呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況及用藥合理性分析

梁艷粉

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.037

呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況及用藥合理性分析

梁艷粉

目的調(diào)查呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況，為合理性用藥提供指導(dǎo)依據(jù)。方法在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)平臺(tái)輔助下回顧性研究呼吸內(nèi)科住院部2012～2016年采用碳青霉烯類抗生素的513份病例資料，匯總分析銷售金額、總消耗量、限定日劑量數(shù)(defined daily doses，DDDs)、銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)比值、限定日費(fèi)用(defined daily dose cost，DDDc)與用藥合理性。結(jié)果美羅培南的銷售金額、總消耗量與DDDs值最高，而厄他培南的銷售金額、總消耗量與DDDs值最低，提示臨床對(duì)美羅培南的選擇傾向性最大，藥物應(yīng)用最為廣泛；而臨床對(duì)厄他培南的選擇傾向性最小，藥物應(yīng)用頻度最低。美羅培南、亞胺培南/西司他丁、法羅培南與厄他培南均等于1.00，提示各種碳青霉烯類抗生素銷售金額與DDDs值同步性較佳，遵循合理用藥原則。法羅培南的DDDc值最低，而比阿培南的DDDc值最高。碳青霉烯類抗生素選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、用量用法不合理是主要的用藥不合理現(xiàn)象，分別出現(xiàn)7、5、4例。結(jié)論呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用期間對(duì)美羅培南的選擇傾向性最大，藥物應(yīng)用最為廣泛，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但目前尚存在用藥不合理問(wèn)題，開(kāi)展碳青霉烯類抗生素的藥物監(jiān)管工作有助于為用藥合理性提供指導(dǎo)依據(jù)。

呼吸內(nèi)科；碳青霉烯類；抗生素；合理用藥

碳青霉烯類抗生素屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，由于抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、藥物不良反應(yīng)作用低與藥物穩(wěn)定性較高等特征，成為感染性疾病或初始抗生素治療無(wú)效的復(fù)雜感染性疾病患者的常用抗生素[1]。美羅培南、亞胺培南、比阿培南、法羅培南與厄他培南均屬于碳青霉烯類抗生素[2]。隨著碳青霉烯類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌與銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥現(xiàn)象逐漸增加，成為目前臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[3]。完善對(duì)碳青霉烯類抗生素的藥物管理有助于確保用藥合理、經(jīng)濟(jì)、有效與安全[4]。如何有效避免耐藥現(xiàn)象，提高藥物安全性以達(dá)到最佳的臨床療效是目前臨床急需重視的問(wèn)題[5]。本研究通過(guò)回顧性調(diào)查我院呼吸內(nèi)科513份采用碳青霉烯類抗生素的臨床病例，匯總統(tǒng)計(jì)分析我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況，為促進(jìn)用藥合理性提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)平臺(tái)輔助下回顧性研究本院呼吸內(nèi)科住院部2012～2016年采用碳青霉烯類抗生素的513份病例資料，其中男283例，女230例；年齡15～87歲，平均年齡(64.21±10.21)歲，其中<60歲143例，占27.88%，60～75歲302例，占58.87%，>75歲68例，占13.26%。

1.2 方法 (1)建立評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照用藥頻度分析法[6]與國(guó)際慣用的銷售金額排序法標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與歸類，以世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值為標(biāo)準(zhǔn)[8]計(jì)算限定日劑量數(shù)(defined daily doses，DDDs)。DDD值參考《新編藥物學(xué)》[9]、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[10]與藥品說(shuō)明書關(guān)于成人常用劑量的規(guī)定最終明確碳青霉烯類抗生素的DDD值。(2)選擇評(píng)定指標(biāo)：①應(yīng)用情況的評(píng)定指標(biāo)：銷售金額、總消耗量、DDDs、B/A比值與限定日費(fèi)用(defined daily dose cost，DDDc)。其中DDDs=總消耗量/DDD 值，DDDs值越大提示臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大，藥物應(yīng)用越廣泛。B/A比值=銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A)，DDDc=銷售金額/DDDs；B/A比值用于反映銷售金額與用藥人次的同步程度，比值越接近于1.00，提示同步越佳；DDDc越低提示該藥社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益一致性良好，反之則一致性較差。②用藥合理性評(píng)定指標(biāo)：治療療程合理性、聯(lián)合用藥合理性、溶劑用藥合理性、用量用法合理性與碳青霉烯類抗生素的選擇合理性。碳青霉烯類抗生素的選擇依據(jù)主要根據(jù)病原微生物檢查結(jié)果，參照微生物送檢率、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性碳青霉烯類抗生素。采用 BD Phonix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)實(shí)施藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗生素的銷售金額分析 美羅培南(0.50 g)的銷售金額最高，其次為美羅培南(0.25 g)、亞胺培南/西司他丁(0.50 g)、比阿培南(0.30 g)、亞胺培南/西司他丁(1.00 g)與法羅培南(0.20 g)，而厄他培南的銷售金額最低。見(jiàn)表1。

