管學(xué)春， 柯紅紅， 呂濱， 侯志輝， 黃仲奎， 龍莉玲

·心血管影像學(xué)·

雙源CT對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺的診斷研究

管學(xué)春， 柯紅紅， 呂濱， 侯志輝， 黃仲奎， 龍莉玲

目的探討雙源CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值。方法回顧性搜集86例臨床疑診肺動(dòng)靜脈瘺行雙源CT肺動(dòng)脈血管成像的病例，所有病例均有肺動(dòng)脈DSA造影對(duì)照，肺動(dòng)脈DSA造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，將CT診斷結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)照。結(jié)果雙源CT肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)靜脈瘺49例，其中囊型43例(單純囊型12例，復(fù)雜囊型31例)，彌漫型6例。DSA診斷肺動(dòng)靜脈瘺53例其中囊型43例(單純囊型12例，復(fù)雜囊型31例)，彌漫型10例，雙源CT肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈瘺準(zhǔn)確度95.3%，敏感度為92.3%，特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值89.2%。發(fā)現(xiàn)彌漫型PAV F受累肺葉磨玻璃病灶內(nèi)同時(shí)包含增粗的小肺動(dòng)脈及小肺靜脈兩種血管。結(jié)論雙源CT診斷PAVF與DSA對(duì)比具有較高的準(zhǔn)確性，其中CT診斷囊型PAVF與DSA完全一致，綜合運(yùn)用VR、MIP、MPR可形象展示囊型PAVF的個(gè)數(shù)、供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈的情況。彌漫型PAVF應(yīng)注重尋找有無(wú)與小肺動(dòng)脈及小肺靜脈相連的胸膜下結(jié)節(jié)及有無(wú)同時(shí)包含增粗的小肺動(dòng)脈及小肺靜脈的磨玻璃影，以避免錯(cuò)診、漏診。

肺； 動(dòng)靜脈瘺； 血管造影術(shù)，數(shù)字減影

肺動(dòng)靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula，PAVF)又稱肺動(dòng)靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformations)，是肺動(dòng)脈和肺靜脈之間的異常溝通，一種心外型右向左分流少見(jiàn)肺血管病[1]，輕者可無(wú)癥狀體征，嚴(yán)重者可有紫紺、杵狀指、呼吸困難、大量咳血、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎等危重并發(fā)癥[2-4]。肺動(dòng)靜脈瘺極少自行萎縮，多會(huì)進(jìn)行性增大，因此早期、準(zhǔn)確診斷非常重要，肺動(dòng)脈DSA造影是臨床診斷PAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但肺動(dòng)脈DSA造影作為一種操作相對(duì)復(fù)雜的有創(chuàng)檢查，PAVF疑似患者較難接受，因此臨床工作需要一種安全、準(zhǔn)確、方便易行的檢查方法對(duì)PAVF疑似患者進(jìn)行篩查。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，包括心電門控、更高的時(shí)間分辨率、多層探測(cè)器及雙源螺旋CT技術(shù)[6]，CT在心血管方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[7]。本研究通過(guò)回顧性分析86例臨床擬診PAVF行雙源CT肺動(dòng)脈血管成像的病例，所有病例均有肺動(dòng)脈DSA造影對(duì)照，肺動(dòng)脈DSA造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，將CT診斷結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)照。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，利用ROC曲線分析CT診斷肺動(dòng)靜脈瘺的準(zhǔn)確性。探討雙源CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺的價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性搜集分析2012年3月-2016年12月86例臨床擬診肺動(dòng)靜脈瘺行雙源CT肺動(dòng)脈血管成像的病例，其中男38例，女48例，年齡(28.0±17.3)歲。臨床資料包括咳血、呼吸困難、低氧血癥、紫紺、鼻衄、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)等，所有病例均行肺動(dòng)脈DSA檢查。

