汪敏加　張藝宏　宋思琦

摘 要：通過拍攝立位X光片來分析慢性非特異性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）患者腰骶形態(tài)結構的改變，評價核心穩(wěn)定性運動對CNLBP的影響，旨在為CNLBP的臨床康復提供參考。方法：招募篩選CNLBP患者23例為實驗組（CNLBP組），及29名無腰痛者為對照組（Con組）。CNLBP組自愿參與6周核心穩(wěn)定性運動，最終完成運動干預共20人。Con組拍攝1次X片；CNLBP組填寫評估疼痛程度（VAS）和腰功能障礙（ODI）問卷，并在運動干預前后分別拍攝X光片，測定腰椎前凸程度和骨盆側傾程度。結果：1）運動前，CNLBP組總腰椎前凸角和骨盆傾斜角與Con組相比有顯著差異（P<0.05），腰曲明顯變直，骨盆明顯側傾；2）CNLBP組運動前后，VAS和ODI均出現(xiàn)非常顯著性下降（P<0.01），下降約50%；3）CNLBP組運動前后，腰椎前凸程度雖未出現(xiàn)顯著改變（P>0.05），但數(shù)值更接近Con組，腰椎變直的程度有改善的趨勢；而骨盆傾斜則發(fā)生顯著下降（P<0.05）。結論：1）青年CNLBP患者出現(xiàn)明顯腰椎變直和骨盆側傾，此為青年CNLBP的一大特征；2）6周核心穩(wěn)定性訓練可有效改善CNLBP患者的骨盆側傾程度；3）6周核心穩(wěn)定性訓練可有效改善CNLBP患者的疼痛程度和功能；4）骨盆傾斜角為CNLBP的敏感指標，可為臨床診斷和康復療效評估提供參考。

關鍵詞：核心穩(wěn)定性訓練；慢性非特異性下腰痛；腰骶結構；骨盆側傾

中圖分類號：G 804.5 文章編號：1009-783X（2017）05-0459-04 文獻標識碼：A

Abstract： Objective： To investigate the influence of core stability exercise on the Lumbo-sacral structure of chronic non-specific low back pain （CNLBP）with standing X-ray， and provide the reference for the clinical CNLBP rehabilitation. Method： Recruit and screen 23 CNLBP patients as the experimental group （CNLBP Group） and 29 health persons as the control group （Con Group）. 20 CNLBP patients finished a 6-week exercise intervention. The Con Group took X-ray film once， while CNLBP tested and recorded the VAS， ODI and X-ray film twice to evaluate the sagittal lumbo-sacral structure （TLL，LSA，SI） and the frontal pelvic position （PI）. Results： 1） Before the exercise， there are obvious difference of sagittal lumbo-sacral structure （TLL） and pelvic position （PI） between the CNLBP and Con groups （P<0.05）； 2） After a 6-week exercise intervention， the pain （VAS） and dysfunction （ODI） improved very significantly （P<0.01）； and 3） After a 6-week exercise intervention， the PI of CNLBP improved obviously（P<0.05）， while the lumbar straightness has a trend of improvement. Conclusions： 1） Young CNLBP shows obvious lateral tilt of pelvis， lumbar convex became straight； 2） 6 weeks of core stability exercise can improve the PI effectively， and can improve the straightness of lumbar convex for CNLBP； 3） 6 weeks of core stability exercise can improve the symptom and function； and 4） PI can be seen as a sensitive indicator for CNLBP patients， which can be used for the reference of clinical diagnosis and rehabilitation assessment.

Keywords： core stability exercise； chronic non-specific low back pain； lumbo-sacral structure； pelvic tilt

腰痛（low back pain，LBP）指后背腰、骶部的疼痛或不適，可伴或不伴有下肢放射痛[1]，其中85%的患者無法得到明確的病理解剖學診斷，稱為非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP），而病程超過3個月的NLBP則為慢性特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）[2-3]。LBP是臨床骨科、運動醫(yī)學和康復醫(yī)學中常見的疾患，且目前缺乏有效的診斷與治療手段。endprint

