顧偉勇 張麗虹 曲玉清

·臨床研究與應(yīng)用·

卵巢富細(xì)胞纖維瘤24例臨床病理分析

顧偉勇 張麗虹 曲玉清

目的：探討卵巢富細(xì)胞纖維瘤的臨床與病理學(xué)特征。方法：收集2008年2月至2017年3月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的24例卵巢富細(xì)胞纖維瘤患者的臨床病理資料，觀察腫瘤組織學(xué)特征、免疫表型，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果：24例患者年齡為17～70歲，平均46.5歲。臨床癥狀包括卵巢腫塊、下腹脹痛或合并胸腹水。2例患者術(shù)前伴CA125顯著升高。卵巢富細(xì)胞纖維瘤發(fā)生于右側(cè)卵巢、左側(cè)卵巢、雙側(cè)卵巢分別為13、10、1例。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞豐富、無(wú)明顯異型性。3例患者的腫瘤細(xì)胞核分裂象活躍，核分裂象5～7個(gè)/10個(gè)高倍視野（high power fields，HPF），3例患者的腫瘤中含少量（少于10%）性索成分，4例見(jiàn)黃素化細(xì)胞。隨訪1～109個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：卵巢富細(xì)胞纖維瘤是純間質(zhì)腫瘤，可有核分裂象增多、伴有少量性索成分及黃素化。部分患者合并胸腹水及CA125升高，易誤診為惡性腫瘤。為避免誤診以影響臨床診斷和治療，認(rèn)識(shí)該病具有重要的意義。

纖維瘤 富細(xì)胞纖維瘤 纖維肉瘤 成年型顆粒細(xì)胞瘤

卵巢纖維瘤是卵巢最常見(jiàn)的純間質(zhì)腫瘤，在所有卵巢腫瘤中占4%，可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為48歲。絕大多數(shù)卵巢纖維瘤發(fā)生在單側(cè)卵巢，極少數(shù)可發(fā)生在雙側(cè)卵巢。卵巢纖維瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為卵巢腫塊，1%患者可伴有胸腹水。約10%卵巢纖維瘤為富細(xì)胞纖維瘤［1］，卵巢富細(xì)胞纖維瘤屬于具有低度惡性潛能的腫瘤，可伴有表面黏連和破裂，具有局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其伴有胸腹水、CA125升高或發(fā)生于雙側(cè)卵巢時(shí)，易誤診為惡性腫瘤。本研究旨在通過(guò)分析卵巢富細(xì)胞纖維瘤的臨床與病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，以提高臨床及病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008年2月至2017年3月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的24例卵巢富細(xì)胞纖維瘤患者的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)所有病理切片。24例患者年齡為17～70歲，平均46.5歲。臨床癥狀包括卵巢腫塊、陰道出血、下腹脹痛，2例合并胸腹水及CA125顯著升高，CA125水平＞1 000 U/mL。24例患者中發(fā)生于右側(cè)卵巢、左側(cè)卵巢及雙側(cè)卵巢分別為13、10及1例，其中8例行全子宮及雙附件切除術(shù)、11例行患側(cè)附件切除術(shù)、5例行卵巢腫塊剝除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，分別進(jìn)行HE染色、網(wǎng)狀纖維染色及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)檢測(cè)采用SP法，所用抗體包括 Inhibin-α、Calretinin、CD99、CK（AE1/AE3）、EMA、ER、PR、Ki-67、FOXL2。對(duì)所有抗體均設(shè)立陰性和陽(yáng)性對(duì)照。

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科（上海市200090）

1.3 隨訪

所有病例術(shù)后均行超聲和婦科檢查隨訪。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

腫瘤大體特征：大小為2.5～24.0 cm，表面包膜大多完整光滑，其中1例術(shù)中見(jiàn)腫瘤表面與周圍組織黏連。腫瘤切面呈淡黃色，實(shí)性，均質(zhì)狀、質(zhì)偏軟（圖1），部分腫瘤見(jiàn)出血、水腫和囊性變。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈梭形，密集，無(wú)明顯異型性，交織排列成束狀或席紋狀。3例患者的腫瘤細(xì)胞核分裂象為5～7個(gè)/10個(gè)高倍視野（high power fields，HPF），3例腫瘤中含少量（少于10%）性索成分。性索成分呈巢狀、上皮團(tuán)樣、梁索樣，細(xì)胞呈圓形或卵圓形（圖2A），4例伴黃素化細(xì)胞，黃素化細(xì)胞呈圓形、胞漿豐富、嗜酸性或透亮（圖2B）。網(wǎng)狀纖維染色顯示網(wǎng)狀纖維圍繞單個(gè)梭形腫瘤細(xì)胞呈網(wǎng)格狀分布，3例存在少量性索成分，網(wǎng)狀纖維包繞巢狀的性索成分（圖3）。2例行全子宮及雙附件切除，標(biāo)本的組織形態(tài)學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜單純性增生。

