基于循證構(gòu)建體表慢性潰瘍清潔換藥流程

魏惠燕，湯磊雯，胡曉昀，童 彬，王 慧，呂婷婷，繆艷琴，李秀萍，呂 凱，胡宏鴦

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

·護(hù)理管理·

基于循證構(gòu)建體表慢性潰瘍清潔換藥流程

魏惠燕1，湯磊雯1，胡曉昀1，童 彬2，王 慧1，呂婷婷1，繆艷琴1，李秀萍1，呂 凱1，胡宏鴦1

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

目的構(gòu)建體表慢性潰瘍傷口清潔換藥流程，使體表慢性潰瘍傷口換藥更加科學(xué)、規(guī)范。方法成立循證小組，通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，同時(shí)征詢相關(guān)臨床專家意見，了解患者的需求。結(jié)果構(gòu)建了包含4個(gè)項(xiàng)目、14條措施的體表慢性潰瘍傷口清潔換藥流程。結(jié)論基于循證構(gòu)建的體表慢性潰瘍傷口清潔換藥流程具有一定的可行性和科學(xué)性。

體表慢性潰瘍；循證；換藥；流程

體表慢性潰瘍通常指在內(nèi)外因素作用下，創(chuàng)面發(fā)生一系列病理改變，不能通過正常的創(chuàng)面愈合過程達(dá)到愈合者[1]。隨著患病率的增長，體表慢性潰瘍治療需求逐年增加，潰瘍的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度也與日俱增[2]。傳統(tǒng)的換藥都是基于無菌技術(shù)，無菌操作在很大程度上減少了感染的發(fā)生，但是無菌操作對環(huán)境、物品、人員等均有較高的要求，應(yīng)用不當(dāng)會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。近年來，國外基于傷口細(xì)菌定植理論[3]提出了清潔換藥的理念，即在某些情況下并不做到嚴(yán)格的無菌操作，這樣可以簡化操作、降低醫(yī)療成本。在國內(nèi)，清潔換藥的理念正逐步被接受，但對于清潔換藥的使用時(shí)機(jī)及操作規(guī)范，臨床上一直沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用中存在概念不清晰、沒有遵循無菌與清潔原則、適用范圍不明確等現(xiàn)象。因此，構(gòu)建一套體表慢性潰瘍傷口清潔換藥流程至關(guān)重要。本文以循證為基礎(chǔ)，通過檢索國內(nèi)外體表慢性潰瘍傷口清潔換藥的相關(guān)文獻(xiàn)，并綜合專家及患者的意見，提出了體表慢性潰瘍清潔換藥流程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立循證小組 循證小組由國際腸造口治療師(enterostomal therapist，ET)1人、醫(yī)院護(hù)理科研循證委員會(huì)成員7人組成。醫(yī)院護(hù)理科研循證委員會(huì)主席及門診造口傷口?？曝?fù)責(zé)人擔(dān)任顧問，為循證小組工作提供技術(shù)和專業(yè)上的支持。ET為小組負(fù)責(zé)人，策劃、組織和管理整個(gè)項(xiàng)目。

1.2 方法

1.2.1 問題確立 循證小組成員針對體表慢性潰瘍的處置現(xiàn)狀，根據(jù)各類體表慢性潰瘍傷口的特點(diǎn)及進(jìn)展，結(jié)合工作實(shí)際，提出現(xiàn)存的問題—沒有統(tǒng)一規(guī)范的體表慢性潰瘍清潔換藥的操作流程及實(shí)施細(xì)則。

1.2.2 證據(jù)綜合

1.2.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的體表慢性潰瘍的換藥流程/方法/效果等相關(guān)的近10年文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：通過各種渠道未獲得全文僅有摘要，會(huì)議摘要、信函通知、質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)等。

