基于電子病歷的護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州 311201)

基于電子病歷的護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

袁夏至，田小玲，孟肖紅，盧友傳

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院，浙江杭州 311201)

為提高護(hù)理不良事件直報(bào)依從性和管理安全性，利用醫(yī)院電子病歷版本升級(jí)的契機(jī)，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)，設(shè)置護(hù)理不良事件標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)、逐級(jí)上報(bào)、實(shí)時(shí)反饋、實(shí)時(shí)查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，患者基本信息可以從電子病歷中自動(dòng)導(dǎo)入生成，表單填報(bào)以勾選與輸入相結(jié)合的方法。使用該網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)1年后，護(hù)士上報(bào)不良事件275起；臨床護(hù)士對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)滿意度為99.0%，護(hù)理管理者對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)的滿意度為96.7%。

電子病歷；護(hù)理；不良事件；網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[1]。目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展不良事件上報(bào)[2-4]，但由于軟件的開(kāi)發(fā)與使用必須與醫(yī)院自身的醫(yī)療信息系統(tǒng)相結(jié)合,無(wú)法照搬他家，故需要研發(fā)適合自身的信息系統(tǒng)[5]。本院非懲罰性不良事件上報(bào)制度已開(kāi)展多年，各病區(qū)以電子文檔形式通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)上傳護(hù)理不良事件，護(hù)理部寫(xiě)好反饋意見(jiàn)再傳回到科室，絕大多數(shù)護(hù)士反映上報(bào)資料過(guò)于繁雜費(fèi)時(shí)，護(hù)士有時(shí)找不到合適上報(bào)的表格，不能及時(shí)上報(bào)，影響上報(bào)的依從性，且不能進(jìn)行實(shí)時(shí)查看、反饋，也不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。為提高護(hù)理不良事件的直報(bào)依從性和管理安全性，本院利用醫(yī)院電子病歷版本升級(jí)的契機(jī)，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)，臨床應(yīng)用1年來(lái)，取得一定的成績(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

1.1 設(shè)計(jì)思路 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-9]，結(jié)合浙江省護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)[10]的資料信息，同時(shí)遵循便捷性和實(shí)用性原則，開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)智能化護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)，確保護(hù)理安全[11]。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)應(yīng)具有護(hù)理不良事件類(lèi)別、逐級(jí)上報(bào)、反饋、實(shí)時(shí)查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

1.2 系統(tǒng)的環(huán)境 系統(tǒng)的架構(gòu)是基于BS(Browser Server)瀏覽器服務(wù)器模式。服務(wù)器環(huán)境：程序服務(wù)器系統(tǒng)的操作系統(tǒng)為Windows Server 2008，運(yùn)行環(huán)境為WAS7+JDK1.5；數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器系統(tǒng)的操作系統(tǒng)為Red Hat Enterprise Linux Server release (2.6.18-308.el5)，運(yùn)行環(huán)境為Oracle 11.2.0.4.0數(shù)據(jù)庫(kù)?？蛻舳诉\(yùn)行環(huán)境：軟件所要求的硬件設(shè)備最小配置為處理器為PIV1.2 GHz，內(nèi)存為2 024 M，硬盤(pán)空間為1G，操作系統(tǒng)為Windows XP。客戶端網(wǎng)絡(luò)瀏覽器要求為Internet Explorer 8.0 版本以上。

1.3 系統(tǒng)功能的實(shí)現(xiàn) 依托醫(yī)院新升級(jí)的電子病歷系統(tǒng)護(hù)士站界面植入護(hù)理不良事件上報(bào)模塊，該模塊的二級(jí)目錄有給藥錯(cuò)誤、針刺傷、燙傷、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、特殊治療錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤等8個(gè)單獨(dú)上報(bào)通道，每個(gè)上報(bào)通道填報(bào)以單選、多選與文字描述相結(jié)合，不良事件發(fā)生的一些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)要求護(hù)士如實(shí)描述，患者的基本信息在填報(bào)時(shí)會(huì)自動(dòng)生成，需要的病情可以在填報(bào)界面的病歷資料中選中相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)制粘貼。

