臨床護(hù)理路徑干預(yù)在腹股溝疝腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)后患者中的效果

范月秀+廖秋梅+范會琴+胡鮮艷

[摘要]目的 探討臨床護(hù)理路徑在腹股溝疝腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）患者中的效果。方法 選取2015年6月～2016年12月我院收治的腹股溝疝患者82例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各41例。所有患者采取TEP治療，對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取臨床護(hù)理路徑干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥、護(hù)理滿意度及血清中CRP水平。結(jié)果 觀察組的術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者血清中CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12、24 h兩組患者的血清中CRP水平有所提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 臨床護(hù)理路徑可縮短腹股溝疝TEP患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥，提高患者的滿意度，降低血清CRP水平。

[關(guān)鍵詞]臨床護(hù)理路徑；腹腔鏡；完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0179-04

Efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair

FAN Yue-xiu LIAO Qiu-mei FAN Hui-qin HU Xian-yan

Department of Gastroenterology，F(xiàn)ogang County People′s Hospital in Guangdong Province，F(xiàn)ogang 511600，China

[Abstract]Objective To investigate efficacy of clinical nursing pathway on inguinal hernia patients with laparoscopic total peritoneal hernia repair（TEP），and the influence on serum level of C-reactive protein （CRP）.Methods 82 patients with inguinal hernia in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 41 cases in each group，all cases were treated with TEP.The control group was given with routine nursing care，while the observation group was given clinical nursing pathway.The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays，postoperative recovery time，complication，nursing satisfaction and serum CRP were compared between two groups.Results The postoperative exhaust time，off-bed activity time，length of hospital stays and postoperative recovery time in the observation group were shorter than those in the control group，the incidence of complication was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Before operation，there were no significant differences in the level of serum CRP between two groups （P>0.05）；12，24 h after operation，the level of serum CRP in two groups were all increased，and compared with those before operation，the differences were statistically significant （P<0.01），but those in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Clinical nursing pathway can shorten time of postoperative exhaust time，bed time after operation，postoperative hospitalization，postoperative recovery time for inguinal hernia patients after TEP，reduce complications，increase satisfaction，and inhibiting serum level of CRP.endprint

[Key words]Clinical nursing pathway；Laparoscopic；Total peritoneal hernia repair；Inguinal hernia

臨床護(hù)理路徑是針對特定患群的一種住院護(hù)理模式，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、護(hù)理、治療、活動、飲食指導(dǎo)、教育以及出院指導(dǎo)等為縱軸，根據(jù)需要給予相應(yīng)干預(yù)措施，為患者提供一套系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)、連續(xù)且針對性強(qiáng)的護(hù)理措施，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識和能力，利于患者康復(fù)[1-2]。腹股溝疝是普外科常見疾病之一，調(diào)查顯示其發(fā)病率約為3.6%[3]。Meta分析顯示，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床護(hù)理中，臨床護(hù)理路徑獲得的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[4]。本組研究選取接受腹股溝疝完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的患者，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑護(hù)理和常規(guī)護(hù)理進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年6月～2016年12月在本院住院并擬行TEP的腹股溝疝患者82例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡57～68歲，平均（60.62±8.85）歲；體重62～66 kg，平均（64.17±8.05）kg；類型：直疝11例，斜疝30例；位置：左側(cè)疝17例，右側(cè)疝15例，雙側(cè)疝9例。觀察組男27例，女14例；年齡58～69歲，平均（60.33±8.71）歲；體重：61～67 kg，平均（63.83±8.12）kg；類型：直疝10例，斜疝31例；位置：左側(cè)疝16例，右側(cè)疝16例，雙側(cè)疝9例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[5]制定。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～70歲；③首次發(fā)生腹股溝疝者；④患者或患者家屬知情，且簽署同意協(xié)議者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；②精神病者；③急診手術(shù)者；④依從性差者。

1.4治療方法

1.4.1 TEP 常規(guī)全身麻醉，臍下做—個長約1.5 cm的縱行切口，在腹直肌前鞘的中間位置縱行切開，逐步分離至腹直肌后鞘，再分離腹直肌后鞘間隙；建立人工氣腹，置入Trocar和腹腔鏡，推鏡法游離腹膜外間隙直達(dá)恥骨聯(lián)合，在臍與恥骨聯(lián)合間處置入5 mm Trocar；分離髂窩間隙（Brogos間隙）和恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），顯露恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等，斜疝鈍性將疝囊從精索分離，直疝將疝囊和腹壁剝離，用5 mm Hemlok夾閉后橫斷疝囊，自內(nèi)環(huán)口及其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，使精索完全腹壁化；常規(guī)置入巴德3D補(bǔ)片，將內(nèi)環(huán)口和直疝三角覆蓋后逐層關(guān)閉腹腔。

1.4.2對照組 采取常規(guī)護(hù)理。術(shù)前囑患者清淡飲食、禁食、禁飲，術(shù)前晚清理腸道。術(shù)前至少戒煙2周，對已出現(xiàn)者應(yīng)給予針對性干預(yù)措施。囑患者清潔身體，尤其是臍部清潔，術(shù)前30 min 常規(guī)備皮。術(shù)后頭偏向一側(cè)，去枕平臥6 h，低流量持續(xù)吸氧，術(shù)后6 h內(nèi)禁食，術(shù)后6 h后予流食，術(shù)后2 d后逐漸正常飲食。對術(shù)后出現(xiàn)便秘、疼痛等并發(fā)癥者給予相應(yīng)護(hù)理，并針對性處理。在整個圍術(shù)期，護(hù)理人員需全程監(jiān)測，做好記錄，尤其對切口是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。