2.設(shè)備與方法

檢查使用第二代雙源CT機(jī)(Somatom Definition Flash,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)，檢查均采用Embolism掃描模式，掃描范圍包括肺尖到肺底下2 cm。掃描參數(shù)：采用CareDose4D智能管電壓掃描技術(shù)，管電壓采用CareKv，設(shè)置為100 kV，參考管電壓120 kV，管電流150 mAs，準(zhǔn)直2×128×0.6 mm，自動(dòng)螺距1.2。對(duì)比劑采用碘普羅胺注射液(370 mg I/mL)，對(duì)比劑注射流率與患者BMI有關(guān)，BMI<18時(shí)，對(duì)比劑注射流率為4 mL/s，對(duì)比劑劑量40 mL；18≤BMI≤25時(shí)，注射流率為4.5 mL/s，對(duì)比劑劑量45 mL；BMI>25時(shí)，注射流率為5 mL/s，對(duì)比劑劑量50 mL。隨后以4 mL/s的流率注射30 mL生理鹽水。采用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)(Bolus Tracking),監(jiān)測(cè)層面選擇主肺動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值為100 HU。

3.圖像后處理

掃描結(jié)束機(jī)器自動(dòng)重建層厚1 mm薄層肺窗及縱膈窗圖像，在后處理工作站(Syngo Multi Modality Work Place，CT 2011A)中綜合運(yùn)用MPR、VR、MIP 重組顯示病灶。

4.圖像分析與判斷標(biāo)準(zhǔn)

肺動(dòng)靜脈瘺的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①囊型肺動(dòng)靜脈瘺：分為單純囊型及復(fù)雜囊型，單純囊型為一支供血肺動(dòng)脈及一支或兩支引流肺靜脈相連通，瘺道部形成蜿蜒迂曲的團(tuán)狀單個(gè)血管瘤囊，兩個(gè)及以上多個(gè)囊狀肺動(dòng)靜脈瘺者為復(fù)雜型；②彌漫型：無(wú)瘤囊，病變側(cè)供血肺小動(dòng)脈增粗，相應(yīng)引流靜脈增粗，廣泛紆曲小血管網(wǎng)，可一葉或一側(cè)肺葉受累，左心房提早顯影[1]。供血?jiǎng)用}及引流靜脈增粗的標(biāo)準(zhǔn)為其內(nèi)徑大于鄰近正常肺動(dòng)脈及肺靜脈內(nèi)徑的1.5倍。CT觀察到左心房提早顯影是彌漫型肺動(dòng)靜脈瘺累及一葉或一側(cè)肺葉時(shí)的一種少見(jiàn)特殊情況，CT可觀察到左心房密度不均勻，受累側(cè)密度較高。肺動(dòng)靜脈瘺主要在斷層肺窗與增強(qiáng)斷層縱膈窗判斷：在薄層斷層肺窗發(fā)現(xiàn)可疑病灶(點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、瘤狀、團(tuán)塊樣病灶或磨玻璃灶)，在薄層增強(qiáng)斷層縱膈窗觀察是否有瘤囊、有供血?jiǎng)用}及引流靜脈，MPR、VR、MIP用來(lái)形象顯示病灶形態(tài)、供血?jiǎng)用}及引流靜脈。DSA可明確顯示肺動(dòng)靜脈瘺有無(wú)瘤囊，有瘤囊為瘤型，無(wú)瘤囊為彌漫型。由2名心血管影像診斷工作5年以上的醫(yī)師獨(dú)立診斷，意見(jiàn)不一致由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診分析綜合判斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 23.0軟件，連續(xù)變量記錄為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差, 分類變量記錄為百分比。CT檢查所示結(jié)果與肺動(dòng)脈DSA結(jié)果對(duì)照：以肺動(dòng)脈DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分析CT預(yù)測(cè)有無(wú)肺動(dòng)靜脈瘺的診斷準(zhǔn)確性；記錄每一肺動(dòng)靜脈瘺患者受累肺葉，肺動(dòng)靜脈瘺分布情況。定量資料用t檢驗(yàn)分析，定性資料用χ2檢驗(yàn)分析，雙側(cè)P值<0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本資料

86例患者的臨床資料見(jiàn)表1，肺動(dòng)靜脈瘺組患者合并HHT明顯多于與無(wú)肺動(dòng)靜脈瘺組患者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，兩組的年齡、性別比例、呼吸困難、咳血、低氧血癥、紫紺、鼻衄等臨床基本資料差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)肺動(dòng)脈靜脈瘺組患者臨床特點(diǎn)咳血、呼吸困難、低氧血癥、紫紺、鼻衄與肺動(dòng)靜脈瘺組難以區(qū)分。

