邢玉龍，史云桃，邢建東

（南京市高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科，南京211300）

·論 著·

慢性心力衰竭與貧血的關(guān)系及臨床干預(yù)研究

邢玉龍，史云桃，邢建東

（南京市高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科，南京211300）

目的 探討慢性心力衰竭與貧血的相關(guān)性以及通過糾正貧血對預(yù)后的影響。方法 入選南京市高淳人民醫(yī)院2015年7月至2016年7月連續(xù)住院治療的慢性心力衰竭患者256例，根據(jù)血紅蛋白（Hb）濃度分為貧血組96例，非貧血組160例。將慢性心力衰竭合并貧血組患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療亞組48例，對照亞組48例。治療亞組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑口服，對照亞組僅抗心力衰竭治療。記錄并比較各組治療前及治療后的血肌酐濃度、血紅蛋白濃度、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清鐵蛋白濃度以及6 min步行距離。結(jié)果 紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級患者的貧血發(fā)生率分別為23.3%、43.3%、48%；NYHAⅢ和Ⅳ級患者貧血發(fā)生率明顯高于NYHAⅡ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；NYHAⅣ級患者貧血發(fā)生率和NYHAⅢ級比較，有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。貧血組年齡、血肌酐濃度、NT-ProBNP濃度明顯高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。貧血組LVEF、Hb、血清鐵蛋白、6 min步行距離明顯低于非貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療亞組治療后血肌酐濃度、NT-ProBNP濃度明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LVEF、血紅蛋白濃度、血清鐵蛋白濃度、6 min步行距離明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照亞組治療前、后上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 貧血的發(fā)生率隨著心功能分級的加重而增加；慢性心力衰竭合并貧血患者年齡大、腎功能及心功能差；促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑口服可以改善患者的心功能，提高患者的運(yùn)動耐力。

心力衰竭；貧血；促紅細(xì)胞生成素；鐵劑

慢性心力衰竭是臨床中常見的心血管疾病，隨著人口老齡化，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢。慢性心力衰竭合并貧血患者預(yù)后差。近年來研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者貧血的發(fā)生率高，并且貧血與慢性心力衰竭患者的預(yù)后顯著相關(guān)，糾正貧血能夠改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后。本文旨在探討慢性心力衰竭與貧血的相關(guān)性以及通過促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）聯(lián)合鐵劑治療對患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月至2016年6月在高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的心力衰竭患者256例，其中男130例，女126例，年齡42～86歲。按照紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：NYHAⅡ級86例，NYHAⅢ級120例，NYHAⅣ級50例。根據(jù)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度分為貧血組96例，非貧血組160例。將慢性心力衰竭合并貧血患者分為治療亞組48例，對照亞組48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、消化道出血、腎功能衰竭患者。

1.2 方法

貧血定義：根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)為男性Hb＜120 g/L，女性Hb＜110 g/L。對照亞組給予常規(guī)的抗心力衰竭治療（利尿劑、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物），治療亞組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用EPO（3 000 U/次，2次/周，皮下注射）和鐵劑口服（琥珀酸亞鐵0.1 g/次，3次/d），治療3個月。所有患者入院第2天清晨空腹抽血，用全自動血細(xì)胞分析儀測定Hb濃度，用全自動生化分析儀測定血肌酐濃度，用化學(xué)發(fā)光法測定血清鐵蛋白濃度，用瑞萊生物有限公司試劑測定NT-ProBNP濃度，用彩色多普勒超聲測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），測定6 min步行距離。治療亞組和對照亞組3個月后再次測定上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級患者貧血發(fā)生率比較

NYHA心功能Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級患者貧血發(fā)生率分別為23.3%、43.3%、48%，NYHA心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者的貧血的發(fā)生率明顯高于NYHA心功能Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；NYHA心功能Ⅳ級患者貧血發(fā)生率和NYHA心功能Ⅲ級患者比較，有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 貧血組和非貧血組之間各項指標(biāo)比較

