■文／焦培欣

日本介護等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)解析

■文／焦培欣

日本介護保險制度設(shè)立的目的是根據(jù)失能老人殘存的生活能力，遵循國民共同連帶的理念，為其提供必要的保健醫(yī)療和介護服務(wù)，彌補其自身生活能力的不足，并預(yù)防其生活能力的進一步下降或維持其現(xiàn)有的生活能力，確保老人有尊嚴(yán)地生活。

由于每個失能老人的身心狀態(tài)或失智程度不同，所需介護方法也不相同，為此需要制定客觀統(tǒng)一的介護等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，用來判斷申請者是否需要介護服務(wù)以及需要怎樣的介護服務(wù)。

判斷失能老人介護等級的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在日本被稱為要介護/要支援認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，其設(shè)計思路是通過調(diào)查獲取申請者身心狀況與失智狀態(tài)的信息，把獲取的信息錄入計算機中，通過計算機從老人介護服務(wù)數(shù)據(jù)庫中找出與申請者身心狀態(tài)或失智程度最接近的老年人群體的平均介護時間數(shù)據(jù)，作為申請者的介護時間，依據(jù)介護時間由計算機做出介護等級的一次判定，再參考申請者日常生活中的主要障礙及主治醫(yī)師意見書，由認(rèn)定審查會做出申請者介護等級的二次認(rèn)定。

基于上述設(shè)計思路，要判定申請者的介護等級，需要明確認(rèn)定調(diào)查的方法及內(nèi)容，建立老年人介護服務(wù)數(shù)據(jù)庫，制定把調(diào)查結(jié)果即申請者的殘存生活能力量化的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)申請者的生活能力得分，推測其介護服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時間，規(guī)定介護服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時間與介護等級之間的關(guān)系等。筆者擬對這些關(guān)鍵問題的解決辦法展開研究，解明日本介護服務(wù)等級標(biāo)準(zhǔn)的制定方法。

認(rèn)定調(diào)查方法

為了掌握介護服務(wù)申請者的身心狀況與失智狀態(tài)，把握其殘存的生活能力，由市町村委托其職員或認(rèn)定調(diào)查員等使用厚生勞動省統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷，到申請者家里或其入住的設(shè)施面談訪問，開展問卷調(diào)查。

調(diào)查內(nèi)容分為概況調(diào)查、基本調(diào)查和重要事項記述等3個部分。概況調(diào)查的目的是為了收集編制申請者的個人調(diào)查表所需年齡、住址、聯(lián)系人、居住條件、介護服務(wù)利用或提供狀況的信息?；菊{(diào)查是按照調(diào)查表中的認(rèn)定調(diào)查項目，由調(diào)查員根據(jù)申請者或其家屬等的答復(fù)，勾選與申請者狀況相符的選項，其中“身體機能/起居動作”的項目13項，“生活能力”相關(guān)的項目12項，“認(rèn)知能力”相關(guān)的項目9項，“精神/行動障礙”相關(guān)的項目15項，“社會生活適應(yīng)性”的項目6項，此外，還設(shè)計了關(guān)于特別醫(yī)療的項目12項，殘障/失智老人生活自立度項目17項（見下表）。重要事項是對基本調(diào)查項目中未能充分反映申請者身心狀況或介護需求事項的補充說明，目的在于確保認(rèn)定結(jié)果的客觀性與合理性。

通過認(rèn)定調(diào)查獲取的申請者信息，要以評價項目指標(biāo)的形式進行分類，日本厚生勞動省老健局老人保健科制定了針對“身體機能/起居動作”“生活能力”“認(rèn)知能力”“精神/行動障礙”“社會生活適應(yīng)性”5個群的二級指標(biāo)得分標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范評價申請者的生活能力，并用各群的總分?jǐn)?shù)，作為下一步樹形圖分析中分歧路徑選擇的判斷依據(jù)。需要說明的是，表中的指標(biāo)分?jǐn)?shù)用來表示申請者的生活能力，得分越多，表示自身的生活能力越強，其所需介護服務(wù)越少，零分就要完全依靠他人介護，每個群的分值設(shè)定均為最高100分，最低零分，其中特別醫(yī)療12項的單位為介護服務(wù)分鐘數(shù)，而不是申請者自身能力得分。

介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間的推算

為了判斷申請者是否需要介護服務(wù)、需要介護服務(wù)的內(nèi)容及所需介護時間，需要參考與申請者有大體相同生活能力的其他老人的介護服務(wù)資料，因此有必要建立一個為生活能力不同的各種老人提供的介護服務(wù)內(nèi)容和時間的數(shù)據(jù)庫，從中找出與申請者身心狀態(tài)最接近的樣本組，利用樣本組的介護服務(wù)內(nèi)容和平均時間推測出申請者的介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間，根據(jù)介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間判斷其所需介護等級。

