許志飛
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,北京,100045)
中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)專家講座答疑
第十講兒童睡眠呼吸暫停
許志飛
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,北京,100045)
主講者介紹:許志飛,醫(yī)學(xué)博士,首都醫(yī)科大學(xué)副教授,北京兒童醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師
第十六屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
中國(guó)睡眠研究會(huì)呼吸障礙委員會(huì)常委
中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長(zhǎng)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)委員會(huì)兒科學(xué)組副組長(zhǎng)
澳大利亞悉尼大學(xué)國(guó)際兒科研究生課程中國(guó)地區(qū)教員。
先后在澳大利亞悉尼大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科、香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院兒科學(xué)習(xí)、工作各一年。國(guó)內(nèi)外發(fā)表文章40余篇,主持十三五國(guó)家科技支撐計(jì)劃、北京市科委、北京市醫(yī)院管理局等多項(xiàng)科研課題。
許志飛教授認(rèn)為兒童的睡眠障礙是十分常見(jiàn)的,家長(zhǎng)醫(yī)生對(duì)兒童睡眠問(wèn)題也越來(lái)越重視,由于兒童的特殊性,我們需要詳細(xì)了解兒童睡眠不同于成人的各個(gè)部分。
從睡眠呼吸生理的角度,兒童與成人的呼吸頻率、呼吸事件的性質(zhì)是不同的,正常兒童也會(huì)出現(xiàn)呼吸事件。睡眠呼吸疾病的病因,成人大多因?yàn)榉逝?、肌肉松弛等,而兒童是腺樣體扁桃體的肥大。
臨床表現(xiàn)中,兒童會(huì)出現(xiàn)打鼾、暫緩呼吸、白天多動(dòng),而成人也有打鼾,但不同于兒童,白天不是多動(dòng)而是嗜睡;治療方法上,成人采取的一線治療手段是CPAP,就是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持,而兒童首選的是手術(shù);關(guān)于轉(zhuǎn)歸,兒童隨著年齡增長(zhǎng),氣道逐步開(kāi)放,OSA會(huì)逐漸消失好轉(zhuǎn),而成人不是很容易好轉(zhuǎn)康復(fù)。
對(duì)于PSG監(jiān)測(cè)室除了要有標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置,還要保持黑暗,免除聲音信號(hào)干擾等。在做PSG監(jiān)測(cè)時(shí),兒童往往需要大人陪伴,因此睡眠室要求更大一些,除了兒童的床還需要給爸爸或媽媽一張陪伴的床,睡眠室的環(huán)境要更符合家庭自然的臥室環(huán)境,才能更真實(shí)地反映兒童真實(shí)的睡眠環(huán)境。
兒童的PSG最好是在兒童睡眠中心進(jìn)行,或是具備兒童睡眠監(jiān)測(cè)的成人睡眠中心進(jìn)行。需要具備兒童專用傳感器的監(jiān)測(cè)設(shè)備;技術(shù)人員要具備兒童睡眠監(jiān)測(cè)的操作、分析基本技能;醫(yī)生應(yīng)具備兒童睡眠監(jiān)測(cè)的分析能力以及兒童睡眠呼吸疾病的相關(guān)知識(shí);在給患兒做監(jiān)測(cè)前,要避免興奮性飲料,當(dāng)患兒發(fā)熱或患上感染性疾病時(shí)應(yīng)避免監(jiān)測(cè)。
PSG在兒科臨床的應(yīng)用可分為呼吸相關(guān)和非呼吸相關(guān)的睡眠障礙。呼吸相關(guān)的睡眠障礙中,可用于阻塞性睡眠呼吸障礙、中樞性睡眠呼吸障礙、各種原因引起的肺泡低通氣、支氣管肺發(fā)育不良、哮喘等。而在非呼吸相關(guān)的睡眠疾病中,可用于夜驚癥、發(fā)作性睡病、睡行癥、夜間癲癇、胃食管反流等。
根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(American Academy of Sleep Medicine,AASM),是不建議兒童使用便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的,由于便攜式?jīng)]有腦電分析,無(wú)法清楚分析覺(jué)醒與睡眠相交替的過(guò)程,如果沒(méi)有這方面的睡眠數(shù)據(jù),監(jiān)測(cè)結(jié)果就不會(huì)很準(zhǔn)確。同時(shí),白天睡眠監(jiān)測(cè)是不能用于睡眠呼吸診斷的,因此不可以進(jìn)行白天睡眠監(jiān)測(cè),白天小睡也不能替代整夜監(jiān)測(cè),但對(duì)于新生兒是例外。
