李天寶，肖營(yíng)凱，凌 云，李 瓊，林瓊瑜，黃 芳，羅愛紅

［廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

·護(hù) 理·

影響胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后康復(fù)的因素分析及護(hù)理△

李天寶，肖營(yíng)凱，凌 云，李 瓊，林瓊瑜，黃 芳，羅愛紅

［廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

目的 了解影響胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者康復(fù)的因素，進(jìn)行原因分析，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，為減少術(shù)后患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間提供依據(jù)。方法 選取廣東省人民醫(yī)院2016年1月到2017年4月間完成胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的42例患者，收集其入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）期間的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組41例康復(fù)出院，1例自動(dòng)出院。術(shù)后主要影響患者康復(fù)的因素：低氧血癥、心律失常、急性心肌梗死、活動(dòng)性出血。結(jié)論 影響胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后康復(fù)主要因素發(fā)生率較高，患者入住ICU時(shí)間增長(zhǎng)。術(shù)后康復(fù)階段需要在患者呼吸道、內(nèi)環(huán)境、心電圖、引流管方面進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防范和減少相關(guān)因素的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，提高護(hù)理效果。

胸腔鏡；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；低氧血癥

胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是指借助胸腔鏡通過右側(cè)胸壁小切口進(jìn)入到患者左側(cè)心臟外表面，在其所連接的電視監(jiān)視系統(tǒng)提供的視野下，在非體外循環(huán)下完成的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)［1］。胸腔鏡下微創(chuàng)傷冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與傳統(tǒng)的胸部正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，不僅減少正中開胸造成的巨大傷口，最大化地減少了傷口愈合的愈合難度，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)外在美觀影響比較小等優(yōu)點(diǎn)深受臨床歡迎。作為新興手術(shù)方式，針對(duì)存在冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性病變的年輕患者、高齡或者合并其他疾病不能耐受體外循環(huán)的患者，由于術(shù)前采用雙腔氣管插管，術(shù)中采取單側(cè)通氣模式，術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛、單側(cè)肺不張、急性心肌梗死等一系列并發(fā)癥，極大地影響了患者順利轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）。本文對(duì)2016年1月到2017年4月在廣東省人民醫(yī)院心外科胸腔鏡下行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的42例患者資料進(jìn)行分析研究，總結(jié)影響患者康復(fù)的因素，提出護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月到2017年4月在廣東省人民心外科行胸腔鏡下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的42例患者為研究對(duì)象，男30例，女12例，年齡（61.05±8.52）歲，體質(zhì)量（63.48±8.393）kg。

1.2 治療方法

全組患者術(shù)前采用雙腔氣管插管后全身麻醉，術(shù)中采取左側(cè)單肺機(jī)器通氣模式，然后在患者右側(cè)胸壁上打3個(gè)小孔，即主鏡孔、左手孔、右手孔，通過使用胸腔鏡在電視屏幕觀察，在不使用體外循環(huán)支持情況下，直接在搏動(dòng)的心臟上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)雙肺機(jī)械通氣模式后送入ICU進(jìn)行護(hù)理，病情穩(wěn)定拔除氣管插管后后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后患者在ICU期間發(fā)生低氧血癥7例，拔管后再次行氣管插管2例，發(fā)生心律失常4例；發(fā)生急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈血管支架治療手術(shù)4例；活動(dòng)性出血4例，其中2例行開胸止血術(shù)。41例患者順利轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，1例患者心臟驟停緊急行床邊開胸，經(jīng)搶救后昏迷，家屬要求自動(dòng)出院。全組入住ICU時(shí)間7～736 h，發(fā)生低氧、心律失常、急性心肌梗死、活動(dòng)出血的患者極大延長(zhǎng)了入住ICU的時(shí)間，見表1。

3 引起相關(guān)因素的原因及護(hù)理

3.1 低氧血癥

3.1.1 低氧血癥的原因本組患者中有7例在術(shù)后發(fā)生低氧血癥，2例再次行氣管插管。低氧血癥本身就是非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)23%～33%［2］。本組引起低氧血癥的主要原因：（1）胸腔鏡手術(shù)中采用全身麻醉雙腔氣管插管持續(xù)左肺單肺通氣，右側(cè)人工氣胸，導(dǎo)致右肺長(zhǎng)時(shí)間塌陷、萎縮，致使肺泡表面活性物質(zhì)大量消耗，易造成肺不張和低氧血癥；（2）患者術(shù)后由于傷口疼痛以及胸膜黏連，致使患者不敢用力呼吸和咳嗽，易造成限制性換氣存在，痰液不能及時(shí)排除體外，誘發(fā)呼吸道炎癥，從而加重氣道阻力導(dǎo)致低氧血癥；（3）低心排血量綜合征使通氣血流比例失調(diào)，肺泡內(nèi)滲出增多，從而使氧的彌散出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)低氧。

表1 患者發(fā)生相關(guān)因素后入住ICU的時(shí)間

3.1.2 低氧血癥患者的護(hù)理全組患者術(shù)后應(yīng)用呼吸囊進(jìn)行擴(kuò)張肺部，使手術(shù)中塌陷的右側(cè)肺部恢復(fù)正常，術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用止痛泵，防止出現(xiàn)因手術(shù)部位或者引流管疼痛影響患者呼吸，全程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者中心靜脈壓及出入量情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理低心排血量綜合征。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸期間，設(shè)置呼吸頻率為12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末正壓 4～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），初始氧濃度為80%，30 min后根據(jù)血?dú)夥治銮闆r進(jìn)行調(diào)整。2～4 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，結(jié)合血氧飽和度、胸片及肺部聽診掌握肺部通氣和肺交換情況，及時(shí)糾正酸堿失衡［3］。每2 h翻身、拍背。防止因吸痰時(shí)間過長(zhǎng)、吸引壓力過大等因素人為地造成肺不張，加強(qiáng)患者肺部管理減少低氧血癥的發(fā)生。拔管后的護(hù)理重點(diǎn)是教會(huì)和鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，密切觀察患者呼吸和血氧飽和度情況。本組患者常規(guī)使用鹽酸氨溴索+異丙托溴銨霧化吸入，4次/d，予常規(guī)行37oC濕化鼻塞管氧療模式，在改善低氧合情況的同時(shí)，也增加了患者的舒適度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

