廣東省中山市中醫(yī)院（528400）孫曉玲 鐘偉蘭 梁曉梅 郭偉紅

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman綜合征，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且療效欠佳的宮腔疾病。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)被認(rèn)為是診治宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。但重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率高，是影響其遠(yuǎn)期療效的主要因素，術(shù)后再粘連的預(yù)防是臨床治療中的難題，宮腔粘連的治療強(qiáng)調(diào)綜合化管理，預(yù)防復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)112例宮腔粘連患者進(jìn)行回顧性分析，分析宮腔粘連發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)療效的影響，為宮腔粘連的預(yù)防、治療提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月本院收治的經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連并行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)的患者112例，年齡在21～54歲，平均年齡(32.03±6.39)歲。

1.2 方法 所有患者完善術(shù)前檢查后，在靜脈全麻下使用宮腔鏡檢查明確粘連程度，并行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)后防粘連的方法包括術(shù)后抗生素的應(yīng)用、宮腔放置水囊、上環(huán)、以及術(shù)后雌孕激素治療，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況決定選用一種或多種方法防粘連復(fù)發(fā)。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，評(píng)估宮腔形態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行多次分離，并確定取環(huán)時(shí)間。隨訪收集患者孕次、月經(jīng)情況、術(shù)前宮腔操作病史、粘連范圍及分度、粘連分離次數(shù)、術(shù)后治療效果等資料。根據(jù)1988年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕、中度、重度，對(duì)宮腔粘連的程度進(jìn)行相關(guān)因素分析。AFS宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括宮腔粘連累及宮腔范圍、粘連類型、月經(jīng)模式；輕度為1～4分，中度為5～8分，重度為9～12分。

1.3 療效 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔成形情況良好，內(nèi)膜表面光滑，宮腔鏡下雙側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；②好轉(zhuǎn)：月經(jīng)由無(wú)到有，由少到多（和/或）宮腔有所擴(kuò)大；③無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)或月經(jīng)量和宮腔成形均沒(méi)有改變，甚至惡化。其中①+②定義為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。對(duì)計(jì)數(shù)資料作x2檢驗(yàn)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 宮腔粘連發(fā)生的相關(guān)因素分析 112例宮腔粘連患病原因如下：人工流產(chǎn)45例(40.2%)；稽留流產(chǎn)清宮32例(28.6%)；引產(chǎn)清宮16例(14.3%)；診斷性刮宮5例(4.5%)，子宮內(nèi)膜息肉切除史5例(4.5%)；子宮黏膜下肌瘤切除史4例(3.6%)；節(jié)育環(huán)3例(2.7%)；盆腔炎史2例(1.8%)。將年齡、人流史、稽留流產(chǎn)清宮史、引產(chǎn)清宮史、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉切除史、子宮黏膜下肌瘤切除史、節(jié)育環(huán)、盆腔炎史、宮腔操作次數(shù)、孕次分別引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮史、宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連的發(fā)生有顯著性關(guān)系(P<0.05，詳見(jiàn)附表1)，將以上具有顯著性意義的單因素引入回歸模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮史、宮腔操作次數(shù)是宮腔粘連的發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)附表2)。

2.2 宮腔粘連臨床療效分析 112例患者中，總有效率為77.7%(87/112)，其中輕、中、重度組宮腔粘連治療的有效率分別為100%(7/7)、82.4%(56/68)、64.9%(24/37)，將三組經(jīng)Pearson x2檢驗(yàn)得x2=13.44，P=0.009，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的療效與宮腔粘連程度有關(guān)。