許教授強(qiáng)調(diào),在睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告中我們應(yīng)關(guān)注兩點(diǎn):第一,應(yīng)關(guān)注AHI是否包括中樞性呼吸事件,這時(shí)應(yīng)該加以具體分析,因?yàn)檎和部赡苡猩倭恐袠行院粑录?;第二,在診斷、治療OSAS時(shí),我們更關(guān)心OAHI,如果睡眠監(jiān)測(cè)顯示以中樞性呼吸事件或持續(xù)性低通氣為主,需考慮其他問(wèn)題。
OSAHS流行病學(xué)中,OSAHS兒童發(fā)病率有1%~6%,而兒童打鼾發(fā)病率大概有10%~20%,針對(duì)打鼾一定要加以區(qū)別,不是所有的打鼾都是OSAHS,因?yàn)橛行﹥和忻盎蚴沁^(guò)敏性鼻炎時(shí)可能都會(huì)出現(xiàn)打鼾,但好了以后,打鼾就消失了。
睡眠呼吸障礙的病因包括:a.腺樣體肥大、扁桃體肥大、舌體肥大等均會(huì)直接導(dǎo)致上呼吸道狹窄;b.肥胖;c.喉軟化癥;d.先天發(fā)育畸形,如下頜骨發(fā)育不全、上頷骨發(fā)育不足等;e.肢端肥大癥;f.甲狀腺功能低下;g.鎮(zhèn)靜安眠藥物等等。
那么我們?cè)撛趺丛\斷OSAHS呢?需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查以及睡眠監(jiān)測(cè)。
1)臨床表現(xiàn):打鼾、呼吸困難、呼吸暫停、張口呼吸、睡眠不安、特殊體位、遺尿、白天多動(dòng)、嗜睡、注意力不集中。
2)體格檢查應(yīng)包括腺樣體、扁桃體是否肥大??jī)和欠穹逝??有沒(méi)有喉軟化?下頜后縮、小下頜畸形等。
3)睡眠監(jiān)測(cè)中,我們需要看看AHI>5或者OAHI>1,有沒(méi)有頻繁覺(jué)醒或血氧減低。最近美國(guó)AASM以O(shè)AHI>1可以診斷兒童OSAHS,希望國(guó)內(nèi)日后能跟國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌。
我們了解到OSAHS會(huì)導(dǎo)致反復(fù)覺(jué)醒,出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥,以致白天瞌睡、疲勞、生長(zhǎng)發(fā)育落后、認(rèn)知能力下降、高血壓、冠心病、腦中風(fēng)、肺心病、猝死。兒童的OSAHS會(huì)比成人更為嚴(yán)重,甚至是不可逆的。
許教授還從一些臨床的特殊例子中說(shuō)明睡眠呼吸障礙的危害。
唐氏綜合征的兒童有中面部的發(fā)育不良,比較肥胖,局部脂肪堆積導(dǎo)致上氣道進(jìn)一步梗阻,由于他的肌張力比較低、松弛,入睡后因?yàn)槊娌拷Y(jié)構(gòu)、肥胖的問(wèn)題非常容易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。本身唐氏綜合征的兒童智力低下,如果患有睡眠呼吸障礙,每晚反復(fù)低氧、覺(jué)醒,會(huì)加重對(duì)大腦的影響,智力可能進(jìn)一步下降。
Pierre-robin綜合征的兒童會(huì)有明顯的小下頜,舌根后墜壓迫上氣道,會(huì)導(dǎo)致夜間嚴(yán)重睡眠呼吸障礙,需要口腔頜面外科醫(yī)生共同會(huì)診,制定手術(shù)治療方案,幫助下頜前移,形成正常的頜面結(jié)構(gòu)才能從根本上解決睡眠呼吸障礙的問(wèn)題。如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的兒童,我們?nèi)匀恍枰o他進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療。
Crouzon綜合征兒童顱面發(fā)育不正常,中面部發(fā)育不良,會(huì)導(dǎo)致上氣道梗阻,從而出現(xiàn)睡眠呼吸障礙。
其實(shí)睡眠呼吸障礙不僅是打鼾和呼吸暫停綜合征,按照睡眠呼吸疾病國(guó)際分類(2014),第一類是阻塞性睡眠呼吸疾病;第二類是中樞性睡眠呼吸暫停綜合征;第三類是睡眠相關(guān)性低通氣疾?。坏谒念愂撬呦嚓P(guān)性低氧疾??;第五類是睡眠孤立癥狀及正常變異。在兒童中尤其需要關(guān)注第三類睡眠相關(guān)性低通氣疾病,我們要早期發(fā)現(xiàn)睡眠低通氣疾病,早期給予干預(yù),可以避免相應(yīng)的并發(fā)癥的發(fā)生。
