張瑞敏 王瑞 鄧聰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.043

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與循證護(hù)理在惡性腫瘤合并腸梗阻患者中的效果評(píng)價(jià)

張瑞敏 王瑞 鄧聰

目的探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與循證護(hù)理在惡性腫瘤合并腸梗阻患者中的干預(yù)效果。方法選取收治的惡性腫瘤合并腸梗阻患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式，觀察組予以循證護(hù)理方式，比較2組治療總有效率、癥狀和梗阻緩解時(shí)間、排氣和排便時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)等情況。結(jié)果觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為85.71%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組的梗阻完全緩解時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組在排氣、排便時(shí)間上快于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理后觀察組患者的QOL評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論兩種方法均是惡性腫瘤合并腸梗阻的有效護(hù)理方式且均有各自的優(yōu)勢(shì)，建議在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，有效結(jié)合效果更佳。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；循證護(hù)理；惡性腫瘤；腸梗阻；治療結(jié)果

腸梗阻是惡性腫瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，該病起病快，病情發(fā)展迅速，病死率高[1]，嚴(yán)重危害患者的身體健康和生命安全，因此手術(shù)后進(jìn)行細(xì)致、全面、精確的護(hù)理工作至關(guān)重要。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是主動(dòng)進(jìn)行的護(hù)理工作，根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)患者的心理需求，發(fā)病征兆提前采取護(hù)理措施[2]；受循證醫(yī)學(xué)思想影響，循證護(hù)理于上世紀(jì)90年代產(chǎn)生并新興，是運(yùn)用現(xiàn)有最新的科學(xué)證據(jù)為患者提供最佳護(hù)理干預(yù)的護(hù)理理念[3]，本文將惡性腫瘤合并腸梗阻患者分別采取循證護(hù)理與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例惡性腫瘤合并腸梗阻患者均為我院2012年1月至2015年1月收治的患者，按隨機(jī)原則(隨機(jī)數(shù)字法)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組：男22例，女20例;年齡45～72歲，平均(59.75±6.53)歲；其中肺癌10例，胃癌7例，大腸癌6例，乳腺癌6例，食道癌5例，肝癌4例，胰腺癌4例；腫瘤分期Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期19例；不完全腸梗阻27例，完全腸梗阻15例；高位腸梗阻25例，低位腸梗阻17例。對(duì)照組：男25例，女17例；年齡44～70歲，平均(58.47±5.66)歲；其中肺癌12例，乳腺癌10例，胃癌9例，肝癌4例，大腸癌4例，食道癌2例，胰腺癌1例；腫瘤分期Ⅱ期9例，Ⅲ期8例，Ⅳ期25例；不完全腸梗阻26例，完全腸梗阻16例；高位腸梗阻24例，低位腸梗阻18例。2組患者在性別比、年齡、腫瘤分期、癌癥種類(lèi)、梗阻類(lèi)型及部位等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 對(duì)照組患者給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員按照每位患者的病情和此病的特點(diǎn)，對(duì)患者短期可能出現(xiàn)的問(wèn)題采取預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性和計(jì)劃性的護(hù)理措施。

1.2.1 心理護(hù)理:惡性腫瘤合并腸梗阻患者大都帶有焦慮，甚至抑郁等負(fù)性情緒[4]，醫(yī)護(hù)人員要注意觀察和調(diào)節(jié)患者的情緒并做好心理護(hù)理工作，多關(guān)心體貼患者，盡量滿足患者的需求；通過(guò)與患者親切地交談深入了解患者的想法，耐心解答患者的疑慮，通過(guò)觀察患者的面部表情推測(cè)患者的心理狀態(tài)并采用轉(zhuǎn)移注意力、營(yíng)造輕松愉快的氣氛等方式調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，避免心理問(wèn)題日積月累形成心理疾病。同時(shí)讓患者能夠自覺(jué)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作，提升護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善治療效果。

1.2.2 健康指導(dǎo):指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作輕柔避免拉傷切口；對(duì)于下床活動(dòng)時(shí)感到疼痛依從性較差的患者要多鼓勵(lì)，告知早期下床活動(dòng)能有效防止腸粘連的發(fā)生。對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，囑患者多食用易消化且富含營(yíng)養(yǎng)的食物，通過(guò)忌食辛辣刺激、生硬的食物，忌暴飲暴食；同時(shí)要注意飲食衛(wèi)生和避免腹部受涼；囑患者餐后適當(dāng)休息。指導(dǎo)患者及時(shí)復(fù)診，對(duì)于可能出現(xiàn)的不適癥狀如腹脹、腹痛、惡心嘔吐等提前告知，如若出現(xiàn)及時(shí)來(lái)醫(yī)院診治。