貧血組年齡、血肌酐濃度、NT-ProBNP濃度明顯高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；貧血組LVEF、Hb、血清鐵蛋白濃度、6 min步行距離明顯低于非貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 貧血組和非貧血組之間各項指標(biāo)比較 ［±s］

表1 貧血組和非貧血組之間各項指標(biāo)比較 ［±s］

注：與貧血組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項 目n年齡（歲）血肌酐（mmol/L）LVEF（%）NT-ProBNP（pg/mL）6 min步行距離（m）Hb（g/L）血清鐵蛋白（μg/L）貧血組96 77.13±8.01 122.30±34.76 0.42±0.13 2 933.16±1 754.92 265.60±78.31 98.31±17.09 67.46±27.88非貧血組160 72.027±7.87**112.667±32.14*0.46±0.13*1 939.98±1 688.47**298.51±67.92**127.66±11.46**90.35±24.16**

2.3 治療亞組和對照亞組治療前、后各項指標(biāo)比較

治療亞組治療后血肌酐、NT-ProBNP濃度明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療亞組治療后LVEF、Hb、血清鐵蛋白濃度、6 min步行距離明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照亞組上述指標(biāo)治療前、后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 治療亞組和對照亞組治療前、后各項指標(biāo)比較 ［n=48，±s］

表2 治療亞組和對照亞組治療前、后各項指標(biāo)比較 ［n=48，±s］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項 目血肌酐（mmol/L）LVEF（%）NT-ProBNP（pg/mL）6 min步行距離（m）Hb（g/L）血清鐵蛋白（μg/L）治療亞組治療前123.5±29.6 0.422±0.15 2 984.5±1 801.3 259.6±80.3 97.23±16.36 66.85±21.64治療后109.8±32.4*0.51±0.21*2 071.8±1 788.2*342.4±82.1**113.68±15.34**87.62±22.71**對照亞組治療前119.96±31.6 0.42±0.19 2 903.7±1 763.2 269.6±78.6 99.18±12.59 68.05±19.87治療后113.7±29.3 0.47±0.16 2 564.3±1 556.9 290.4±72.9 104.16±13.58 70.23±20.55

3 討論

慢性心力衰竭患者合并貧血在臨床中相當(dāng)常見，國內(nèi)目前尚無關(guān)于慢性心力衰竭患者中貧血發(fā)生率的流行病學(xué)資料，美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性心力衰竭患者中貧血的發(fā)生率達(dá)到40%［1］。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭合并貧血的發(fā)生率為37.5%，且隨著心功能的加重，貧血的發(fā)生率越來越多，NYHA心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者合并貧血的發(fā)生率明顯高于NYHA心功能Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與非貧血組比較，慢性心力衰竭合并貧血患者年齡、血肌酐濃度、NT-ProBNP濃度明顯增高，LVEF、Hb濃度、血清鐵蛋白濃度、6 min步行距離明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

慢性心力衰竭合并貧血的原因有［2-3］：（1）有效循環(huán)血量下降，使腎灌注量下降，導(dǎo)致EPO減少；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，產(chǎn)生水鈉潴留，導(dǎo)致稀釋性貧血。；（3）胃腸道淤血、水腫導(dǎo)致鐵劑吸收障礙；（4）心力衰竭時腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-1β等炎癥因子表達(dá)增加，直接或間接損害骨髓功能，同時抑制EPO的生成和釋放；（5）慢性心力衰竭患者需要長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物，可能影響EPO的濃度，從而發(fā)生貧血。

