向治霖

8月31日，綏德孕婦馬某在榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)婦產(chǎn)科二病區(qū)待產(chǎn)期間墜樓身亡。榆林市的調(diào)查組認定：認為該產(chǎn)婦入院診斷明確、產(chǎn)前告知手續(xù)完善、診療措施合理、搶救過程符合診療規(guī)范要求。

同時，調(diào)查組認為這次孕婦墜樓事件，主觀上反映出醫(yī)院對孕婦的人文關(guān)懷和周到服務(wù)不夠，客觀上也反映出了醫(yī)院在管理上存在一定的疏漏。隨后，榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)主要負責(zé)人和婦產(chǎn)科主任停職。

圍繞社會各界高度關(guān)注的綏德“8·31”孕婦墜樓事件，形成了一波羅生門式的輿情。謊言與真相交織，情理和法理糾纏。但如果追溯事件的根源，還是應(yīng)當追問：剖宮產(chǎn)手術(shù)可以選擇嗎？

剖宮產(chǎn)是一項醫(yī)療干預(yù)手術(shù)，醫(yī)生說決定權(quán)應(yīng)該在具有專業(yè)知識的人手里，部分法律人士認為，產(chǎn)婦可以選擇剖宮產(chǎn)，這是民事自主權(quán)在醫(yī)療行業(yè)中的體現(xiàn)。孰是孰非？或者各自的道理和局限在哪里？

被忽視的危險

“生小孩順產(chǎn)的痛太可怕了，我到時候要么做無痛分娩，要么就剖宮產(chǎn)，一剖了之。”看了榆林產(chǎn)婦跳樓的新聞后，27歲的新婚女子趙瑩把她的想法告訴了丈夫，“肯定聽你的?！闭煞蚧卮稹?p>

恐慌情緒受到一時安撫，但趙瑩并不知道，無論無痛分娩還是剖宮產(chǎn)并非想要就有，尤其是無痛分娩，新華社2004年的一篇報道中提到，中國享受了無痛分娩的產(chǎn)婦比例不到1%，到2015年，國家衛(wèi)計委稱該比例尚不足10%。

無痛分娩在中國的推廣受阻，相應(yīng)地，剖宮產(chǎn)手術(shù)就一度成為了產(chǎn)婦的避痛方案。但這一情況正在變化，為嚴控剖宮產(chǎn)率，國家衛(wèi)計委加大了對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管力度，將控制剖宮產(chǎn)率納入各級衛(wèi)生計生部門和醫(yī)療機構(gòu)的目標管理，包括“嚴格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)”，這意味著，產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的“選擇權(quán)”受到限制，只因怕痛而無剖宮產(chǎn)指征，又無法預(yù)約到具備無痛分娩技術(shù)的醫(yī)院，趙瑩不捱痛的愿望很可能落空。

在尚未嚴控剖宮產(chǎn)率的過去，為避免產(chǎn)痛，剖宮產(chǎn)曾被視作“產(chǎn)婦正常分娩的方法之一”，在中國各級醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)房中手術(shù)率居高不下，世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2011年中國剖宮產(chǎn)率達到世界第一的46.2%，隨著嚴控措施的開展和深入，2013～2015年我國剖宮產(chǎn)率分別為34.6%、35%和34.3%，仍遠遠高于世衛(wèi)組織推薦的上限15%。

相比順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)可避免產(chǎn)程陣痛的特點引了產(chǎn)婦們的選擇，剖宮產(chǎn)解決難產(chǎn)問題的醫(yī)療初衷被忽略，一同被有意無意忽略的，還有剖宮產(chǎn)手術(shù)本身伴隨的風(fēng)險和損傷。

產(chǎn)科醫(yī)生田吉順介紹，無論順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)都有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險，“無痛”的剖宮產(chǎn)安全性并不比順產(chǎn)高，有時甚至相反。有研究表明，當剖宮產(chǎn)率超過30%時，產(chǎn)婦相對危險性增高；當剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后再盲目擴大剖宮產(chǎn)率，反而會增加圍生兒死亡率和新生兒窒息率、患病率。