表1 碳青霉烯類抗生素的銷售金額情況

2.2 碳青霉烯類抗生素的DDDs分析 美羅培南(0.50 g)總消耗量與DDDs值最高，其次為美羅培南(0.25 g)、亞胺培南/西司他丁(0.50 g)、比阿培南(0.30 g)、亞胺培南/西司他丁(1.00 g)與法羅培南(0.20 g)，而厄他培南的總消耗量與DDDs值最低，提示臨床對(duì)美羅培南的選擇傾向性最大，藥物應(yīng)用最為廣泛；而臨床對(duì)厄他培南的選擇傾向性最小，藥物應(yīng)用頻度越低。見(jiàn)表2。

表2 碳青霉烯類抗生素的總消耗量與DDDs情況

2.3 碳青霉烯類抗生素的B/A值分析 美羅培南(0.50 g)、美羅培南(0.25 g)、亞胺培南/西司他丁(0.50 g)、法羅培南(0.20 g)與厄他培南(1.00 g)均等于1.00，提示各種碳青霉烯類抗生素銷售金額與DDDs值同步性較佳在一定程度上提示美羅培南、亞胺培南/西司他丁、法羅培南與厄他培南的臨床用藥具有合理性。見(jiàn)表3。

2.4 碳青霉烯類抗生素的DDDc分析 法羅培南(0.20 g)的DDDc值最低，其次為厄他培南(1.00 g)、亞胺培南西司他丁(1.00 g)、美羅培南(0.50 g)、亞胺培南西司他丁(0.50 g)與美羅培南(0.25 g)，而比阿培南(0.30 g)的DDDc值最高，除比阿培南外，各種碳青霉烯類抗生素的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益一致性良好。

表3 碳青霉烯類抗生素的B/A值分析

見(jiàn)表4。

表4 碳青霉烯類抗生素的DDDc分析

2.5 碳青霉烯類抗生素的用藥合理性分析 碳青霉烯類抗生素選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、用量用法不合理是主要的用藥不合理現(xiàn)象。見(jiàn)表5。

表5 碳青霉烯類抗生素的用藥合理性分析

3 討論

3.1 我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況 碳青霉烯類抗生素是由青霉素結(jié)構(gòu)改進(jìn)而形成的新型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，該結(jié)構(gòu)與青霉環(huán)的差異之處在于碳原子替代噻唑環(huán)上的硫原子，6位羥乙基側(cè)鏈?zhǔn)欠词綐?gòu)象，且C2、C3之間存在不飽和雙鍵，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有較高的穩(wěn)定性。碳青霉烯類抗生素屬于非典型β-內(nèi)酰胺類廣譜抗菌藥物，通過(guò)阻滯細(xì)胞壁合成而發(fā)揮強(qiáng)有效的抗菌活性，且對(duì)大部分革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)細(xì)胞周期處于靜態(tài)期的細(xì)菌亦具有強(qiáng)有效的殺菌作用。因此，碳青霉烯類抗生素具有超廣譜的抗菌范圍與極強(qiáng)的抗菌作用[11]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，碳青霉烯類抗生素具有較高的藥物安全性與耐受性等優(yōu)勢(shì)，具有良好的市場(chǎng)前景[12]。隨著抗生素耐藥現(xiàn)象的逐漸增加，碳青霉烯類抗生素成為了臨床抗復(fù)雜性感染治療期間的終極防線，但任何抗生素的無(wú)限制應(yīng)用必然可引起耐藥菌的出現(xiàn)[13]。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用情況，保證用藥合理性成為我院臨床藥師工作期間必要的部分。本研究結(jié)果顯示，美羅培南的銷售金額、總消耗量與DDDs值最高，而厄他培南的銷售金額、總消耗量與DDDs值最低，提示臨床對(duì)美羅培南的選擇傾向性最大，藥物應(yīng)用最為廣泛；而臨床對(duì)厄他培南的選擇傾向性最小，藥物應(yīng)用頻度最低[14]。美羅培南、亞胺培南/西司他丁、法羅培南與厄他培南均等于1.00，提示各種碳青霉烯類抗生素銷售金額與DDDs值同步性較佳，遵循合理用藥原則[15]。法羅培南的DDDc值最低，而比阿培南的DDDc值最高，作為口服制劑，法羅培南(0.20 g)的DDDc極低。分析美羅培南應(yīng)用頻度最高的原因可能為：我院病原微生物感染結(jié)果表明，院內(nèi)感染以肺炎克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)最為常見(jiàn)，且以革蘭陰性菌感染為主，美羅培南對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性明顯由于亞胺培南，且后者耐藥率逐年增高[16]。因此，臨床對(duì)美羅培南的選擇傾向最大。