3.2 心律失常

3.2.1 引起心律失常的原因冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)等心律失?，F(xiàn)象，主要原因以下兩點(diǎn)。（1）低氧血癥：低氧血癥時(shí)患者心率增快，心肌耗氧量增加。本組多為老年患者，長(zhǎng)期心肌缺血或既往有心肌梗死。本組中有4例心律失?；颊叨加械脱醅F(xiàn)象。（2）電解質(zhì)紊亂：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊邔?shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生低血鉀，使心肌細(xì)胞除極速度加快、應(yīng)激性增強(qiáng)、傳導(dǎo)減弱、異位起搏點(diǎn)興奮性增高，誘發(fā)室性心律失常的發(fā)生。

3.2.2 心律失常的護(hù)理加強(qiáng)患者心電監(jiān)測(cè)同時(shí)，加強(qiáng)患者氣道護(hù)理，減少低氧血癥的發(fā)生。加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)，術(shù)后30 min內(nèi)行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境，每 2～4 h復(fù)查血?dú)?，控制血?.0～4.5 mmol/L［5］。術(shù)后早期保持輕度負(fù)平衡，特別對(duì)高齡、心肺功能較差的患者。

3.3 急性心肌梗死

3.3.1 急性心肌梗死的原因本組有4例患者術(shù)后癥狀再發(fā)后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀而需要再次血運(yùn)重建治療的比例每年為8.6%～10.4%［6］?；颊咴俅纬霈F(xiàn)心肌缺血的癥狀會(huì)極大地影響患者術(shù)后的康復(fù)，甚至危及生命。急性心肌梗死的原因可能為自身冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，也可能為橋血管病變所致。對(duì)于急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，心肌損傷都比較嚴(yán)重，細(xì)胞增殖與凋亡的平衡失調(diào)，常常發(fā)生移植后的血管再次狹窄。

3.3.2 急性心肌梗死的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于減少心肌耗氧，保證循環(huán)平穩(wěn)，減少心肌缺血的發(fā)生。對(duì)本組患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，嚴(yán)密觀察心律、心率，特別是觀察有無ST段、T波改變及心肌缺血變化。心率控制在60～80次/min，以防心率過快而增加心肌耗氧量，影響每搏排血量。過慢的心率同樣影響心臟有效排血量。術(shù)后常規(guī)使用小劑量的硝酸甘油擴(kuò)張外周血管，減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。術(shù)后3 d常規(guī)床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖與術(shù)前對(duì)比判斷心肌缺血的改變情況。病情有變化隨時(shí)做床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，及早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、血運(yùn)重建不全等情況，一旦發(fā)現(xiàn)心率異常，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.4 活動(dòng)性出血

3.4.1 活動(dòng)性出血的原因胸腔鏡術(shù)后出血是一種少見但危險(xiǎn)性大的并發(fā)癥。本組中有4例術(shù)后出血偏多，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥后仍有2例患者出血偏多行緊急開胸止血術(shù)。常見原因：（1）于胸壁的側(cè)支血管在黏連分離或壁層纖維板剝離時(shí)損傷；（2）術(shù)后胸腔負(fù)壓恢復(fù)造成單純電凝止血后焦痂脫落；（3）術(shù)后鈦夾因體外或其他原因脫落，或血壓過高造成彌漫性出血。

3.4.2 活動(dòng)性出血的護(hù)理術(shù)后胸腔引流液＞200 mL/h；引流量在100～200 mL/h，持續(xù)≥3 h；短時(shí)間內(nèi)大量鮮血引流出，都應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即手術(shù)止血。當(dāng)引流液突然減少或完全停止、中心靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低、脈壓差變小、心率增快、尿量減少、聽診心音遙遠(yuǎn)提示心包填塞，需立即報(bào)告醫(yī)生，一旦確診應(yīng)即做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。由于術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，應(yīng)加強(qiáng)引流管的維護(hù)，妥善固定，定時(shí)擠壓保持引流管通暢，并采用持續(xù)10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）低負(fù)壓吸引，密切觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀［7］。控制患者收縮壓維持在120～135 mmHg之間，在維持冠狀動(dòng)脈血流灌注量的情況下，也可以降低因血壓過高造成彌漫性出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

隨著胸腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的開展越來越廣泛，可以避免心肌缺血再灌注的損傷，但術(shù)后并發(fā)癥仍然極大地影響了患者的康復(fù)。為了保障手術(shù)效果，除了做好基礎(chǔ)護(hù)理工作外，還要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、改善低氧、維持足夠的氧供；加強(qiáng)心電及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌梗死的跡象；做好胸管引流量的觀察和護(hù)理，及時(shí)處理活動(dòng)性出血。加強(qiáng)影響胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者康復(fù)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，能有效地提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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R541.4

A

1007-9688（2017）05-0623-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.34

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（項(xiàng)目編號(hào)：2015A020210065）。

李天寶（1987-），男，護(hù)師，研究方向?yàn)樾难茏o(hù)理。

2017-07-13）