1.4.3觀察組 采取臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)[6]。①術(shù)前。對患者行入院評估，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)級別護(hù)理；發(fā)放疾病健康手冊，使患者了解診治和手術(shù)方式；對患者進(jìn)行心理干預(yù)，建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療，增強(qiáng)信心；按醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)前1 d根據(jù)手術(shù)通知單行術(shù)前訪視，全面評估患者的心理、生理狀態(tài)，講述手術(shù)配合注意事項(xiàng)等；解答患者提出的疑問或反饋給醫(yī)生。②術(shù)中。調(diào)整手術(shù)室溫度為22～25℃和濕度為50%～60%；安慰和鼓勵患者，以緩解其不安、焦慮等不良心理；根據(jù)手術(shù)情況保持患者舒適體位，全麻后注意保護(hù)雙眼。③術(shù)后。用溫鹽水擦拭皮膚、穿衣等，取低枕平臥位，術(shù)后6 h半坐臥位，適當(dāng)進(jìn)食、下床活動；密切觀察切口癥狀如出血、感染等，及時報告醫(yī)生、進(jìn)行對癥處理；對患者進(jìn)行疾病相關(guān)宣教，耐心解答患者的問題，鼓勵其早期恢復(fù)鍛煉、防止下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。④出院指導(dǎo)。囑患者出院后注意切口護(hù)理，盡量減少出汗和避免沾水，出現(xiàn)不適應(yīng)立即就診；囑患者注意休息，保持大便通暢。

1.5觀察指標(biāo)

兩組治療3周后進(jìn)行檢測指標(biāo)和療效分析。①觀察兩組術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間。②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③兩組護(hù)理工作的滿意度。參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]自擬《護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表》，采取問卷調(diào)查形式對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、愛傷觀念、護(hù)理操作水平、解釋的合理性、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等問題進(jìn)行評分，每個問題按非常滿意、滿意、可以接受、不滿意4級評分，滿分100分。非常滿意為100分，滿意為≥80分，可以接受為50～79分，不滿意為<50分，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④兩組血清中C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。樣本采集：晨起抽取患者的外周血，室溫內(nèi)離心取血清，-20℃儲存?zhèn)錅y；采取酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）于術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h測定。⑤療效評判。根據(jù)《婦科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。痊愈：陰道流血等癥狀完全消除，基礎(chǔ)體溫維持在黃體期水平，B超提示胚胎發(fā)育正常，妊娠達(dá)28周以上或已正常分娩。有效：陰道出血等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，基礎(chǔ)體溫維持黃體期水平，B超提示胚胎發(fā)育正常。無效：陰道出血等癥狀無好轉(zhuǎn)，甚或加重，基礎(chǔ)體溫波動較大，B超提示胚胎發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法endprint

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組患者血清中CRP水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清中CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12、24 h兩組患者的血清中CRP水平有所提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但觀察組水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。

表4 兩組血清中CRP水平的比較（mg/L，x±s）

與同組術(shù)前比較，aP<0.01；與對照組術(shù)后同時點(diǎn)比較，bP<0.01

3討論

腹股溝疝是臨床普外科常見病，治療不及時易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，對患者的生命產(chǎn)生威脅[8]。目前，臨床治療腹股溝疝最有效的方法是手術(shù)，包括傳統(tǒng)開放術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[9-10]。臨床實(shí)踐顯示，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝常用術(shù)式，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中TEP的技術(shù)路線合理性更佳、療效更好，已成為當(dāng)前腹股溝疝的首選手術(shù)療法[11]。然而，常規(guī)腹股溝疝TEP術(shù)后患者易合并多種并發(fā)癥，如血腫、慢性疼痛不適及少數(shù)血管和內(nèi)臟損傷等[12]。

臨床護(hù)理路徑是依據(jù)特定患者群體而設(shè)定的一種新的診療護(hù)理模式[13]。該護(hù)理模式以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、用藥、日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)以及出院計(jì)劃等為縱軸，使各項(xiàng)護(hù)理工作有序進(jìn)行，提高了護(hù)理的準(zhǔn)確性，促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)[14]。多項(xiàng)研究顯示[15-16]，在腹股溝疝圍術(shù)期應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可縮短患者的平均住院時間和降低住院費(fèi)用，提高健康教育效果，進(jìn)而提高患者的滿意度，利于患者康復(fù)。

本組觀察了臨床護(hù)理路徑在腹股溝疝TEP中的應(yīng)用，結(jié)果顯示觀察組的術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間均顯著短于對照組（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)合既往臨床研究報道，提示在腹股溝疝TEP中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑通過預(yù)見性和計(jì)劃性的護(hù)理工作，保證了各項(xiàng)護(hù)理措施連續(xù)性和完整性，利于腹股溝疝TEP患者的康復(fù)。

CRP是肝細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白，體內(nèi)CRP水平可一定程度上反映人體的應(yīng)激反應(yīng)狀況。文獻(xiàn)報道人體血清中CRP水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，手術(shù)過程中患者血清中CRP水平在手術(shù)早期即有顯著變化，CRP伴損傷程度加重而釋放增多，隨損傷減弱而降低，可客觀反映手術(shù)對機(jī)體的損傷程度，故檢測血清中CRP水平可判定手術(shù)對組織損傷程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h和24 h，觀察組血清中CRP水平明顯低于對照組同時點(diǎn)（P<0.01）。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可減少腹股溝疝TEP患者的損失，降低并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)，值得臨床借鑒。由于本研究納入的患者數(shù)量較少，觀察時間較短，今后將進(jìn)一步對上述療效進(jìn)行探討。

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（收稿日期：2017-06-01 本文編輯：馬 越）endprint