表1 86例患者基本臨床資料

2.CT結(jié)果與DSA結(jié)果對(duì)照

雙源CT肺動(dòng)脈血管成像診斷肺動(dòng)靜脈瘺49例，其中囊型43例(單純囊型12例，復(fù)雜囊型31例)，彌漫型6例。DSA診斷肺動(dòng)靜脈瘺53例(圖1)，其中囊型43例(單純囊型12例，復(fù)雜囊型31例)，彌漫型10例，CT與DSA結(jié)果一一對(duì)照，如表2所示。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，雙源CT肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈瘺準(zhǔn)確性為95.3%；敏感度為92.3%，特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值89.2%。

3.影像結(jié)果

囊型及彌漫型PAVF的影像資料見(jiàn)圖2、3。

討 論

PAVF是肺動(dòng)脈和肺靜脈之間的異常溝通，肺動(dòng)脈血流直接流入擴(kuò)張的肺靜脈，不經(jīng)過(guò)肺部毛細(xì)血管床的氧合[8]。1897年Churton于尸檢中發(fā)現(xiàn)。1939年Smith和horton首次臨床報(bào)告PAVF。PAVF多為先天性，先天性PAVF有大約30%～60%合并有HHT ，是一種常染色體顯性遺傳病[9-11]，但肺動(dòng)靜脈瘺亦可繼發(fā)于多種后天性病變，如結(jié)核病、肝硬化、外傷、手術(shù)、二尖瓣狹窄、放線菌病、血吸蟲(chóng)病、轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌、范科尼綜合征等[12]，因此單純依靠臨床資料難以確診。本研究表明盡管肺動(dòng)靜脈瘺組患者合并HHT的比例較非肺動(dòng)靜脈瘺疑患者組高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非肺動(dòng)靜脈瘺患者組亦有部分患者合并HHT，即HHT并不是診斷肺動(dòng)靜脈瘺的特異性臨床資料，且兩組患者其它臨床資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦表明臨床疑似PAVF的患者單純依靠臨床資料難以確診。診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈DSA檢查不易為患者接受。CT作為目前臨床廣泛應(yīng)用的一種方便易行且患者易于接受的檢查方法被用來(lái)對(duì)PAVF疑似患者進(jìn)行篩查。

圖1 53例肺動(dòng)靜脈瘺患者受累肺葉分布圖。PAVF整體及囊型分布右肺多于左肺、下葉多于上葉，彌漫型PAVF常累及整個(gè)肺葉、一側(cè)肺、甚至彌漫分布于兩側(cè)肺。

圖2 男，37歲，囊型PAVF。a) VR示瘤囊(箭)、供血肺動(dòng)脈(短箭)及引流肺靜脈(箭頭)； b) 橫軸面MIP示瘤囊、供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈(箭)； c) 斜矢狀位MIP形象顯示瘤囊、供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈(箭)； d) 患者肺動(dòng)脈DSA造影，證實(shí)為囊型PAVF(箭)。圖3 女，14歲，彌漫型PAVF。a) 肺動(dòng)脈VR未見(jiàn)異常； b) 肺動(dòng)脈MIP圖像未見(jiàn)異常； c) 冠狀面肺窗示兩肺多發(fā)磨玻璃影，左肺上葉磨玻璃內(nèi)見(jiàn)小肺動(dòng)脈及小肺靜脈(箭)； d) 肺動(dòng)脈DSA造影見(jiàn)相同位置彌漫型肺動(dòng)靜脈瘺，無(wú)瘤囊(箭)。