截至目前，LBP的病因尚未明確，相關的流行病學調查得到了互相矛盾的結果。與腰痛相關的影響因素中，腰骶結構的生物力學改變始終是重要原因之一，而腰骶結構與腰椎生物力學直接相關。運動對LBP腰椎形態(tài)的研究大部分集中在腰椎的前凸程度，且相關的干預時間存在諸多爭議。例如邱燕春[4]指出：5個月腹背肌肌力訓練可以顯著改善LBP患者的腰椎前凸角度；程杰等[5]的研究報道：3個月的腹橋、側橋、背橋訓練可以有效改善NLBP患者的總腰椎前凸角與骶骨傾斜角；Purepong等[6]指出，連續(xù)2周內(nèi)每天進行腰椎柔韌性訓練（基于麥肯基療法）可有效改善LBP患者的腰椎曲度，但較少研究關注骨盆側傾程度。骨盆側傾會導致腰椎兩側椎旁肌的張力和緊張度出現(xiàn)差異，從而產(chǎn)生腰椎的力學改變，考慮這也可能與CNLBP存在一定的相關性。

本研究對CNLBP患者進行核心穩(wěn)定性訓練干預，通過立位X光片的拍攝討論CNLBP患者與無腰痛者的差別，并討論核心穩(wěn)定性訓練對CNLBP患者腰骶形態(tài)（腰椎前凸程度、骨盆側傾程度）的影響，旨在為CNLBP的臨床康復提供參考。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象

1.1.1 CNLBP患者與無腰痛者

本研究招募并最終納入CNLBP患者23人（NLBP組）和無腰痛的普通人群29人（Con組）。NLBP組男性9例，女性11例，平均年齡（21.6±2.8）歲。Con組男性16例，女性13例，年齡21～69歲，平均年齡（40±15.1）歲。

CNLBP組納入標準[7-9]：1）NLBP，病程3個月以上；2）無脊柱、下肢手術及外傷病史；3）平時無規(guī)律健身者；4）疼痛程度或自身的身體狀況（基本的關節(jié)活動度、平衡、心肺功能）允許，能夠完成運動干預。排除標準：1）病程不足3個月；2）身體臀部和大腿部有疼痛，下肢感覺、反射異常；3）實驗期間服用藥物；4）由特異性的病理學因素導致，例如腫瘤、骨質疏松、腰椎骨折、風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤突出伴有神經(jīng)根受累、腰椎滑脫；5）并發(fā)肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

Con組納入標準：1）既往無脊柱手術史者；2）至少在最近6個月內(nèi)無腰痛史。

對所招募的受試者講解測試內(nèi)容和安排，簽署知情同意書，并做初步篩查，排除標準如下：1）臨床檢查有問題者，或存在其他疾病。2）由于LBP無法獨立完成行走，需要他人協(xié)助者。

受試者的納入由成都體育學院附屬醫(yī)院脊柱科醫(yī)生完成。最后有3人未如期完成運動干預，有20人按計劃完成了干預。1.2 研究方法

Con組拍攝1次立位X光片，X光片分別拍攝矢狀面和額狀面2個平面。

CNLBP組在工作人員指導下完成視覺模擬量表和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷的填寫，并在干預前后分別拍攝立位X光片，拍攝2次，拍攝方式同Con組。

1.2.1 視覺模擬量表VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)ODI

使用統(tǒng)一的客觀指導語指導CNLBP患者填寫問卷，了解視覺模擬量表（visual analogue scale/score，VAS）和功能障礙指數(shù)（the oswestry disability index，ODI）的情況，避免出現(xiàn)任何影響受試者主觀判斷的有引導傾向的語言，保證問卷的填寫遵從本人感受和真實情況。

1）VAS：采用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡進行評定，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛。由患者根據(jù)自己的疼痛程度，在相應的位置作記號，表示疼痛的強度及對心理的沖擊，如圖1所示。0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛[10]。

2）ODI：是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問卷式調查表，已于國外廣泛應用，具備良好的效度、信度及反應度，在脊柱外科領域作為評定“金標準”和療效評估手段[11]。使用中文ODI問卷調查表，共3個方面10個項目，包括疼痛、單項功能和個人綜合功能；累加相應得分，計算其占全部項目滿分（50分）的比例，即為ODI。ODI越高說明功能障礙越嚴重。

1.2.2 立位X光片

通過拍攝受試者立位X光片，包含矢狀面及額狀面2個平面的片子，測量相應腰骶形態(tài)結構的指標。角度獲取方法：將X光片電子文檔打印，在打印稿上按照下述方法劃線找出角度，通過量角器測量度數(shù)。角度的測量由成都體育學院附屬醫(yī)院脊柱科醫(yī)生完成。