1.3.1 護(hù)理不良事件上報(bào)及處理 在電子病歷系統(tǒng)護(hù)士站的護(hù)士填報(bào)界面，根據(jù)護(hù)理不良事件的類(lèi)別，點(diǎn)擊相應(yīng)類(lèi)別的護(hù)理不良事件上報(bào)通道，在該通道界面按提示進(jìn)行填寫(xiě)。護(hù)理不良事件上報(bào)內(nèi)容：患者的一般信息，發(fā)生的時(shí)間、班次，當(dāng)事人的工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、性別，發(fā)現(xiàn)者的工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、性別，同時(shí)系統(tǒng)列出有可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)供填報(bào)者選擇，沒(méi)有合適的選擇可自行添加，造成的后果按不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)[10]設(shè)無(wú)、輕度、中度、重度、死亡。輕度以上要求具體描述由于該不良事件對(duì)患者造成的傷害情況。填報(bào)者完成表單填寫(xiě)后點(diǎn)擊提交交到相應(yīng)病區(qū)管理的護(hù)理不良事件模塊中待護(hù)士長(zhǎng)審核。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)入該模塊可以看到護(hù)士遞交的待審核的不良事件報(bào)表，根據(jù)護(hù)士填報(bào)的情況，進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，組織科內(nèi)討論、查找發(fā)生的原因，提出整改措施，在護(hù)士填寫(xiě)的內(nèi)容下面有科室討論記錄模塊，可以輸入以上內(nèi)容，完成后提交到護(hù)理部管理界面的護(hù)理不良事件模塊中。相應(yīng)的大科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)入該管理界面的護(hù)理不良事件模塊的科護(hù)士長(zhǎng)待審核中可以看到各科上報(bào)的不良事件，科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)每個(gè)科上報(bào)的不良事件報(bào)表到實(shí)地了解，幫助尋找不良事件發(fā)生的真正原因，對(duì)整改措施進(jìn)行補(bǔ)充和修改，在科室填寫(xiě)的下面有一欄為科護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)，科護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)處理情況后提交到護(hù)理部管理界面的不良事件模塊中。護(hù)理部打開(kāi)該模塊就可以看到全院經(jīng)過(guò)科護(hù)士長(zhǎng)審核后的護(hù)理部待審核的護(hù)理不良事件，進(jìn)行最終分析定性，護(hù)理部審核通過(guò)后，護(hù)士長(zhǎng)在相應(yīng)的病區(qū)管理中可以在審核通過(guò)中看到護(hù)理部的分析定性。

1.3.2 系統(tǒng)權(quán)限的設(shè)定 根據(jù)本院護(hù)理管理三級(jí)體系，權(quán)限設(shè)計(jì)為逐級(jí)審簽上報(bào)流程。護(hù)士通過(guò)用戶名及密碼進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)護(hù)士站，在不良事件上報(bào)模塊中填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別的護(hù)理不良事件，護(hù)士可以修改、查看自己填寫(xiě)的不良事件表單，提交后僅本單元護(hù)士長(zhǎng)可見(jiàn)。護(hù)士長(zhǎng)在病區(qū)管理的不良事件上報(bào)模塊中可以審核、修改該表單，保存簽名提交后等待審核意見(jiàn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理部管理界面的不良事件上報(bào)模塊中的科護(hù)士長(zhǎng)審批中可以審核、修改、查詢所管科室的全部不良事件。護(hù)理部主任在護(hù)理部管理界面的不良事件上報(bào)模塊中的護(hù)理部審批中可查看審核全院各單元所有的表單和各類(lèi)匯總表。

1.3.3 查詢功能 在每個(gè)病區(qū)管理界面的不良事件上報(bào)模塊中，護(hù)士長(zhǎng)打開(kāi)頁(yè)面可以看到本科室護(hù)士填報(bào)的護(hù)理不良事件報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)未審核提交的報(bào)表按日期先后時(shí)間倒排。審核情況一欄分為全部、未提交、待審核、審核通過(guò)、審核未通過(guò)，可以對(duì)不同狀態(tài)進(jìn)行查詢，也可以根據(jù)發(fā)生時(shí)間查詢?？梢赃x中任意一條護(hù)理不良事件雙擊進(jìn)入該事件所有上報(bào)內(nèi)容，選中任意一條護(hù)理不良事件單擊右鍵會(huì)有查詢功能，點(diǎn)擊進(jìn)入該患者的病歷資料，可以查看患者的所有信息。科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部權(quán)限的界面和病區(qū)管理有同樣的查詢功能，也可按科室查詢。在科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部權(quán)限默認(rèn)界面是需要待審核的不良事件。

1.3.4 分析功能 在每個(gè)病區(qū)管理及護(hù)理部管理界面的其他模塊中，實(shí)現(xiàn)八大不良事件的分類(lèi)報(bào)表，系統(tǒng)能自動(dòng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)的不良事件數(shù)，每類(lèi)護(hù)理不良事件按照其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)事件錄入字段實(shí)現(xiàn)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、歸類(lèi)，自定義導(dǎo)出報(bào)表，可以以科室、全院為單位，以不良事件類(lèi)別為單位，按需進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。上報(bào)的所有不良事件可以以單個(gè)事件填報(bào)的表格以PDF格式導(dǎo)出、保存。

2 評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)情況；使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)1年后調(diào)查臨床護(hù)士及護(hù)理管理者對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)滿意度。使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)滿意度調(diào)查表，包括便捷性和實(shí)用性兩個(gè)方面，對(duì)兩者均滿意者為總體滿意，其中有一方面覺(jué)得不滿意列為不滿意。滿意率=總體滿意人數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%。

2.2 結(jié)果 2014年1月至12月，開(kāi)放床位1 339張，全院護(hù)士760人，護(hù)理單元40個(gè)，收治患者49 276例；2015年1月至12月，開(kāi)放床位1 364張，全院護(hù)士825人，護(hù)理單元41個(gè)，收治患者50 286例，使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)情況見(jiàn)表1。調(diào)查200名臨床護(hù)士、30名護(hù)理管理者對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)的滿意度見(jiàn)表2。

表1 使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)前后1年內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)情況