3.2 我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的用藥合理性分析 本研究結(jié)果顯示，對(duì)513例采用碳青霉烯類抗生素患者的用藥合理性進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥不合理問(wèn)題共18例。其中用藥不合理現(xiàn)象主要包括治療療程不合理、聯(lián)合用藥不合理、藥物配伍不合理、用量用法不合理與碳青霉烯類抗生素選擇不合理。(1)治療療程不合理：該問(wèn)題占用藥不合理問(wèn)題的5.56%(1/18)，1例院內(nèi)感染治療期間使用美羅培南療程>40 d。根據(jù)院內(nèi)感染治療指南，治療不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的院內(nèi)感染推薦療程為2～3周，療程延長(zhǎng)可能促進(jìn)耐藥菌蔓延，增加醫(yī)療費(fèi)用[17]。(2)聯(lián)合用藥不合理：該問(wèn)題占用藥不合理問(wèn)題的27.78%(5/18)，3例亞胺培南聯(lián)合大劑量氨茶堿而導(dǎo)致茶堿中毒；2例亞胺培南聯(lián)合丙戊酸鈉，最終導(dǎo)致癲癇再發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[18]。(3)藥物配伍不合理：美羅培南與鹽酸氨溴索存在配伍禁忌，1例美羅培南與鹽酸氨溴索同一輸液器順次靜脈滴注后出現(xiàn)白色渾濁。因此，碳青霉烯類抗生素推薦單獨(dú)輸注，不應(yīng)與其他藥物配伍應(yīng)用。(4)用量用法不合理：4例患者在治療合并腎功能不全或高齡患者期間普遍采用3 g/d，可能劑量過(guò)大而加重腎功能受損程度。(5)碳青霉烯類抗生素選擇不合理：7例患者存在該問(wèn)題，2例既往具有癲癇病史且合并腎功能不全患者由于碳青霉烯類抗生素可能增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；5例患者為輕中度感染性疾病，應(yīng)優(yōu)先選擇三代頭孢抗生素或廣譜青霉素，首選碳青霉烯類抗生素則出現(xiàn)選擇抗生素起點(diǎn)過(guò)高的問(wèn)題。

3.3 我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用方法 根據(jù)我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀及其現(xiàn)存的用藥不合理問(wèn)題，總結(jié)關(guān)于該抗生素的用藥方法：(1)臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身狀況與科室病原菌分布，按照微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的主要病原體針對(duì)性采用抗生素。采用碳青霉烯類抗生素期間應(yīng)嚴(yán)格參照《抗生素臨床應(yīng)用指南原則》，嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證，避免抗生素濫用，忌將碳青霉烯類抗生素作為預(yù)防性用藥，最大程度降低耐藥現(xiàn)象[19]。(2)臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)感染性疾病患者采用碳青霉烯類抗生素前常規(guī)行病原微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格掌握各種碳青霉烯類抗生素的作用特點(diǎn)，避免重復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用引起耐藥現(xiàn)象，亦可在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素后及時(shí)調(diào)整用藥。相關(guān)文獻(xiàn)顯示：厄他培南在治療超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)腸桿菌感染患者期間不僅有效降低美羅培南與亞胺培南的使用率，且對(duì)改善整體醫(yī)院生態(tài)環(huán)境中具有重要的意義[20]。(3)碳青霉烯類抗生素具有時(shí)間依賴性，但由于具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，每天2～3次給藥后均可滿足中重度感染患者的抗感染需求。目前，碳青霉烯類抗生素的常用給藥途徑為持續(xù)靜脈給藥與間歇靜脈給藥，其中前者的治療效果明顯優(yōu)于后者，有助于有效控制多重耐藥菌株的產(chǎn)生，降低耐藥性，避免藥物不良反應(yīng)作用，從而縮短療程，減少醫(yī)療費(fèi)用，可作為臨床最佳的給藥途徑[21]。同時(shí)，對(duì)于合并心腎功能障礙患者需限制液體攝入量，嚴(yán)格遵循少量液體快速輸注原則，推薦應(yīng)用美羅培南，而亞胺培南由于溶解度低，不可快速靜脈給藥。(4)加強(qiáng)碳青霉烯類抗生素的藥物管理與監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮醫(yī)院感染控制委員會(huì)與醫(yī)院藥事委員會(huì)的技術(shù)指導(dǎo)作用，落實(shí)可行規(guī)范化的管理體制，建立用藥合理性的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)用藥合理性的自覺(jué)性。(5)加強(qiáng)呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用監(jiān)測(cè)，評(píng)定用藥合理性，嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗生素的用藥指證，加強(qiáng)醫(yī)囑審核，及時(shí)糾正用藥不合理現(xiàn)象，避免耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

綜上所述，我院呼吸內(nèi)科碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用期間對(duì)美羅培南的選擇傾向性最大，藥物應(yīng)用最為廣泛，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但目前尚存在用藥不合理問(wèn)題，開(kāi)展碳青霉烯類抗生素的藥物監(jiān)管工作有助于為用藥合理性提供指導(dǎo)依據(jù)。

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1002-7386(2017)21-3336-04

2017-04-16)

727000 陜西省銅川市人民醫(yī)院藥劑科