指標包含描述矢狀面腰骶排列形態(tài)的3個指標（總腰椎前凸角、腰骶角和骶骨傾斜程度）及額狀面骨盆側傾程度的指標（骨盆傾斜角）。

具體測量方法[12]如下：1）總腰椎前凸角（TLL）的測量采用Cobb法，經(jīng)L1上終板與S1上終板延長線所夾的角，如圖2所示；2）腰骶角（LSA）采用鄭建寅測量法，沿L5椎體和骶骨前緣各做直線，相交的鈍角，如圖3所示；3）骶骨傾斜角（SI）的測量采用Splithoff法，為沿骶骨上緣作直線與水平線相交的銳角，如圖3所示；4）骨盆傾斜角PI：骶骨終板中點和雙側股骨頭中點的連線與重力線之間的夾角，如圖4所示。

1.3 核心穩(wěn)定性訓練

結合普拉提及拉伸訓練為主的核心穩(wěn)定性訓練，加強核心肌群力量。每周4次，每次約50 min。內(nèi)容包含熱身（8 min）、核心訓練（35 min）（包含軀干及下肢穩(wěn)定性訓練、核心肌力2部分），拉伸練習（8 min），將這些部分連成1個連續(xù)的訓練操，配備相應的音樂，以增強訓練的趣味性。有2名教練演示標準動作，供受試者參考。

1.3.1 訓練內(nèi)容

訓練分為2個階段，前3周為初級階段，后3周為升級階段。后3周在前3周的基礎上增加了核心肌力訓練部分的內(nèi)容和難度。

1）熱身：半蹲做類似太極推手和動態(tài)拉伸。

2）軀干及下肢穩(wěn)定性練習：雙手手腳撐地拜日式、三角式、蹲坐式、風箏式等。endprint

3）核心肌力練習：全方位加強腰腹肌及臀肌力量，動態(tài)和靜態(tài)動作結合，加強大肌群肌力的同時也加強深層小肌群的肌力。

初級階段：剪刀腿卷腹、靜態(tài)仰臥舉腿、側躺交替抬腿、動態(tài)平板支撐、兩頭起、動靜態(tài)交替橋動作。

升級階段：增加側向支撐、仰臥抬腿—V型腿—屈腿、平板支撐、加強版眼鏡蛇姿勢等。

4）拉伸練習：拉伸臀部肌肉、髂腰肌、闊筋膜張肌及腘繩肌。

1.3.2 訓練監(jiān)控

錯誤動作易增加損傷風險，同時還會造成非目標肌群代償，而目標肌群無法得到良好的訓練，使得訓練效果不佳。因此，訓練中應嚴格地進行質量監(jiān)控，每次訓練時都有3名訓練指導員負責糾正受試者的錯誤動作。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。CNLBP組與Con組的組間差異比較，使用獨立樣本t檢驗分析；CNLBP組運動前后的變化比較，使用配對t檢驗分析。結果的描述均以“平均值±標準差”的形式表示，所有統(tǒng)計結果的顯著性水平設定為P<0.05，非常顯著性水平設定為P<0.01。

2 研究結果

2.1 核心穩(wěn)定性訓練對CNLBP患者VAS與ODI的影響

由表2可知，經(jīng)過6周的訓練VAS和ODI均出現(xiàn)了非常顯著性下降（P<0.01）。VAS評分由干預前的（3.23±1.36）分下降到干預后（1.65±0.49）分，疼痛幾乎減少了一半；而ODI評分從（20.60±2.34）%下降到（9.81±1.33）%（P<0.01），下降超過了50%。說明其腰痛的癥狀和功能均得到了非常明顯的改善。

2.2 核心穩(wěn)定性訓練對CNLBP患者腰骶形態(tài)的影響

由表3數(shù)據(jù)可知，CNLBP組訓練前與Con組的TLL和PI均表現(xiàn)出顯著性差異（P<0.05），這時CNLBP組出現(xiàn)明顯的腰曲變直及骨盆側傾的腰骶形態(tài)。而訓練6周后，CNLBP組與無腰痛者相比各指標均未表現(xiàn)出顯著性差異，說明訓練使其腰曲變直和骨盆側傾的情況有所改善，有向Con組腰骶形態(tài)接近的趨勢。