圖1 卵巢富細(xì)胞纖維瘤切除標(biāo)本Figure 1 Surgical specimen of a case of ovarian cellular fibroma

圖2 卵巢富細(xì)胞纖維瘤的組織學(xué)形態(tài)（H&E×200）Figure 2 Histopathology of ovarian cellular fibroma(H&E×200)

圖3 含少量性索成分的卵巢富細(xì)胞纖維瘤的網(wǎng)狀纖維的分布（網(wǎng)狀纖維染色×200）Figure 3 Distribution of reticular fibers in a case of ovarian cellular fibromas withminor components of sex cord(reticular fiber staining×200)

2.2 免疫表型

卵巢富細(xì)胞纖維瘤可不同程度地表達(dá)Inhibinα、Calretinin、ER、PR。本研究中3例含少量性索成分的卵巢富細(xì)胞纖維瘤，其性索成分中均有Inhibin-α、Calretinin表達(dá)，但均無(wú)EMA、CD99及FOXL2表達(dá)，1例腫瘤的性索成分中有CK（AE1/AE3）表達(dá)。4例伴黃素化的卵巢富細(xì)胞纖維瘤，其黃素化細(xì)胞中Inhibin-α強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。24例卵巢富細(xì)胞纖維瘤Ki-67增殖指數(shù)從1%～20%不等。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1～109個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

卵巢富細(xì)胞纖維瘤比較罕見(jiàn)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為卵巢腫塊，可伴有出血、水腫及囊性變，囊性變時(shí)一般形成單囊，罕見(jiàn)情況下也會(huì)形成多囊，類似多房性漿液性囊腺瘤［2］。本研究中2例患者伴有大量胸腹水，CA125水平顯著升高，臨床醫(yī)生術(shù)前診斷考慮卵巢惡性腫瘤，腫瘤切除后胸腹水消失，符合Meigs綜合征［3］。

復(fù)習(xí)24例患者病理切片發(fā)現(xiàn)，所有腫瘤細(xì)胞均無(wú)明顯異型性，其中3例核分裂象為5～7個(gè)/10HPF。Matsuda等［4］報(bào)道了1例快速生長(zhǎng)的核分裂象活躍的卵巢富細(xì)胞纖維瘤，核分裂象高達(dá)15個(gè)/10HPF，也有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢富細(xì)胞纖維瘤核分裂象高達(dá)20個(gè)/10個(gè)HPF［5］，腫瘤細(xì)胞均無(wú)明顯異型，因此即使有較多核分裂象，在無(wú)顯著的細(xì)胞異型性時(shí)，不能診斷為惡性［4-6］。然而，García Jiménez等［7］報(bào)道1例卵巢高分化纖維肉瘤，術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其腫瘤細(xì)胞僅有輕度異型，核分裂象為1～2個(gè)/10HPF，與卵巢富細(xì)胞纖維瘤不同的是其Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)60%。因此，盡管2014年版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》［8］對(duì)卵巢富細(xì)胞纖維瘤的Ki-67增殖指數(shù)無(wú)明確規(guī)定，但當(dāng)卵巢富細(xì)胞纖維瘤的Ki-67增殖指數(shù)較高時(shí)，要除外卵巢高分化纖維肉瘤。卵巢富細(xì)胞纖維瘤來(lái)源于卵巢間質(zhì)，可能分泌激素，從而引起子宮內(nèi)膜增生性病變，因此術(shù)前建議診斷性刮宮［9］。本研究中8例行全子宮及雙附件切除術(shù)患者中2例伴有子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。