表2 86例肺動(dòng)靜脈瘺疑似病例CT與DSA對(duì)照結(jié)果

PAVF按病理分型為囊型及彌漫型[1,13]；囊型又分為單純囊型及復(fù)雜囊型，單純囊型為一支供血肺動(dòng)脈及一支或兩支引流肺靜脈相連通，瘺道部形成蜿蜒迂曲的團(tuán)狀單個(gè)血管瘤囊，兩個(gè)以上多個(gè)囊狀肺動(dòng)靜脈瘺者為復(fù)雜型，瘤囊是診斷囊型肺動(dòng)靜脈瘺的關(guān)鍵。彌漫型為小動(dòng)脈、小靜脈之間以廣泛的發(fā)育不全的毛細(xì)血管網(wǎng)溝通，無(wú)瘤囊樣結(jié)構(gòu)為其特點(diǎn)。本研究經(jīng)DSA證實(shí)的53例PAVF受累肺葉分布表明PAVF整體及囊型PAVF好發(fā)于兩肺下葉、右肺多于左肺，彌漫型PAVF可分布于一個(gè)肺葉或遍及兩肺各葉。與既往病例報(bào)道相近[14]。

本研究86例臨床擬診PAVF的病例，雙源CT肺動(dòng)脈血管成像診斷囊型PAVF43例(單純囊型12例，復(fù)雜囊型31例)，以肺動(dòng)脈DSA造影為參考標(biāo)準(zhǔn)，CT診斷結(jié)果與DSA結(jié)果完全一致?？偨Y(jié)本研究診斷43例囊型PAVF無(wú)錯(cuò)漏的經(jīng)驗(yàn)為：①運(yùn)用薄層肺窗定位可疑病灶，因肺部天然良好的對(duì)比度[15]，薄層肺窗對(duì)微小結(jié)節(jié)病灶更敏感，可避免漏診微小囊型PAVF；②發(fā)現(xiàn)可疑病灶后結(jié)合平掃、增強(qiáng)縱隔窗觀察病灶的成分、強(qiáng)化效果，追蹤有無(wú)增粗的供血?jiǎng)用}及增粗紆曲的引流肺靜脈，為可疑病灶定性是否為囊型PAVF；③VR/MIP/MPR可形象的展示囊型PAVF的個(gè)數(shù)，供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈的情況，為臨床選擇治療方式提供幫助[16]。

本研究雙源CT診斷彌漫型PAVF6例，與參考標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈DSA造影對(duì)比，漏診4例。彌漫型PAVF因無(wú)瘤囊，其CT標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特異性，容易錯(cuò)診、漏診，結(jié)果與既往多個(gè)小樣本的研究或病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)一致[17,18]。彌漫型PAVF的CT表現(xiàn)多為彌漫性增粗的氣管血管束直達(dá)胸膜下，胸膜下可見(jiàn)點(diǎn)狀病灶，肺窗可見(jiàn)磨玻璃或馬賽克征象，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀影，但這些征象不是PAVF所特有，結(jié)締組織病可見(jiàn)彌漫性增粗的氣管血管束直達(dá)胸膜下，胸膜下點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)亦可見(jiàn)胸膜轉(zhuǎn)移及血行播散型結(jié)核，磨玻璃或馬賽克并點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)征象可見(jiàn)于肺泡癌、血行播散型結(jié)核，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可同時(shí)具有上述幾種征象。將本研究中彌漫型PAVF的CT與DSA反復(fù)一一對(duì)照并結(jié)合既往研究經(jīng)驗(yàn)[18-20]，總結(jié)CT診斷彌漫型肺動(dòng)靜脈瘺經(jīng)驗(yàn)：①薄層肺窗示彌漫性增粗的氣管血管束直達(dá)胸膜下，胸膜下可見(jiàn)點(diǎn)狀病灶，肺窗與縱膈窗反復(fù)轉(zhuǎn)換追蹤與胸膜下點(diǎn)狀影關(guān)系密切的血管是否發(fā)自肺動(dòng)脈分支及匯入肺靜脈。②薄層肺窗可見(jiàn)多發(fā)磨玻璃影，多分布于肺葉中外帶，肺窗與縱膈窗反復(fù)轉(zhuǎn)換追蹤，可見(jiàn)磨玻璃影內(nèi)增粗小肺動(dòng)脈及小肺靜脈兩種血管，通常小肺靜脈增粗略顯著。既往研究亦有提到彌漫型肺動(dòng)靜脈瘺肺窗磨玻璃影并磨玻璃影內(nèi)點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)改變[19]，與既往研究所不同的是本研究通過(guò)肺窗與縱膈窗反復(fù)轉(zhuǎn)換追蹤發(fā)現(xiàn)磨玻璃影內(nèi)的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)為增粗的小肺動(dòng)靜及小肺靜脈，與DSA對(duì)比對(duì)應(yīng)部位表現(xiàn)為增粗的小肺動(dòng)脈及小肺靜脈周圍斑片狀濃染灶，與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓磨玻璃影并磨玻璃內(nèi)點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)對(duì)比，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓磨玻璃內(nèi)點(diǎn)狀增粗的為小肺動(dòng)脈，一般無(wú)增粗的小肺靜脈同時(shí)出現(xiàn)于磨玻璃病灶內(nèi)。