注：1)由于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)沒(méi)有其他護(hù)理不良事件上報(bào)通道，仍采用原來(lái)方法上報(bào)

表2 臨床護(hù)士及護(hù)理管理者對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)的滿意率

3 體 會(huì)

3.1 護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)實(shí)用性好 安全文化是近幾年被引入醫(yī)院安全管理的一種新理念，其中最重要的是主動(dòng)上報(bào)文化，即系統(tǒng)內(nèi)人人都具有主動(dòng)報(bào)告不良事件的意愿，員工不因報(bào)告事件而受到懲罰，并從事件中進(jìn)行學(xué)習(xí)[12]。本院經(jīng)過(guò)近幾年的不斷學(xué)習(xí)與教育，主動(dòng)上報(bào)的文化已基本形成，但由于以前采用以電子文檔形式通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)上傳護(hù)理不良事件，護(hù)理部寫(xiě)好反饋意見(jiàn)再傳回到科室，絕大多數(shù)護(hù)士反映填報(bào)費(fèi)時(shí)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)，不能及時(shí)上報(bào)。隨著信息技術(shù)不斷發(fā)展，以及浙江省護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)使用，筆者在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)符合本院實(shí)際情況的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)，并嵌入到本院新升級(jí)的電子病歷系統(tǒng)中，成為其中一個(gè)模塊，在該模塊中，護(hù)士可以在發(fā)生事件的第一時(shí)間填寫(xiě)表單，患者的基本信息可以自動(dòng)導(dǎo)入生成，還可以直接查詢所需要的患者信息，有需要的病情直接可以復(fù)制粘貼，并且每一類(lèi)的不良事件都有明確需要填寫(xiě)的項(xiàng)目，大部分只需要單選或多選即可，簡(jiǎn)化了填報(bào)的流程，信息正確、及時(shí)、完整，從而提高了護(hù)士上報(bào)不良事件的及時(shí)性。

3.2 護(hù)士對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)滿意率高 傳統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)以電子文檔方式傳輸不方便，有很多中間環(huán)節(jié)容易出錯(cuò)，會(huì)出現(xiàn)科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與護(hù)理部統(tǒng)計(jì)不一致，不利于反饋信息的及時(shí)傳達(dá)；上報(bào)單據(jù)以電子文檔形式保存，在管理部門(mén)對(duì)每月、每年不良事件進(jìn)行分析、匯總時(shí)需要人工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，費(fèi)時(shí)還有可能出錯(cuò)。采用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理系統(tǒng)后，護(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，只要有網(wǎng)絡(luò)、有電腦，可以按提示信息提交上報(bào)信息，傳遞非?？旖?，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)看到信息后，經(jīng)審核提交護(hù)理部，同時(shí)按護(hù)士職務(wù)設(shè)置權(quán)限，有利于不同級(jí)別護(hù)士實(shí)時(shí)了解整個(gè)事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，針對(duì)事件提出有效的改進(jìn)意見(jiàn)，并可以實(shí)時(shí)反饋；護(hù)理管理部門(mén)還可以對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分類(lèi)、分科室匯總，代替了以往的手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，增加了準(zhǔn)確率、節(jié)約人力成本，提高了統(tǒng)計(jì)分析效率；網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)了護(hù)理部對(duì)護(hù)理安全的動(dòng)態(tài)監(jiān)控與管理，護(hù)理部每日通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)查看41個(gè)護(hù)理單元上報(bào)護(hù)理不良事件情況，以了解全院護(hù)理安全動(dòng)態(tài)情況，由于本直報(bào)系統(tǒng)還設(shè)置了每類(lèi)事件上報(bào)的一些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，根據(jù)這些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)電腦會(huì)自動(dòng)分類(lèi)匯總后導(dǎo)出，方便后續(xù)護(hù)理管理人員尋找事件發(fā)生的原因，分析出事件發(fā)生的真因，針對(duì)真因落實(shí)整改措施，以達(dá)到事半功倍的效果。研究顯示，臨床護(hù)士對(duì)該系統(tǒng)的滿意率為99.0%，護(hù)理管理者對(duì)該系統(tǒng)的滿意率為96.7%。

3.3 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)有待改進(jìn)之處 在上報(bào)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)現(xiàn)有的八大類(lèi)類(lèi)別不能包含所有的不良事件，有些與患者安全相關(guān)的和非正常的護(hù)理意外事件等不能在上述表單中上報(bào)，還需設(shè)計(jì)增加上述表單無(wú)法涵蓋時(shí)可以供上報(bào)的表單。還有一個(gè)問(wèn)題是，該直報(bào)系統(tǒng)是嵌入在電子病歷系統(tǒng)中，只適用于住院患者上報(bào)用，對(duì)于門(mén)急診、輸液室等非住院科室無(wú)法進(jìn)入該系統(tǒng)上報(bào)，還需在開(kāi)發(fā)門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)時(shí)解決該問(wèn)題。

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R197.323.1

C

1671-9875(2017)10-1101-03

袁夏至(1976-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

2017-04-16

田小玲，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蕭山第一醫(yī)院

杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20140633B49

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.026