為充分認(rèn)識(shí)該疾病，避免誤診為其他良性或惡性腫瘤，需與以下疾病進(jìn)行鑒別。1）卵巢纖維肉瘤：該腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較大的演變，以往的研究認(rèn)為，診斷卵巢纖維肉瘤最重要的指標(biāo)是核分裂象，而核分級(jí)和異型性意義不大，當(dāng)核分裂象≥4個(gè)/10HPF時(shí)，即可診斷為卵巢纖維肉瘤［10］。但2014年版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》［8］明確提出，單純核分裂象增多不足以診斷卵巢纖維肉瘤。通常，卵巢纖維肉瘤發(fā)生在單側(cè)，體積較大，常伴有出血、壞死及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。組織學(xué)形態(tài)顯示腫瘤細(xì)胞密集，大小不一，核明顯異型，常見(jiàn)病理性核分裂象。2）卵巢成年型顆粒細(xì)胞瘤：腫瘤主體為性索成分，以區(qū)別于伴少量性索成分的卵巢富細(xì)胞纖維瘤。其亞型卵巢肉瘤樣型成年型顆粒細(xì)胞瘤的腫瘤細(xì)胞呈梭形，形態(tài)學(xué)上與卵巢富細(xì)胞纖維瘤難以鑒別，且免疫組織化學(xué)法也無(wú)法鑒別二者。95%卵巢成年型顆粒細(xì)胞瘤存在FOXL2基因突變，而卵巢富細(xì)胞纖維瘤則不存在，基因測(cè)序可有助于二者鑒別［11］。在網(wǎng)狀纖維染色中卵巢富細(xì)胞纖維瘤的網(wǎng)狀纖維包繞單個(gè)腫瘤細(xì)胞，而卵巢成年型顆粒細(xì)胞瘤的網(wǎng)狀纖維包繞腫瘤細(xì)胞巢，具有鑒別意義。3）卵巢轉(zhuǎn)移癌：卵巢富細(xì)胞纖維瘤中如含少量性索成分或成團(tuán)的黃素化細(xì)胞易被誤診為轉(zhuǎn)移癌，尤其當(dāng)發(fā)生在雙側(cè)卵巢時(shí)，更易誤診。但卵巢富細(xì)胞纖維瘤的性索成分和黃素化細(xì)胞表達(dá)Inhibin-α、Calretinin，上皮標(biāo)記EMA為陰性；而卵巢轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞表達(dá)則相反，由此可以鑒別。4）卵巢平滑肌瘤：卵巢平滑肌瘤較罕見(jiàn)，占卵巢良性腫瘤的0.5%～1.0%，也可合并Meigs綜合征［3，12］。卵巢平滑肌瘤與卵巢富細(xì)胞纖維瘤的腫瘤細(xì)胞均為梭形。免疫組織化學(xué)檢查顯示，卵巢平滑肌瘤表達(dá)desmin、SMA、Caldesmon等，Masson染色為陽(yáng)性［12］，可與卵巢富細(xì)胞纖維瘤鑒別。

綜上所述，卵巢富細(xì)胞纖維瘤被認(rèn)為是具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤。因有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有必要從腫瘤大小、生長(zhǎng)速度、細(xì)胞異型性、核分裂象、Ki-67增殖指數(shù)等方面進(jìn)一步分類［13］。因其較為少見(jiàn)，且在病理形態(tài)上與卵巢的其他良惡性腫瘤難以鑒別，準(zhǔn)確把握病理診斷標(biāo)準(zhǔn)才能正確診斷、治療和制定隨訪計(jì)劃。

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Clinicopathological study of 24 cases of ovarian cellular fibromas

Weiyong GU,Lihong ZHANG,Yuqing QU

Department of Pathology,Obstetrics and Gynecology,Hospital of Fudan University,Shanghai 200090,China

Objective:To investigate the clinical and pathological characteristics of ovarian cellular fibromas.Methods:The sample consisted of 24 cases of ovarian cellular fibromas from February 2008 to March 2017 in the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University.Clinical histories were retrieved,and pathological slides were reviewed.Results:The age of the patients ranged from 17 to 70 years old,with a mean age of 46.5 years.Clinical symptoms included ovarian masses,abdominal pain,or pleuroperitoneal fluid.Serum CA125 notably increased in two patients.Of the 24 cases,13 and 10 occurred in the right and left ovaries,respectively,and one case occurred bilaterally.Tumor cells were densely cellular in all cases and were mitotically active in three cases(5-7/10 high power fields).Aminor component of sex cord elements(＜10%area of the tumor)was present in three cases,and luteinized cells were observed in four cases.None of the cases manifested recurrence during follow-up ranging from 1 month to 109 months.Conclusion:Ovarian cellular fibromas are pure ovarian stromal tumors that may manifest mitotic activity,sex cord elements,and luteinization.Some patients present with pleuroperitoneal fluid and increased CA125.Thus,the pathological features of cellular fibromas must be mastered to avoid misdiagnosis for other benign or malignant tumors and improper treatment.

fibroma,cellular fibroma,fibrosarcoma,adult granulosa cell tumor

Yuqing QU;E-mail:quyuqing0707@126.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.18.487

曲玉清 quyuqing0707@126.com

（2017-05-04收稿）

（2017-08-23修回）

顧偉勇 專業(yè)方向?yàn)閶D產(chǎn)科病理學(xué)。

E-mail：liujingfengbaobao@126.com