1.2.2.2 檢索策略 檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，其中國內(nèi)數(shù)據(jù)庫主要檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，國外數(shù)據(jù)庫主要檢索Cochrane、PubMed、Medline、Clinical Evidence、Best Practice、Best Evidence。檢索時(shí)間為2006年1月至2015年12月。中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為慢性潰瘍、體表慢性潰瘍、無菌換藥、清潔換藥、感染、感染率、流程、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、成本效益分析，外文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為chronic wound、pressure ulcer、venous ulcers、dressing change、sterile、no touch、DM foot、infection rates、infection。每2名成員為一組，每組用同樣的檢索詞分不同的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索方式采用計(jì)算機(jī)檢索，按題名、摘要或關(guān)鍵詞檢索。

1.2.2.3 專家意見 征詢3名擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的ET和造口傷口?？谱o(hù)士的意見，并邀請普外科、骨科、整形科、內(nèi)分泌科、院感科的主任給予指導(dǎo)，從傷口所處的階段、患者的免疫狀態(tài)、所實(shí)施的操作技術(shù)以及在操作過程中每個(gè)步驟所界定的方法及范圍提出了意見，并對清潔換藥技術(shù)和無菌換藥技術(shù)的操作過程給予實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)。

1.2.2.4 患者需求 小組成員與就診患者及家屬進(jìn)行談話，了解他們的需求。

1.2.3 轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒

1.2.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定 對納入文獻(xiàn)采用美國Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。每位小組成員對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析，各自完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定后，與小組內(nèi)評(píng)定同一文獻(xiàn)的成員進(jìn)行交叉核對，如有分歧或疑問則請顧問和組長共同參與討論協(xié)商判定。

1.2.3.2 專家意見及患者需求的評(píng)價(jià) 小組成員對專家提出的意見進(jìn)行歸納、整理，并結(jié)合文獻(xiàn)從合理性、可操作性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。對患者或家屬的談話記錄按“柏拉圖定律”，取80%患者或家屬提到的需求點(diǎn)，予以采納。

1.2.4 構(gòu)建流程 通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，總結(jié)流程，并結(jié)合臨床專家的意見以及患者的需求，取證據(jù)等級(jí)最高的文獻(xiàn)為參考文獻(xiàn)，將其證據(jù)等級(jí)列入表中，最終形成體表慢性潰瘍清潔換藥流程。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫共檢索102篇相關(guān)文獻(xiàn)，每位循證小組成員通過泛讀，剔除51篇無關(guān)或低質(zhì)量文獻(xiàn)，全文通讀剩余的51篇文獻(xiàn)，通過小組討論會(huì)的形式剔除29篇，最后篩選出與項(xiàng)目相關(guān)性最強(qiáng)的文獻(xiàn)21篇，全部為外文文獻(xiàn)，其中I級(jí)文獻(xiàn)1篇(B級(jí))、Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)1篇(B級(jí))、Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)3篇(A級(jí)1篇、B級(jí)2篇)、Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)12篇(A級(jí)6篇、B級(jí)6篇)、V級(jí)文獻(xiàn)4篇(A級(jí)1篇、B級(jí)3篇)。

2.2 專家意見及患者需求 8位專家經(jīng)面對面交流，共形成6條意見，意見：清潔換藥也是一種有效的傷口換藥方法，無菌換藥與清潔換藥的選擇應(yīng)根據(jù)傷口的情況而定，采用清潔換藥時(shí)傷口可不作消毒，無菌/清潔/污染區(qū)域界定需明確，手持敷料時(shí)要避免手直接與傷口接觸，操作過程中要避免交叉感染。根據(jù)“柏拉圖定律”，32例患者及家屬最關(guān)心的問題是疾病能否痊愈，同時(shí)對減少痛苦、縮短療程、降低醫(yī)療費(fèi)用等也有很強(qiáng)的需求。

2.3 體表慢性潰瘍清潔換藥流程 將文獻(xiàn)檢索內(nèi)容與專家意見和患者需求進(jìn)行綜合，構(gòu)建體表慢性潰瘍清潔換藥流程，見表1。

表1 體表慢性潰瘍清潔換藥流程

表1(續(xù))