CNLBP組訓練前后，腰骶形態(tài)矢狀面的TLL、LSA、SI均未呈現(xiàn)顯著性差異（P>0.05）；但TLL、SI在運動后出現(xiàn)增加的趨勢，LSA則出現(xiàn)減小的趨勢，這個變化表明腰椎曲度在運動干預中有逐漸增加的趨勢，骶骨的排列也更趨于水平。這說明其腰曲變直的情況有改善的趨勢。

訓練后，CNLBP組額狀面的骨盆傾斜角則發(fā)生了顯著性的下降（P<0.05），由干預前的（3.26±1.47）°，下降到干預后的（2.50±1.28）°，說明經(jīng)過運動骨盆在額狀面的側傾程度有顯著性的改善，骨盆的排列更趨于向中立位恢復。

3 討論

3.1 核心穩(wěn)定性訓練對CNLBP患者VAS與ODI的影響

VAS法被認為是測量疼痛最敏感和最可靠的方法，而ODI在脊柱外科領域作為評定“金標準”和觀察治療效果的手段，這2項指標表明本實驗中設計的核心穩(wěn)定性訓練顯著改善了疼痛，降低了由于腰痛帶來的功能障礙，并且改善效果十分顯著。

結果的改善一方面與訓練效果有關，一方面也可能與心理狀態(tài)的改變有關。訓練雖然較累，但是趣味性集體訓練方式使受試者參與過程較為愉悅和積極。規(guī)律的運動鍛煉可以使大腦產(chǎn)生多巴胺，也調節(jié)了其中靜坐少動受試者的生活習慣。在鍛煉過程中，受試者通過訓練能感受到自己完成動作能力的進步和提高，這也使其對自身身體素質的提高和腰痛的改善更有信心；因此，心理狀態(tài)的改變也可能對VAS和ODI的結果產(chǎn)生影響。

3.2 核心穩(wěn)定性訓練對CNLBP患者腰骶形態(tài)的影響

CNLBP是無法得到明確的病理解剖學診斷的一種病癥，這種病癥更多地表現(xiàn)在患者的主觀癥狀及功能障礙方面。本研究設計的為期6周的核心穩(wěn)定性訓練，目的是通過加強核心穩(wěn)定性來改善功能。

3.2.1 運動干預前CNLBP與Con組的差異

這20名CNLBP青年患者在運動干預前，與Con組受試者相比，腰椎曲度發(fā)生明顯的丟失，腰曲顯著變直，并且骨盆有明顯的側傾。

3.2.1.1 腰椎前凸程度

研究結果表明，青年CNLBP患者具有腰椎變直、腰曲減小的特點，而LSA及SI雖沒有顯著的差異，但均表現(xiàn)出下降的趨勢。表明L4/5曲度及骶骨的傾斜程度都有下降的趨勢，骶骨的排列比無腰痛者出現(xiàn)更垂直的傾向。這種趨勢與Jackson等[4]的報道結果較一致，而與金柏軍等[13]的研究結果相反。

腰骶形態(tài)的改變勢必會影響相鄰環(huán)節(jié)的排列，腰曲的減少會帶來胸椎后凸程度的代償性增加和髖關節(jié)更大程度的伸，進而使膝關節(jié)更大程度的伸。Jang等[14]指出這種姿態(tài)下腰椎前凸曲度下降，當身體受到?jīng)_擊和外加的負荷時，對脊椎產(chǎn)生異常的壓力，且對椎旁肌、肌腱和韌帶產(chǎn)生額外壓力，最終會引發(fā)下腰痛。

3.2.1.2 骨盆側傾程度

研究結果表明，CNLBP患者比無腰痛者的骨盆側傾程度更明顯。在側傾的情況下，骨盆偏離中立位導致兩側肌肉的失衡與CNLBP的癥狀可能有一定的相關性。本研究認為骨盆在額狀面的側傾是青年CNLBP患者區(qū)別于無腰痛者的一項明顯指標，可將骨盆傾斜角作為CNLBP患者一項診斷或者康復效果評估的指標。

3.2.2 運動干預后CNLBP與Con組的差異

根據(jù)研究結果發(fā)現(xiàn)，運動干預后CNLBP患者在干預前與無腰痛者之間的顯著性差異（總腰椎前凸角及骨盆傾斜角）均消失，即經(jīng)過6周的核心穩(wěn)定性訓練，CNLBP患者腰骶形態(tài)已與無腰痛前無明顯的差別，所有腰骶的排列比干預前更接近無腰痛者，無論是矢狀面的腰椎前凸程度還是額狀面的骨盆側傾程度。