心力衰竭與貧血在臨床癥狀中可相互促進(jìn)，相互影響，容易形成惡性循環(huán)。貧血發(fā)生后，紅細(xì)胞的攜氧能力下降，增加心臟負(fù)擔(dān)；另外，激活的交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，長期的神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致心肌肥厚和心室擴(kuò)張［4］。貧血為慢性心力衰竭患者臨床預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，貧血應(yīng)作為慢性心力衰竭治療和管理的靶點(diǎn)［5］。慢性心力衰竭患者中鐵缺乏的發(fā)生率為5%～21%，目前對鐵缺乏的評判多以血清鐵蛋白＜100 μg/L或血清鐵蛋白在100～299 μg/L（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）為標(biāo)準(zhǔn)［6］。本文貧血組的血清鐵蛋白濃度明顯低于非貧血組，經(jīng)過EPO聯(lián)合鐵劑口服治療明顯提高患者的血清鐵蛋白濃度。EPO刺激劑（ESA）聯(lián)合口服或靜脈注射鐵，可以改善慢性心力衰竭患者的心臟功能和腎功能，降低住院率，提高NYHA心功能分級，并改善生活質(zhì)量和運(yùn)動能力［7］。

綜上所述，EPO聯(lián)合口服鐵劑治療慢性心力衰竭合并貧血可以明顯降低血肌酐濃度、NTProBNP濃度，提高LVEF、Hb濃度、6 min步行距離，改善患者的運(yùn)動耐量。但有報道長期使用EPO引起血壓升高、血栓形成、心血管不良事件發(fā)生［8］，補(bǔ)鐵治療有可能增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑娘L(fēng)險［9］。本研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可能與本研究觀察時間短，為單中心研究有關(guān)，其安全性有待以后進(jìn)一步觀察。

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Relationship between chronic heart failure and anemia and the clinical intervention study

XING Yu-long，SHI Yun-tao，XING Jian-dong
（Department of Cardiology，People's Hospital of Gaochun，Nanjing 211300，China）

ObjectivesTo discuss the relationship between chronic heart failure（CHF）and anemia and the effect of correcting anemia on prognosis of patients with CHF.MethodsFrom July 2015 to July 2016 in People's Hospital of Gaochun，256 patients with CHF were selected in this study.According to concentration of hemoglobin，96 patients were grouped into anemia group，while the rest were in non-anemia group.Also，the 96 patients with CHF complicated with anemia were randomly divided into treatment subgroup with 48 cases，and control subgroup with 48 cases.Patients in treatment subgroup orally took erythropoietin and iron supplements basing on anti-heart failure drugs，while control group were treated only with anti-heart failure drugs.Serum concentrations of creatinine，N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-ProBNP），hemoglobin，ferritin and left ventricular ejection fraction（LVEF），6-min walking distance were recorded in all the patients with heart failure before and post-treatment.ResultsIncidences of anemia in patients with New York Heart Association（NYHA）classⅡ，Ⅲ，Ⅳ were 23.3%，43.3%and 48%，respectively.Incidences of anemia in patients with NYHAⅢandⅣwere significantly higher than that in patients with NYHAⅡ（P＜0.01）；incidence of anemia in patients with NYHAⅣ was slightly higher than that in patients with NYHAⅢ，but it had no statistical significance（P＞0.05）.Age，serum concentrations of creatinine and NT-ProBNP in anemia group were significantly higher than those in non-anemia group，which were statistically significant（P＜0.05）.LVEF，serum concentrations of ferritin and hemoglobin，6-min walking distance of anemia group were significantly lower than those of non-anemia group，which were also of statistically significance（P＜0.05）.After treatment，serum concentrations of creatinine and NT-ProBNP in treatment subgroup were significantly lower than those before treatment with statisticalsignificance（P＜0.05）.In addition，LVEF，serum concentrations of ferritin and hemoglobin，6-min walking distance of treatment subgroup after treatment were significantly higher than those before treatment，which were statistical significance.There were no statistical significances of the above-mentioned indexes in control group before and after treatment.ConclusionsIncidence of anemia increases with the severity of heart function classification.Patients with CHF complicated with anemia have high age，poor renal function and poor heart function.Erythropoietin combined with oral iron supplements could improve the heart function and exercise endurance.

heart failure；anemia；erythropoietin；iron supplements

R541.6

A

1007-9688（2017）05-0602-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.26

邢玉龍（1975-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病、心力衰竭。

2017-01-16）