睡眠相關(guān)性低通氣疾病包括:
1)肥胖低通氣綜合征;
2)先天性中樞肺泡低通氣綜合征;
3)遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙;
4)特發(fā)性中樞肺泡低通氣;
5)藥物性睡眠低通氣;
6)疾病相關(guān)性睡眠低通氣。
對(duì)于中樞性低通氣,假如不予治療,患兒會(huì)逐步出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓,可因長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓、心功能不全而死于心力衰竭,也可死于紅細(xì)胞增多癥引起的相關(guān)并發(fā)癥,部分患兒可因高碳酸血癥、呼吸抑制而發(fā)生夜間猝死。雖然說(shuō)中樞性低通氣在兒童中不是非常常見(jiàn),一旦發(fā)現(xiàn),如果我們不及時(shí)給予治療,患兒可能會(huì)發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至猝死。
課程最后,許教授做了一個(gè)總結(jié),她認(rèn)為睡眠醫(yī)學(xué)是一門新興的、多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué),有關(guān)睡眠呼吸疾病的診斷、治療需要多學(xué)科共同參與。
課后,各位臨床醫(yī)護(hù)人員可參照《睡眠醫(yī)學(xué)》重溫許教授的授課,相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解掌握兒童睡眠呼吸障礙的相關(guān)知識(shí)。
溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學(xué)》系列課程第十課中,大家都積極響應(yīng),主動(dòng)帶著疑問(wèn)聽(tīng)課。小秘書將許教授回答的問(wèn)題匯總整理,供大家學(xué)習(xí)!
1、來(lái)自寧波市醫(yī)療中心李惠利和東部醫(yī)院的莊麗頻老師提問(wèn):兒童腺樣體肥大手術(shù)前有沒(méi)有必要進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)嗎?對(duì)免疫系統(tǒng)功能有沒(méi)有影響?
答:對(duì)于像腺樣體扁桃體肥大的患者同時(shí)伴有打鼾,但其實(shí)并不是所有打鼾、扁桃體肥大的患者都有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,所以有條件的話,還是應(yīng)該做一個(gè)睡眠監(jiān)測(cè)。如果做睡眠監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征的表現(xiàn),再考慮手術(shù)治療,畢竟扁桃體切除術(shù)是需要全身麻醉的,可能會(huì)有疼痛、出血、麻醉意外、感染等風(fēng)險(xiǎn),我們還是應(yīng)該在手術(shù)和術(shù)前評(píng)估之間做一個(gè)平衡。
在2011年的時(shí)候,美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì),專門發(fā)表了一個(gè)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)在兒童的扁桃體切除之前的一個(gè)應(yīng)用的指征。在現(xiàn)有醫(yī)療資源有限的情況下,不可能所有的腺樣體扁桃體肥大的患者都來(lái)做睡眠監(jiān)測(cè),但在有些情況下還是必須要做睡眠監(jiān)測(cè)的,哪些情況呢?在這個(gè)指南中就指出,假如家長(zhǎng)描述的病情跟我們醫(yī)生看到的表現(xiàn)不一致的時(shí)候,或是家長(zhǎng)說(shuō)孩子打鼾非常的嚴(yán)重,但是醫(yī)生在門診看到這個(gè)小朋友,他沒(méi)有腺樣體肥大,也不胖,覺(jué)得應(yīng)該不會(huì)有很嚴(yán)重的情況的時(shí)候,就需要做睡眠監(jiān)測(cè)。
還有就是有基礎(chǔ)疾病的小患者,比如說(shuō)有唐氏綜合征、Crouzon綜合征等一些先天基礎(chǔ)疾病的患者,睡眠呼吸障礙可能會(huì)非常的嚴(yán)重,在這種情況下,是需要做睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度,從而來(lái)指導(dǎo)我們下一步的治療。如切除腺樣體扁桃體,在手術(shù)前、手術(shù)后,可能要考慮無(wú)創(chuàng)通氣的支持,術(shù)前應(yīng)該與麻醉師溝通,怎樣避免術(shù)中出現(xiàn)一些嚴(yán)重的情況?