3.2.3 CNLBP患者運動干預前后的變化

3.2.3.1 骨盆側傾程度endprint

經(jīng)過6周的運動，CNLBP患者雖未出現(xiàn)腰椎矢狀面形態(tài)的顯著改變，但腰曲變直的情況出現(xiàn)了改善的趨勢。

3.2.3.2 骨盆側傾程度

Carpes等[15]指出，經(jīng)過20次運動干預，LBP患者的軀干肌力、軀干穩(wěn)定性及骨盆的相關參數(shù)和身體平衡都發(fā)生了顯著改善。證明運動干預對腰痛患者骨盆傾斜程度有明顯的改善作用。

額狀面的骨盆側傾狀況，與骨盆周圍的肌肉功能，包括肌肉力量、肌肉緊張度、肌肉柔韌性等在內(nèi)的改善均可能會影響腰椎穩(wěn)定性和骨盆的排列。其中腰椎兩側椎旁肌肌肉緊張度、柔韌性的失衡必然會造成骨盆位置改變。6周的核心穩(wěn)定性運動包含了拉伸訓練，可能有效改善了肌肉的僵硬和緊張，從而出現(xiàn)了骨盆側傾的顯著改善。

對于運動干預影響骨盆側傾的原因和機制，有待進一步配合肌肉功能來研究。

4 結論

1）青年CNLBP患者出現(xiàn)明顯的腰椎變直和骨盆側傾，此為青年CNLBP患者的一大特征。

2）6周包含拉伸訓練在內(nèi)的核心穩(wěn)定性運動是改善青年CNLBP患者癥狀和功能的有效手段，且可明顯改善其腰椎變直和骨盆側傾的程度。

3）骨盆傾斜角為CNLBP的敏感指標，可為臨床診斷和康復療效評估提供參考。

參考文獻：

[1] 郭峰，馬海濤.慢性下腰痛的運動治療[J].中國骨傷，2000，13（3）：157.

[2] 彭小文， 張盤德. 非特異性下腰痛的病因研究進展[J]. 中國康復醫(yī)學雜志， 2010， 25（10）：1009.

[3] 菊地臣一.腰痛概念的變革[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2003，22（1）：25.

[4] 邱燕春.運動訓練性下腰痛患者肌肉及腰椎組織的生物力學變化[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（49）： 9906.

[5] 程杰，周凌，蘇全生.“三橋運動療法”治療非特異性下腰痛的臨床療效觀察[J]. 成都體育學院學報，2015，41（6）：111.

[6] PUREPONG N， JITVIMONRAT A， BOONYONG S， et al. Effect of flexibility exercise on lumbar angle： A study among non-specific low back pain patients - Journal of Bodywork and Movement Therapies[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies， 2012， 16（2）：236.

[7] JONES M A， STRATTON G， REILLY T， et al. Recurrent non-specific low-back pain in adolescents： the role of exercise[J]. Ergonomics， 2007， 50（10）：1680.

[8] HAYDEN J A， VAN TULDER M W， MALMIVAARA A， et al. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain[J]. Cochrane Datab-

ase of Systematic Reviews， 2005， 5（3）：20.

[9] RONAI，PETER，SORACE， et al. Exercise Program Guidelines for Persons With Chronic Nonspecific Low Back Pain[J]. Strength & Conditioning Journal， 2013， 35（1）：33.

[10] 郝雙林.臨床疼痛的測定方法及其評價[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊，1993，14（4）：228.

[11] FRITZ J M， IRRGANG J J.A comparison of a modified Oswestry low back pain disability questionnaire and the quebec back pain disability Scale[J].Phys Ther， 2001， 81（2）： 776.

[12] 劉玉新，金合，李金松. 腰骶角及其測量的若干方法和意義[J].中醫(yī)正骨，2004（10）：25.

[13] 金柏軍， 錢宇， 徐國健. 下腰痛患者與腰椎前凸度及骶骨傾斜度的關系[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2004， 14（6）：364.

[14] JANG J， LEE S J， MAENG D. Influence of lumbar lordosis restoration on thoracic curve and sagittal position in lumbar degenerative kyphosis patients.[J]. Spine， 2009， 34（3）：280.

[15] CARPES F P， REINEHR F B， MOTA C B. Effects of a program for trunk strength and stability on pain， low back and pelvis kinematics， and body balance： a pilot study[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies， 2008， 12（1）：22.endprint