本研究由于使用雙源CTcarekv及care dose4D結(jié)合SAFIRE，在現(xiàn)實(shí)更多細(xì)節(jié)滿足診斷的同時(shí)，有效輻射劑量范圍為1 ～2ms，遠(yuǎn)低于常規(guī)肺動(dòng)脈成像的有效輻射劑量[20]。

由于PAVF為少見(jiàn)病且彌漫型PAVF更為少見(jiàn)，本研究中發(fā)現(xiàn)的彌漫型PAVF受累肺葉磨玻璃內(nèi)兩種血管征象期待更多病例證實(shí)。

雙源CT診斷PAVF與DSA對(duì)比具有較高的準(zhǔn)確性，其中CT診斷囊型PAVF與DSA完全一致，綜合運(yùn)用VR、MIP、MPR可形象的展示囊型PAVF的個(gè)數(shù)、供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈的情況，為臨床選擇治療方式提供幫助。彌漫型PAVF應(yīng)注重尋找有無(wú)與小肺動(dòng)脈及小肺靜脈相連的胸膜下結(jié)節(jié)及有無(wú)同時(shí)包含增粗的小肺動(dòng)脈及小肺靜脈的磨玻璃影，以避免錯(cuò)診、漏診。

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DualsourceCTinthediagnosisofpulmonaryarteriovenousfistula

GUAN Xue-chun,KE Hong-hong,LV Bin,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Objective:To explore the value of dual source CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary arteriovenous fistula (PAVF).MethodsWe retrospectively collected 86 patients with suspected pulmonary arteriovenous fistula undergone dual source CT pulmonary angiography,all cases had pulmonary DSA as the reference standard,the results of CT diagnosis were compared with DSA.ResultsDual source CT pulmonary angiography diagnosed pulmonary arteriovenous fistula in 49 cases,including 43 cases of cystic type (12 cases of simple cystic type,31 cases of complex cystic type),and 6 cases of diffuse type.Dual source CT imaging in the diagnosis of pulmonary artery arteriovenous fistula had an accuracy of 95.3%,sensitivity of 92.3%,specificity of 100%,positive predictive value of 100%,and negative predictive value of 89.2%.We found that there were dilated small pulmonary artery and pulmonary vein in the ground glass opacities of diffuse type of PAVF.ConclusionThe diagnosis of PAVF using dual source CT has high accuracy compared with DSA,among them,CT diagnosis of cystic PAVF was completely consistent with DSA.VR,MIP,MPR can be used to display the number of cystic PAVF,pulmonary artery and pulmonary vein drainage,to provide help for clinical treatment.In diffuse type PAVF one should pay attention to the search for the presence or absence of small pulmonary artery and small pulmonary veins connected to the pleural nodules and whether or not containing both the dilated small pulmonary artery and small pulmonary vein in the ground glass opacity,in order to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

Lung; Arteriovenous fistula; Angiography,digital subtraction

R654.4; R322.35; R816.2; R814.42

A

1000-0313(2017)10-1027-05

2017-01-14

2017-04-11)

530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(管學(xué)春、黃仲奎、龍莉玲)，心內(nèi)科(柯紅紅)；100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院放射科(管學(xué)春、呂濱、侯志輝)

管學(xué)春(1980-)，男，山東兗州人，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事心血管影像學(xué)診斷工作。

呂濱，E-mail：blu@vip.sina.com

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.007