3 討論

目前，IUA在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。宮腔粘連其發(fā)病與宮內(nèi)膜損傷、宮內(nèi)感染、內(nèi)源性雌激素低下等多種因素有關(guān)，亦與個(gè)體素質(zhì)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠相關(guān)的各類宮腔操作是宮腔粘連的主要原因（83.9%），人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮與宮腔粘連的發(fā)生呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示妊娠狀態(tài)下的宮腔操作更容易導(dǎo)致術(shù)后粘連的發(fā)生。國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道[1]。其原因可能是妊娠后子宮處于脆弱狀態(tài)，刮宮時(shí)子宮內(nèi)膜的基底層更易受損；另一種解釋就是產(chǎn)后刮宮發(fā)生在低雌激素水平狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)膜再生修復(fù)能力下降，宮腔壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而纖維化、瘢痕化而形成宮腔粘連[2]。因此，做好宣傳教育，指導(dǎo)避孕，減低人工流產(chǎn)率是預(yù)防宮腔粘連的根本。

附表1 宮腔粘連相關(guān)單因素分析

附表2 宮腔粘連相關(guān)多因素分析

另外，不同妊娠狀態(tài)下進(jìn)行宮腔操作時(shí)亦有不一樣的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)后，患者宮腔粘連的發(fā)生率顯著升高（OR值為10.7，P<0.05）?；袅鳟a(chǎn)妊娠組織與子宮壁粘連緊密，手術(shù)困難，清宮術(shù)更易造成子宮內(nèi)膜損傷，另外，稽留流產(chǎn)更容易導(dǎo)致感染或同時(shí)合并有感染[3]。本研究統(tǒng)計(jì)有1/4多的IUA患者曾行稽留流產(chǎn)清宮，所以對(duì)于稽留流產(chǎn)患者更需重視并盡早予干預(yù)處置。目前臨床上常用藥流+清宮處理，術(shù)后可口服短效避孕藥促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。

我們發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連與其既往的宮腔操作次數(shù)存在明顯的相關(guān)性（OR=1.18）說(shuō)明多次的宮腔操作更易形成宮腔粘連，考慮宮腔操作次數(shù)對(duì)內(nèi)膜的損害是一種累計(jì)關(guān)系，累積程度越大，損傷越大。這與Friedler等[4]的研究結(jié)果一致。

宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，而術(shù)后用輔助方法保持宮腔完整、防止粘連形成復(fù)發(fā)也同樣重要。夏恩蘭等[5]研究報(bào)道宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后再次粘連發(fā)生率3.1%～23.5%，重度宮腔粘連有 62.5%會(huì)再發(fā)生粘連。目前多采用TCRA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊、防粘連蛋白膠、羊膜，以及術(shù)后復(fù)查宮腔鏡探查來(lái)預(yù)防術(shù)后致密粘連的再形成，采用雌孕激素人工周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)[6]。吳瓊蔚等[7]對(duì)767例宮腔粘連患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)粘連分離術(shù)后患者有效率達(dá)94.9%(728/767)；手術(shù)的有效性與宮腔粘連的程度有關(guān)，粘連越重，效果越差(x2=-9.45，P=0.000)，本研究結(jié)果也提示，隨著宮腔粘連程度的加重，治愈率、總有效率均呈降低趨勢(shì)，不同粘連程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果基本一致。但本研究的總有效率為77.7%，略低于文獻(xiàn)，考慮跟中重度粘連患者比例較大有關(guān)。通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中重度粘連術(shù)后需綜合采用多種措施預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，針對(duì)術(shù)中粘連情況，預(yù)防感染、放置IUD、球囊及口服雌激素治療等多種方法可綜合使用，同時(shí)術(shù)后的隨訪及宮腔鏡復(fù)查也是必要的。宮腔鏡復(fù)查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理新生的疏松粘連帶，鞏固手術(shù)效果[8]。

綜上所述，宮腔粘連的發(fā)生與宮腔操作密切相關(guān)，人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、宮腔操作次數(shù)是宮腔粘連的主要危險(xiǎn)因素，因此合適的宣教、合理使用避孕方式，減少意外懷孕，減少各種宮腔操作是防范宮腔粘連的根本措施，同時(shí)要注意提高臨床醫(yī)師的操作技能，減少內(nèi)膜的損傷及促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是治療宮腔粘連的有效方式，但術(shù)后需運(yùn)用多種方法防止粘連復(fù)發(fā)。術(shù)后的綜合管理和定期隨訪是鞏固臨床療效的關(guān)鍵。