏通，結(jié)合修剪大約3cm的導(dǎo)管，后導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)通暢。從拔管手術(shù)當(dāng)天的導(dǎo)管狀況來看，患者的X光胸片顯示當(dāng)時(shí)患者的導(dǎo)管并未打折，且導(dǎo)管頂端的位置處于其右鎖骨的下靜脈區(qū)域。從對患者進(jìn)行血管彩超的結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頭部靜脈管管壁出現(xiàn)明顯的增厚狀況，同時(shí)管壁毛和管腔出現(xiàn)了一定的收縮，該血管仍有血流通過，沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的存在，但該靜脈周圍的軟組織則出現(xiàn)了一定的腫脹或增厚現(xiàn)象[2]。為進(jìn)一步明確患者血管及PICC導(dǎo)管狀況，我院介入科對其進(jìn)行了血管造影檢查，檢查結(jié)果顯示，患者體內(nèi)的PICC導(dǎo)管與頭部靜脈壁發(fā)生粘連[3]。針對這一情況，醫(yī)生采用局部康惠爾透明貼外貼，尿激酶封管以及抗生素等聯(lián)合治療方式，對粘連情況進(jìn)行治療和改善，在經(jīng)過20天的7次治療之后，患者的PICC導(dǎo)管最終被順利的拔出。

醫(yī)生主要對拔出后的導(dǎo)管進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管整體較為完整，但在距頂端lOcm處至穿刺處的導(dǎo)管明顯出現(xiàn)變細(xì)的現(xiàn)象，且存在一定程度上的拉長和彎曲?；颊咴诎喂芡瓿芍螅w征較為平穩(wěn)，并未出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等不適癥狀。

2拔管困難的原因分析

通過對本例患者PICC置管全過程的相關(guān)因素進(jìn)行分析，梳理并總結(jié)出以下幾點(diǎn)可能對拔管困難造成影響的原因：

2.1 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間過長

目前來看，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中對于PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的長短還沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，但可以確定的是，PICC導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置的時(shí)間過長，確實(shí)會(huì)增加與靜脈血管發(fā)生粘連的幾率，進(jìn)而導(dǎo)致拔管困難。本研究中的該例女性患者，距第一次嘗試拔管，導(dǎo)管留置在體內(nèi)長達(dá)431天；距最終成功拔管，共留置451天。在患者化療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員曾多次勸導(dǎo)患者進(jìn)行拔管工作，但均受到患者的強(qiáng)烈拒絕，主要是由于患者對自身病情的認(rèn)識不足，認(rèn)為留置導(dǎo)管可以有利于病情的恢復(fù)，因而對留置導(dǎo)管產(chǎn)生了一定的心理依賴，不愿較早拔出[4-5]。因此，醫(yī)護(hù)人員對進(jìn)行PICC置管的患者應(yīng)在平日就進(jìn)行一些健康知識的宣傳和教育工作，尤其是對于一些留置導(dǎo)管時(shí)間較長的患者來說，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對其及家屬進(jìn)行一定的勸導(dǎo)，講明留置導(dǎo)管時(shí)間過長的危害。若患者和家屬仍強(qiáng)烈要求保留導(dǎo)管，醫(yī)院最好將該過程形成書面記錄，并讓患者和家屬簽字確認(rèn)，以免今后發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

2.2形成血栓性靜脈炎或發(fā)生感染

靜脈輸液或外科手術(shù)后較易形成血栓性靜脈炎，其病癥的主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、觸及硬結(jié)等，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，導(dǎo)致患者產(chǎn)生發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高等癥狀。在PICC置管過程中，一些因素也會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，包括：

（1）患者的頭部靜脈為由上至下逐漸變粗的形態(tài)，且靜脈血管內(nèi)存在高低起伏或靜脈瓣較多的情況，將很容易在置管過程中受到機(jī)械系的損傷，從而引發(fā)靜脈炎；

（2）置管過程中，由于責(zé)任護(hù)士穿刺的技術(shù)不熟練而導(dǎo)致血管受損；

（3）選擇的導(dǎo)管型號不合適；

（4）置管時(shí)患者由于緊張，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)幅度較大。除此之外，有研究證明，性別與靜脈炎的形成也存在一定的相關(guān)關(guān)系，女性在置管過程中發(fā)生靜脈炎的幾率高于男性。因此，本例女性患者由于其自身血管條件較差，再加上置管時(shí)并未采用超聲引導(dǎo)穿刺設(shè)備對穿刺過程進(jìn)行輔助，導(dǎo)致患者出現(xiàn)管壁增厚、周圍軟組織腫脹等靜脈炎癥狀。在對其進(jìn)行抗生素消炎治療之后，該癥狀得到明顯的改善，也為之后能順利拔管奠定了重要的基礎(chǔ)。

2.3形成纖維蛋白鞘

纖維蛋白鞘形成于PICC導(dǎo)管置入體內(nèi)的那一刻起，但在剛開始形成的2周之內(nèi)，對于導(dǎo)管的功能并不能起到明顯的影響作用，但當(dāng)置管時(shí)間超過15周后，纖維蛋白鞘對導(dǎo)管造成功能性障礙的幾率將大大增加。因此，一般采用尿激酶等藥物抑制纖維蛋白鞘的形成，減少纖維蛋白鞘對導(dǎo)管功能造成的負(fù)面影響。

2.4拔管時(shí)發(fā)生血管收縮或血管痙攣

在為患者進(jìn)行拔管時(shí)，由于患者對于拔管的抵觸心理，再加上對于拔管疼痛感的緊張、恐懼、焦慮心理，容易導(dǎo)致其在拔管時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)興奮引起的血管痙攣或收縮。因此，在進(jìn)行拔管之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好患者及家屬的心理護(hù)理工作，同時(shí)采用局部熱敷的方式，讓患者的血管得以放松和擴(kuò)張。為了能夠緩解患者的緊張感，必要時(shí)可以讓家人陪伴[6]。在拔管的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)保證拔管動(dòng)作的輕柔，緩慢地將導(dǎo)管向外拉，同時(shí)一只手對患者穿刺的部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?。?dāng)拔管遇到阻力時(shí)，切忌用力強(qiáng)行繼續(xù)拔管，以免造成導(dǎo)管的斷裂，進(jìn)而引發(fā)患者的生命危險(xiǎn)。此外，在拔管時(shí)，還需加強(qiáng)與各相關(guān)門診科室的合作配合，遇到拔管問題時(shí)可以共同商量對策，以獲得最佳的解決方案，保證患者的生命安全。

3結(jié)論

綜上所述，PICC導(dǎo)管技術(shù)具有安全性高、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，尤其大大提高了需要長期輸液患者的生活質(zhì)量。但與此同時(shí)，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間過長也會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對PICC導(dǎo)管留置患者進(jìn)行更加全面的觀察和護(hù)理工作，做好相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)預(yù)防，減少PICC拔管困難情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]史冬妮，田麗，田丹等.腫瘤化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（06）：274-275.

[2]劉梅，蔣敏君，石春鳳.肝癌術(shù)后中心靜脈置管拔管困難原因分析及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015（06）：545-546.

[3]黃曉霞，余攀，李正梅.1例PICC拔管困難時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管回血的原因分析和對策[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（30）： 154-154.

[4]段娟，李金榮.PICC非正常拔管困難的原因分析及護(hù)理措施[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（06）：145-146.

[5]原瑞霞，喬璐.PICC拔管困難的可能原因分析及預(yù)防措施[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（17）.

[6]林群，吳達(dá)娟，胡桂芳等.血液腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015（17）：3982-3984.