1.3 循證護(hù)理干預(yù)措施 觀察組患者給予循證護(hù)理，首先建立循證護(hù)理小組，小組根據(jù)每位患者的疾病情況、癥狀、體質(zhì)及其他實(shí)際情況獲取實(shí)證，經(jīng)過(guò)小組討論制定護(hù)理方案并將要點(diǎn)逐條列出。

1.3.1 早期預(yù)防:對(duì)于惡性腫瘤合并腸梗阻患者，應(yīng)全面評(píng)估可能引起病情惡化的高危因素，部分非癌性因素如劇烈活動(dòng)、飲食不當(dāng)、腸功能紊亂、體位突然改變等因素引起的腸梗阻，屬于機(jī)械性腸梗阻，在發(fā)現(xiàn)的早期嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)及護(hù)理措施，有可能會(huì)達(dá)到治療和預(yù)防腸梗阻發(fā)生的效果，而不需要采取手術(shù)措施，減輕患者的手術(shù)痛苦，若在觀察期間發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展迅速，或有加重的可能，應(yīng)根據(jù)情況，循證判斷，及時(shí)采取措施并做好手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理:做好手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，包括禁飲禁食，以靜脈輸液維持體液平衡；禁飲禁食前向患者講明惡性腫瘤合并腸梗阻治療過(guò)程中禁食的重要性和必要性，使患者有足夠的精神準(zhǔn)備，同時(shí)消除患者焦慮，增強(qiáng)其信心；主動(dòng)引導(dǎo)患者調(diào)整飲食時(shí)間，幫助患者提高配合的意識(shí)。嚴(yán)密監(jiān)視病情：若出現(xiàn)腹痛發(fā)作急驟，伴有持續(xù)性劇烈疼痛，嘔吐，腹脹不對(duì)稱，有明顯腹膜刺激征，嘔吐物、胃腸減壓抽出液，肛門(mén)排出物為血性，腹部X線檢查見(jiàn)孤立，脹大的腸袢，治療無(wú)明顯改善者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)保持合理的體位，主要以半臥位為主，對(duì)于有休克的患者則采取中凹位或平臥位；保持病房環(huán)境安靜舒適，讓患者獲得充分的休息。用藥護(hù)理：囑患者按醫(yī)囑服藥，觀察用藥后有無(wú)不適癥狀和不良反應(yīng)的發(fā)生并及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3.3 胃腸減壓:胃腸減壓是處理腸梗阻的重要方式之一，其操作動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢、輕柔，確保胃腸減壓過(guò)程中的安全。胃腸減壓主要包括鼻腔護(hù)理，口腔護(hù)理，胃腸減壓管的護(hù)理：①鼻腔護(hù)理：觀察患者鼻黏膜有無(wú)異常改變，需要處理的及時(shí)告知醫(yī)師并給予對(duì)應(yīng)方式處理，例如霧化吸入氧氣、濕化氣道。護(hù)士交接班時(shí)對(duì)出現(xiàn)的鼻黏膜輕微改變患者需要詳細(xì)交接，重點(diǎn)觀察。耐心向患者及其家屬講解胃腸減壓的重要性，囑咐患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中避免扭曲牽拉胃管，防止胃管阻塞、脫落。②口腔護(hù)理：觀察口腔黏膜、硬腭及咽后壁有無(wú)潰瘍、充血、水腫情況，定時(shí)行口腔護(hù)理，囑患者多漱口，嘔吐者于吐后及時(shí)用溫開(kāi)水洗漱口腔，以防腮腺炎、口腔炎；口唇涂抹石蠟油、凡士林涂抹，減少干裂。③胃腸減壓管護(hù)理：穩(wěn)固胃管于鼻、臉頰上，負(fù)壓吸引器負(fù)壓吸出的胃液及時(shí)倒掉，保持胃管引流時(shí)時(shí)暢通，可定期沖洗引流管。對(duì)引流液的量、顏色、性質(zhì)、有無(wú)氣體引出進(jìn)行觀察和記錄。每天更換負(fù)壓吸引盒并定期更換胃管，防止發(fā)生感染。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持:合并腸梗阻的惡性腫瘤患者需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，加上腫瘤分解代謝的消耗，造成脂肪和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備大量減少，會(huì)加劇疾病惡化。因此需要對(duì)患者進(jìn)行充足的營(yíng)養(yǎng)支持以保證營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)疾病恢復(fù)并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢越⑽改c外營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)菌條件下采用PICC導(dǎo)管或在鎖骨下靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液需要根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估并制定計(jì)劃量；營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)需要流速均勻，監(jiān)測(cè)患者的血糖、肝腎功能、電解質(zhì)情況，觀察記錄期間有無(wú)脫水、水腫、黃疸、發(fā)熱等的發(fā)生。