還有另外一種情況,比如說(shuō)醫(yī)生覺(jué)得這個(gè)患者可能非常嚴(yán)重,有非常大的腺樣體扁桃體,包括甚至出現(xiàn)了一些如頜面發(fā)育異常,或是睡眠疾病出現(xiàn)比較嚴(yán)重的表現(xiàn)等,而家長(zhǎng)卻認(rèn)為孩子打鼾沒(méi)有這么嚴(yán)重。有可能是家長(zhǎng)跟小朋友不住在同一個(gè)房間,或者家長(zhǎng)睡得比較深而沒(méi)有注意到,這些情況都需要借助睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)證實(shí)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果了解孩子是否有睡眠呼吸的問(wèn)題,并且決定這個(gè)患者到底需不需要去做手術(shù)。
關(guān)于免疫系統(tǒng)會(huì)不會(huì)因?yàn)橄贅芋w扁桃體手術(shù)受到影響,其實(shí)國(guó)內(nèi)外都有一些文章,到目前為止,總的來(lái)說(shuō),腺樣體扁桃體的手術(shù)對(duì)免疫系統(tǒng)應(yīng)該是沒(méi)有影響的。假如扁桃體腫大很明顯的話,它實(shí)際上就是一個(gè)慢性的病灶,往往在這個(gè)腫大的扁桃體里會(huì)有一些細(xì)菌、病毒殘留,從而成為一個(gè)感染灶,導(dǎo)致小朋友反復(fù)的呼吸道感染,所以它不但對(duì)免疫系統(tǒng)沒(méi)有好處,反而可能造成患者反復(fù)的感染,那么在這種情況下,還是應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除的。
2、來(lái)自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的陳書麗老師提問(wèn):兒童打鼾常見(jiàn)的原因?對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有什么影響?需要治療嗎以及如何治療?
答:這種兒童打鼾其實(shí)非常常見(jiàn),常見(jiàn)的原因主要還是腺樣體扁桃體的肥大,其他的原因還有肥胖、先天的小下頜、下頜后縮、中面部發(fā)育不良等,都可能出現(xiàn)這種上氣道的梗阻,從而導(dǎo)致睡眠呼吸障礙的發(fā)生。當(dāng)然還有一些少見(jiàn)的,比如說(shuō)喉軟化的孩子、腦癱的患者,原因各不相同。
喉軟化屬于氣道會(huì)厭軟骨堵塞上氣道,然后出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的表現(xiàn)。腦癱或者神經(jīng)肌肉病的患者,主要是上氣道肌肉的調(diào)控問(wèn)題,在睡眠中可能出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)控的問(wèn)題,從而導(dǎo)致上氣道的梗阻。其他的問(wèn)題,比如說(shuō)一些先天綜合征,像我們經(jīng)常會(huì)碰到的21-三體綜合征、Crouzon綜合征、Treacher collins綜合征、Pierre-robin綜合征等等,都是有由于先天顱面結(jié)構(gòu)的問(wèn)題可能導(dǎo)致睡眠呼吸障礙。
睡眠呼吸障礙對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一定有影響的。我們的生長(zhǎng)激素是在夜間睡眠中,特別是深睡眠的時(shí)候分泌最旺盛。小朋友如果有睡眠打鼾的情況,深睡眠往往缺乏或者是他的睡眠結(jié)構(gòu)是紊亂的,睡眠質(zhì)量是受到影響的。當(dāng)這種情況下,生長(zhǎng)激素不能正常的分泌,因此會(huì)對(duì)孩子整個(gè)體格的發(fā)育造成影響。同時(shí),更重要的是睡眠呼吸障礙可以導(dǎo)致夜間缺氧,還有反復(fù)的覺(jué)醒,實(shí)際上對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,也會(huì)造成非常嚴(yán)重的影響。