是剖還是順？這個問題的討論在孕育、母嬰話題中經(jīng)久不衰。田吉順認為，首先要認識到剖宮產(chǎn)并非正常分娩的一種，而是技術(shù)人員對自然分娩的人工干預(yù)手術(shù)，“手術(shù)就要有適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥，以及手術(shù)的風(fēng)險和損傷?！闭蛉绱耍谑中g(shù)前，醫(yī)生有義務(wù)告知患者診斷結(jié)果及相關(guān)資料、相關(guān)醫(yī)療方案的風(fēng)險、其他可選擇方案等內(nèi)容，在患者知情后自主決定是否接受醫(yī)生的建議，患者的知情同意權(quán)規(guī)定醫(yī)生的告知義務(wù)，并保證自身的民事自主權(quán)，是對醫(yī)患關(guān)系中天然存在的信息不對等的一種制衡。

遺憾的是，在現(xiàn)在國內(nèi)仍顯嚴峻的醫(yī)患關(guān)系影響下，對于診療過程中患方的知情同意權(quán)，存在以患者家屬為先，患者本人權(quán)利其次，甚至被漠視的情況。而這也是榆林產(chǎn)婦跳樓事件在最初的輿論發(fā)酵點。

旁落的權(quán)利

根據(jù)涉事醫(yī)院榆林一院在9月3日和6日的情況說明，馬茸茸及其家屬在8月30日選擇順產(chǎn)，馬茸茸簽署了《授權(quán)委托書》授權(quán)其丈夫全權(quán)負責(zé)簽署一切相關(guān)文書，在31日下午生產(chǎn)期間，馬茸茸情緒激動，多次向家屬要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)院方也向家屬提出剖宮產(chǎn)建議，均被家屬拒絕，難忍疼痛的馬茸茸情緒失控跳樓。這兩份聲明將馬茸茸的家屬帶到了備受非議的輿論中心。

如院方的情況說明成立，醫(yī)院建議剖宮產(chǎn)的情況下，馬茸茸應(yīng)享有的自主決定權(quán)和知情同意權(quán)何以旁落，至于家屬手中？馬茸茸已成年且無精神病史，是完全民事能力人，“產(chǎn)婦簽署的《授權(quán)書》只是在麻醉、患者昏迷等失去民事能力時，委托代理人執(zhí)行，并不意味著馬茸茸喪失或放棄了自己的民事能力”，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院教授、民法學(xué)者馬特告訴記者，“按照法律規(guī)定，只要其口頭上撤回之前的委托，就能自己行使民事自主權(quán)?！?/p>

而根據(jù)2010年7月起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)充分告知患者風(fēng)險、備選方案等，取得患者的知情同意書，只有在“不宜向患者說明的”時候，才轉(zhuǎn)而向患者家屬征詢。

可以看出，在院方《情況說明》中產(chǎn)婦與醫(yī)生都建議剖宮產(chǎn)的條件下，其實無需患者家屬的簽字同意，所以在事件討論之初，不少法律人士指出，榆林一院的醫(yī)療程序不符合法律規(guī)定。

但不可忽視的是，《侵權(quán)責(zé)任法》施行前，醫(yī)方是按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定執(zhí)行程序，其中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字，這也導(dǎo)致了2007年轟動一時的“肖志軍事件”，產(chǎn)婦昏迷需醫(yī)生手術(shù)干預(yù)，但其丈夫（一說同居男友，為關(guān)系人）肖志軍拒不簽字，無法接受手術(shù)的產(chǎn)婦和腹中胎兒先后去世。