1.3.5 物理治療:①腹部按摩：將雙手的食指、中和無(wú)名指重疊，按壓在腹部，沿結(jié)腸方向依次由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸進(jìn)行順時(shí)針?lè)较虻陌茨?，每?次，每次20 min。依結(jié)腸方向，由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸作順時(shí)針?lè)较虬茨?。②腹部熱敷：采用毛巾熱敷腹部，保持毛巾水溫?8℃左右，每次30 min，3次/d。③艾灸：艾灸位置為臍部及雙側(cè)足三里，注意控制艾火與皮膚的距離以免灼傷患者皮膚，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 2組的肛門(mén)排便、排氣時(shí)間，梗阻完全緩解時(shí)間，生活質(zhì)量和治療有效率。(1)顯效：治療和護(hù)理后梗阻及癥狀完全消失；(2)有效：治療和護(hù)理后梗阻及癥狀有所改善；(3)無(wú)效：治療和護(hù)理后梗阻及癥狀無(wú)明顯改變。60 d進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)。總有效=顯效+有效。護(hù)理前、后(隨訪半年)采用生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分為60分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為92.86%稍高于對(duì)照組的85.71%，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 n=42，例(%)

2.2 2組梗阻完全緩解時(shí)間及排便、排氣時(shí)間比較 觀察組梗阻完全緩解時(shí)間和排便、排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較 護(hù)理前2組患者QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組患者的QOL評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組護(hù)理后QOL評(píng)分均較對(duì)護(hù)理前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組梗阻完全緩解時(shí)間及排便、排氣時(shí)間比較

組別梗阻完全緩解時(shí)間排便、排氣時(shí)間觀察組17．0±3．5?14．2±3．3?對(duì)照組20．5±5．319．5±4．4

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=42,分

注:與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。惡性腫瘤晚期很容易出現(xiàn)腸梗阻情況，如果不加以及時(shí)干預(yù)，很容易出現(xiàn)腹脹腹痛，疼痛難忍，嘔吐惡心，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生腸粘連和腸扭轉(zhuǎn)等情況，降低患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全，嚴(yán)重影響預(yù)后。研究顯示，急性腸梗阻死亡率達(dá)10%～20%，若發(fā)生腸絞窄病死率可達(dá)20%[6]。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理人員根據(jù)自己的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，按照先預(yù)防后治療的原則，判斷疾病的發(fā)展方向、發(fā)展特點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的護(hù)理服務(wù)，從而改善患者的情感功能，并在提高患者的護(hù)理滿意度以及促進(jìn)患者的早日康復(fù)方面發(fā)揮積極的效果；另一方面，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了其生活質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全[7,8]；另外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也利于評(píng)估疾病程度，從而實(shí)施前瞻性的護(hù)理干預(yù)及監(jiān)護(hù)，從而為臨床采取針對(duì)性的、計(jì)劃性的救治工作提供依據(jù)[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在提高患者生活質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢(shì)，其QOL評(píng)分高于循證護(hù)理，取得了較好的效果。

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)智慧、明確、審慎的將科研結(jié)論與患者愿望和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，在獲取證據(jù)的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計(jì)劃方案，從而為臨床護(hù)理決策提供依據(jù)[10,11]。施行循證護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者預(yù)后，減低醫(yī)療成本[13-15]。本次研究中，觀察組患者采用循證護(hù)理干預(yù)后，患者的梗阻完全緩解時(shí)間及排便、排氣時(shí)間，生活質(zhì)量改善效果明顯，可以取得較好的護(hù)理效果。

作為兩種護(hù)理方式，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和循證護(hù)理都已應(yīng)用到護(hù)理工作實(shí)踐中，然而哪種護(hù)理方法更具有優(yōu)越性，在惡性腫瘤合并腸梗阻的護(hù)理中的效果究竟孰優(yōu)孰劣仍不清楚，也無(wú)相關(guān)報(bào)道可參考。本臨床實(shí)踐對(duì)照結(jié)果顯示，兩種護(hù)理方法均是惡性腫瘤合并腸梗阻的有效護(hù)理方式且均有各自的優(yōu)勢(shì)。循證護(hù)理在早期改善患者梗阻癥狀方面更有優(yōu)勢(shì)，而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理則在隨訪后患者的生活質(zhì)量方面效果更佳，兩種方式的護(hù)理效果差異不明顯。因此臨床護(hù)理實(shí)踐中有必要將兩者的護(hù)理優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量，而且有利于提高惡性腫瘤合并腸梗阻患者康復(fù)的質(zhì)量和效率，保障治療期間的生活質(zhì)量。

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