為此，日本使用“1分鐘時間研究數(shù)據(jù)”法，獲取調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)樣本組的各群評價指標(biāo)的總分?jǐn)?shù)，以樹形圖表示出了數(shù)據(jù)庫中具有相同特征的樣本組的介護內(nèi)容和介護時間的平均值，成為推測申請者的介護認(rèn)定時間的標(biāo)準(zhǔn)。

“1分鐘時間研究數(shù)據(jù)”法是日本在介護保險制度實施前，為了建立一個生活能力不同的樣本的介護服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時間數(shù)據(jù)庫，對于入住在特別養(yǎng)護老人之家和老人保健設(shè)施的3400名老人，在48小時里，以每分鐘為單位，記錄下各服務(wù)對象和為其提供的介護服務(wù)內(nèi)容的一種調(diào)查方法。2009年4月1日以后使用的“1分鐘時間研究數(shù)據(jù)”，是通過2007年1至3月對60家介護保險設(shè)施的3519名老人的介護實際調(diào)查重新獲得的。

中間評價項目指標(biāo)得分標(biāo)準(zhǔn)

食物攝取介護時間樹形圖(無需介助和需照看老人，其中綠色模塊內(nèi)數(shù)值單位為“分鐘”)

樹形圖介護數(shù)據(jù)庫，是根據(jù)對實際樣本介護內(nèi)容和介護時間數(shù)據(jù)的分析結(jié)果而繪制，分別表示用餐、排泄等8種生活場景下為相同特征樣本組老人提供的平均介護時間，這8種介護時間的合計，再加上失智老人的介護時間，就是介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間。通過樹形圖可以找出與樣本組老人特征相同的申請者的介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間。

這里以食物攝取為例,介紹用樹形圖查找申請者的介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間的方法，如圖所示。

食物攝取時無需介助或需照看的申請者，查看其生活能力得分,得分低于31.2的,查看其認(rèn)知能力得分,得分低于40.3的申請者的食物攝取介護時間為18.6分鐘,認(rèn)知能力高于40.4的,查看其精神/行動障礙能力得分,依次類推,找出各種生活殘存能力申請者的食物攝取介護時間。

介護認(rèn)定等級判定

要判定申請者的介護等級，關(guān)鍵是找出介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間與介護等級之間的關(guān)系。

基于對“1分鐘時間研究數(shù)據(jù)”樣本老人的介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間與其介護等級之間的關(guān)系的分析，日本厚生省1999年發(fā)布的《有關(guān)要介護認(rèn)定的介護認(rèn)定審查會審查及判定標(biāo)準(zhǔn)的省令》，規(guī)定了根據(jù)介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間判定介護/支援等級區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此判定申請者的介護等級。具體如下：介護等級分為支援1、支援2/介護1、介護2、介護3、介護4、介護5，分別對應(yīng)的介護認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間為25分鐘以上32分鐘以下、32分鐘以上50分鐘以下、50分鐘以上70分鐘以下、70分鐘以上90分鐘以下、90分鐘以上110分鐘以下、110分鐘以上。

考慮到對運動功能尚未低下的失智老人的介護需要額外花費精力和時間，日本1993年制定了《失智老人的日常生活自立度判定標(biāo)準(zhǔn)》，并于2009年規(guī)定了對失智老人介護的判定加分標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，日本失能老人要介護服務(wù)等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的制定方法是，通過設(shè)計調(diào)查項目指標(biāo)和對二級指標(biāo)賦值來把握申請者的生活能力，利用申請者的生活能力得分來搜尋與之能力大體相同的樣本老人所利用的介護服務(wù)內(nèi)容和介護時間，作為申請者的介護時間判斷標(biāo)準(zhǔn)，并利用介護時間推算出介護服務(wù)等級。

這樣的設(shè)計方法，能在有效利用失能老人殘存生活能力的基礎(chǔ)上，通過提供社會化的介護服務(wù)，彌補其自身生活能力的不足，符合介護保險制度創(chuàng)設(shè)宗旨，在技術(shù)方面也應(yīng)予以充分肯定，因為“1分鐘時間研究數(shù)據(jù)”法可以獲得精準(zhǔn)的樣本數(shù)據(jù)，是確保認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)合理性的重要基礎(chǔ)，把樹形圖與中間評價項目指標(biāo)群的得分相結(jié)合的巧妙構(gòu)思，可以保持樣本所具有的用餐、排泄等各種生活能力的關(guān)聯(lián)性，避免單個評價指標(biāo)賦值不合理對評價結(jié)果產(chǎn)生影響。17年來的認(rèn)定實踐證明，日本失能老人介護服務(wù)等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的制定方法切實可行，且實際效果良好?！?/p>

作者單位：天津財經(jīng)大學(xué)