有法律人士將此次產(chǎn)婦跳樓的后果再度歸咎于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，中國人民大學(xué)民商事法律科學(xué)研究中心主任、天津大學(xué)法學(xué)院卓越教授楊立新撰文表示，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》違背上位法的條文沒有及時予以修訂，使各地醫(yī)療機構(gòu)仍然執(zhí)行違背國家民法基本法承認和保護民事主體自我決定權(quán)規(guī)定的行政法規(guī)，“有關(guān)國家機關(guān)顯然是存在失職的問題。”

馬特認為，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》要求患者家屬簽字的規(guī)定曾普遍適用，加上相關(guān)條文仍未修改，落到各級醫(yī)療機構(gòu)上就體現(xiàn)出“慣性”，是患者自身權(quán)利被漠視的原因之一；另一方面，“在過去十數(shù)年醫(yī)療糾紛中，一旦出現(xiàn)手術(shù)損傷，醫(yī)院承擔(dān)了過多的責(zé)任，也導(dǎo)致醫(yī)院不敢自己做決定，也不敢接受患者與患者家屬相悖的決定，一定要患方協(xié)調(diào)統(tǒng)一了意見才可以，這是現(xiàn)實的壓力?！彼J為，產(chǎn)婦自主權(quán)不被重視，特殊的醫(yī)患關(guān)系是深層次原因。

醫(yī)生的擔(dān)當

在專業(yè)打醫(yī)療訴訟的王濱律師看來，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)條文備受非議，但國家衛(wèi)生部2010年3月實施的行政規(guī)章《病歷書寫基本規(guī)范》中，同樣規(guī)定“對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書”等內(nèi)容，和《侵權(quán)責(zé)任法》同步確定了簽訂知情同意書的順序為患者本人>患者近親屬或被授權(quán)人>醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人。

饒是如此，患者行使自主權(quán)仍有阻礙。王濱表示，一是出于醫(yī)方對自身免于陷入糾紛和被起訴的風(fēng)險規(guī)避，現(xiàn)階段為了讓患者安心治療，一般的醫(yī)療談話還是向家屬交代病情，由家屬替患者決定具體醫(yī)療方案，若尊重患者個人意愿，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損失，家屬極大概率會以醫(yī)生未聽從己方意見為由，引發(fā)糾紛；二是診治中“患者弱勢、家屬強勢”的現(xiàn)狀依然，只有部分患者會非常注重自己的決定權(quán)和知情權(quán)。

患方存在的問題落到產(chǎn)房中，情形變得更加微妙。目前患方對剖宮產(chǎn)的了解不全，往往以術(shù)前怕痛、分娩時希望結(jié)束疼痛，甚至決定胎兒生日日期等理由，向醫(yī)生要求剖宮產(chǎn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨剖或不剖選擇。

醫(yī)生的選擇結(jié)果和個體差異性有關(guān)，“主要看患方與醫(yī)生談成什么樣，有的甚至紅包給到了就可以。”田吉順告訴記者，在明知剖宮產(chǎn)沒必要，且有更大風(fēng)險的情況下，醫(yī)生順應(yīng)患方要求進行手術(shù)。若剖宮產(chǎn)的風(fēng)險沒有發(fā)生就皆大歡喜，即使出現(xiàn)因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥等，造成損傷，醫(yī)生也能依據(jù)術(shù)前簽訂的各種風(fēng)險告知書、知情同意書等文書，免于被起訴和減輕自己的責(zé)任，畢竟因民事權(quán)利受到侵害并有不良后果的，“民不舉官不究”。

田吉順認為，上述情況中，醫(yī)生的判斷不是患者承擔(dān)的風(fēng)險大小，而是自己被家屬“醫(yī)鬧”的風(fēng)險大小，是醫(yī)生沒有擔(dān)當?shù)谋憩F(xiàn)，“我認為正確的做法，是制止沒有手術(shù)必要的剖宮產(chǎn)要求，然后告訴患方我為什么制止，告知相關(guān)風(fēng)險，征詢產(chǎn)婦真實的需求是什么，怕痛？接著提出產(chǎn)婦需求的解決方案，產(chǎn)痛的解決方案有太多種了啊?！?/p>