對(duì)于睡眠呼吸障礙,首先要看嚴(yán)重程度,如果只是一個(gè)輕微的、偶爾的打鼾,我們可以給予觀察。但是如果通過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)診斷出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,也可以分情況,比如說(shuō)是一個(gè)輕度的睡眠呼吸障礙伴有輕度腺樣體扁桃體的肥大,但家長(zhǎng)不愿意做手術(shù),我們其實(shí)是可以考慮一些保守的治療,如體位,建議側(cè)臥位睡眠;小胖子的話可以控制體重;還有可以用一些局部的和口服的藥物。
有研究表明的,OSA是一個(gè)慢性的全身的炎癥和局部的炎癥過(guò)程,這個(gè)炎癥不是感染,不是Infection,而是指Inflammation的這種炎癥,所以是可以用一些抗炎的治療來(lái)減輕睡眠呼吸障礙的癥狀,國(guó)內(nèi)外有一些研究的發(fā)表,是用鼻噴的激素,還有口服的白三烯受體拮抗劑,通過(guò)這種抗炎的治療來(lái)解決患者的局部和全身的炎癥,從而使腺樣體扁桃體縮小。
如果這個(gè)小朋友除了腺樣體扁桃體肥大之外,還伴有其他的一些情況,比如說(shuō)有肥胖、顱面發(fā)育不正常、或者本身有些基礎(chǔ)疾病,如粘多糖病、唐氏綜合征等等,可能單純的手術(shù)是不能解決問(wèn)題的。在這種情況下,是需要更綜合的治療,如CPAP。再有這種顱面發(fā)育畸形的患者,可能需要口腔正畸,甚至像Crouzon綜合征、Pierre-robin綜合征就需要口腔頜面外科的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療了。
3、來(lái)自豐城市人民醫(yī)院的熊巍老師提問(wèn):請(qǐng)問(wèn)兒童OSAHS嚴(yán)重程度如何區(qū)分?什么時(shí)候要手術(shù)治療?
答:關(guān)于兒童睡眠呼吸障礙綜合征的嚴(yán)重程度,現(xiàn)在沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在2007年,中國(guó)制定了睡眠呼吸障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn),分不同的情況,根據(jù)OAI和AHI進(jìn)行評(píng)估,比較復(fù)雜,也不容易記憶?,F(xiàn)在國(guó)外比較通用的標(biāo)準(zhǔn)就是OAHI,它作為一個(gè)界限值,OAHI在1~5之間的是輕度的,OAHI在5~10是中度,大于10是重度的。
在臨床,我覺(jué)得還是應(yīng)該再看這個(gè)小朋友他的臨床表現(xiàn),比如說(shuō)他有沒(méi)有日間的癥狀?有些小朋友可能只是一個(gè)輕度的OSA,但是他出現(xiàn)了白天的多動(dòng)、注意力不集中,或者是大孩子了夜間還尿床,夜間睡眠的質(zhì)量特別不好等等,在這種情況下,不管是輕度還是中度,可能都是需要手術(shù)的。
如果說(shuō)雖然AHI指數(shù)比較高,但是孩子夜間的睡眠、白天表現(xiàn)沒(méi)有受到太多的影響,而家長(zhǎng)又不是特別積極地手術(shù),那我認(rèn)為還是可以考慮先保守治療一段時(shí)間看一看。這種情況其實(shí)很多時(shí)候關(guān)鍵還是要看家長(zhǎng)的意見(jiàn)。如果通過(guò)保守治療效果不好的話,再考慮手術(shù)。
4、來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院的黃晶晶老師提問(wèn):目前兒童常用評(píng)估量表有哪些?各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)?您覺(jué)得哪些量表比較適合中國(guó)兒童使用?
答:兒童評(píng)估量表,有一個(gè)是現(xiàn)在國(guó)外比較常用的PSQ,它主要是評(píng)價(jià)小朋友睡眠呼吸的問(wèn)題,也包括白天表現(xiàn)的評(píng)價(jià);還有一個(gè)兒童的OSA18,它主要是偏重小朋友生活質(zhì)量的一個(gè)量表。
還有一些其他的量表就可能用的相對(duì)比較少,在國(guó)外會(huì)用的比較多如CBCL等,它都是一些關(guān)于小朋友白天的社交能力、行為、是否有多動(dòng)等內(nèi)容的量表,可能操作起來(lái)會(huì)比較復(fù)雜。