3 討 論

3.1 清潔技術(shù)和無菌技術(shù)的選擇 慢性傷口幾乎不可能做到完全無菌，傷口細(xì)菌定植理論可以解釋為什么慢性潰瘍傷口在存在一定數(shù)量細(xì)菌的情況下依然可以順利愈合。細(xì)菌定植是指創(chuàng)面有細(xì)菌黏附和繁殖，但沒有組織破壞，這是細(xì)菌和慢性傷口在較長時(shí)間后達(dá)到的一種微妙平衡。所以對于慢性傷口而言，更重要的是降低其細(xì)菌負(fù)荷。多項(xiàng)研究證實(shí)清潔換藥技術(shù)和無菌換藥技術(shù)在體表慢性潰瘍的感染率和愈合率上無差異，而清潔換藥技術(shù)可降低體表慢性傷口的經(jīng)濟(jì)成本[5]。

3.2 基于循證構(gòu)建體表慢性潰瘍清潔換藥流程的可行性和科學(xué)性 循證護(hù)理的核心強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)踐必須基于最佳證據(jù)，科研成果能整合成實(shí)踐，同時(shí)需體現(xiàn)效率和效力的價(jià)值，所以循證護(hù)理是一個(gè)反復(fù)的尋找證據(jù)、運(yùn)用一些評(píng)價(jià)工具來審查證據(jù)，然后遵循證據(jù)優(yōu)化工作的過程。本研究正是嚴(yán)格遵循循證護(hù)理的原理，參考國外最新研究成果，結(jié)合我國的實(shí)際情況，在衡量無菌換藥和清潔換藥的利弊中，探尋最佳方案，建立一套體表慢性潰瘍傷口清潔換藥流程。根據(jù)臨床換藥流程設(shè)置了操作前評(píng)估、操作前準(zhǔn)備、操作步驟及注意事項(xiàng)4個(gè)項(xiàng)目，其中操作前評(píng)估包括2條措施，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為Ⅳ級(jí)A，其中“非高危易感患者且常規(guī)換藥采用清潔換藥方法”是考慮患者需求、參考專家意見和文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)基礎(chǔ)確定的；操作前準(zhǔn)備包括人員準(zhǔn)備和用物準(zhǔn)備，2條措施文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為Ⅳ級(jí)A；操作步驟包括7條措施，其中有2條措施文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為I級(jí)B，2條措施為Ⅳ級(jí)A、2條措施為Ⅳ級(jí)B、1條措施為V級(jí)A，其中 “設(shè)定清潔及污染區(qū)域，將墊于傷口下方的治療巾鋪設(shè)區(qū)域界定為污染區(qū)”“采用無接觸技術(shù)將事先裁剪好的敷料覆蓋于傷口”2條措施是結(jié)合專家意見下形成；注意事項(xiàng)包括3條措施，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為Ⅳ級(jí)A，其中“操作過程中手不能接觸其他共用物體的表面”結(jié)合專家意見，遵守預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)章制度下形成。從本研究納入專家意見皆來源于ET、造口傷口專科護(hù)士及普外科、骨科、整形科、內(nèi)分泌科、院感科的主任，可見其意見具有一定權(quán)威性。因此，所構(gòu)建的體表慢性潰瘍清潔換藥流程具有一定的可行性和科學(xué)性。

3.3 局限性 流程的建立主要基于循證護(hù)理的方法，專家咨詢只是作為完善流程的補(bǔ)充，沒有嚴(yán)格按照德爾菲法進(jìn)行，流程的實(shí)際效果也未得到臨床的肯定。因此，本項(xiàng)目組將遵循德爾菲法，邀請更多專家，對各項(xiàng)目進(jìn)行充分論證，優(yōu)化流程。同時(shí)通過臨床實(shí)踐，對流程建立前后傷口的治療效果進(jìn)行對照研究，不斷完善體表慢性潰瘍傷口換藥的方法和流程。

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R472

C

1671-9875(2017)10-1098-03

魏惠燕(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-25

胡宏鴦，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目資助，編號(hào)：2014KYB132

浙江省教育廳項(xiàng)目資助，編號(hào)：N20130442

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.025