醫(yī)法的分歧

事實上，按照田吉順從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)的思路，產(chǎn)婦是順還是剖的選擇問題就非常明確了。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）》列入了15項手術(shù)指征，除第11項“孕婦要求的剖宮產(chǎn)”外，其余14項均為醫(yī)學(xué)指征，第11項明確提到：“僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征”、“臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求”。

醫(yī)學(xué)上的臨床指南和專家共識不止與社會文化及大眾心理有沖突，部分法律人士同樣質(zhì)疑“醫(yī)生拒絕權(quán)”的合法性。楊立新在前述文章中表示，民事主體享有行使民事權(quán)利的自我決定權(quán)，這是《民法總則》最新規(guī)定的權(quán)利；在醫(yī)療領(lǐng)域，患者同樣享有這樣的權(quán)利，任何人都不得侵害或者剝奪患者的自我決定權(quán)。

馬特也認為，產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)是在行使自主決定權(quán)，醫(yī)方應(yīng)尊重其權(quán)利，并告知產(chǎn)婦相關(guān)風(fēng)險，提供備選方案，但決定權(quán)始終歸屬于產(chǎn)婦，如果產(chǎn)婦的要求無法實施，或者一旦實施就有生命危險，這種情況下醫(yī)生可以拒絕。“順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)都有風(fēng)險，產(chǎn)婦在了解后有自主選擇權(quán)，并簽署知情同意書自己承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險。”他認為，法律是對醫(yī)療行為的規(guī)范，注重程序性，并非保障患者接受到最好最科學(xué)的治療方案。

對此，作為產(chǎn)科醫(yī)生的田吉順表示并不認同，“部分法律人士的解讀，存在對醫(yī)學(xué)常識的不了解?！彼J為，首先剖宮產(chǎn)是一種人為的醫(yī)療干預(yù)，伴隨種種風(fēng)險和損傷，需具專業(yè)資質(zhì)的人士判斷和進行，產(chǎn)婦自己要求非自然的剖宮產(chǎn)手術(shù)不是行使民事自主權(quán)，而是形同“非法行醫(yī)”；其次，正因剖宮產(chǎn)手術(shù)具有侵入、損傷性，當醫(yī)生認為需要剖宮產(chǎn)時，才必須告知產(chǎn)婦，尊重其知情同意權(quán)，而非反過來，產(chǎn)婦自主干預(yù)并行使知情同意權(quán)。

雙方的分歧到馬茸茸事件的分析上更為明顯。馬特認為目前的調(diào)查結(jié)論“跑偏了”，“說‘診療措施合理明顯不當，可以看出是從醫(yī)學(xué)角度得出的結(jié)論，不懂法律”；田吉順則認為，涉事醫(yī)生在馬茸茸無指征情況下建議順產(chǎn)，符合醫(yī)療原則，問題出在對其關(guān)懷和安撫的不足，專業(yè)性責(zé)任很輕，“我希望這個事件不會影響到產(chǎn)科醫(yī)生的專業(yè)判斷，該拒絕的剖宮產(chǎn)還是要拒絕。”

雙方的分歧究竟歸于一個問題：剖宮產(chǎn)是不是產(chǎn)婦可選擇的一種分娩方式？醫(yī)學(xué)上的答案是否定的，而法律對此并無統(tǒng)一清晰的規(guī)定。這種不確定性可能將醫(yī)生推入兩難的境地：當無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦提出剖宮產(chǎn)要求，醫(yī)生堅持醫(yī)療原則進行順產(chǎn)，出現(xiàn)順產(chǎn)的風(fēng)險性損傷的，患方可以“醫(yī)生未尊重患方選擇權(quán)”為由起訴追責(zé)；若醫(yī)生順應(yīng)家屬，一旦造成損傷的，醫(yī)生仍要為“未合理診療”擔(dān)責(zé)。