黃駿 章玲玲 洪為松 傅麗芳 尉曉冬 林福全 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)供皮區(qū)出現(xiàn)同形反應(yīng)者的療效及相關(guān)因素分析

黃駿 章玲玲 洪為松 傅麗芳 尉曉冬 林福全 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

目的分析供皮區(qū)出現(xiàn)同形反應(yīng)的白癜風(fēng)患者自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植療效及相關(guān)因素。方法自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)患者1 685例，6個月后觀察供皮區(qū)同形反應(yīng)與療效及其他因素的相關(guān)性。結(jié)果75例（4.5%）供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)的白癜風(fēng)患者痊愈（復(fù)色率≥90%）13例（17.3%），有效（復(fù)色率≥ 50%）23例（30.7%）；1 610例無同形反應(yīng)組痊愈865例（53.7%），有效1 376例（85.5%），經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，P＜0.001。75例發(fā)生同形反應(yīng)者中，穩(wěn)定時間＞48個月、年齡≤12歲、節(jié)段型白癜風(fēng)、移植部位位于面頸和軀干、全身白斑總面積≤100 cm2者的痊愈率和有效率均分別高于穩(wěn)定時間12～48個月、年齡≥18歲、非節(jié)段型白癜風(fēng)、移植部位位于四肢及全身白斑總面積＞100 cm2者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)時，供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)者的療效較差，且療效與白癜風(fēng)穩(wěn)定時間、年齡、白癜風(fēng)型別、移植部位、全身白斑總面積有關(guān)。

白癜風(fēng)；細(xì)胞移植；黑素細(xì)胞；同形反應(yīng)

目前用于治療白癜風(fēng)的方法較多，但總體治愈率不高。自體黑素細(xì)胞移植對穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者、特別是穩(wěn)定時間超過1年者，是一種較好的治療方法［1-2］。表皮片移植治療白癜風(fēng)時，個別患者供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)且療效較差［3］，而自體黑素細(xì)胞移植供皮區(qū)同形反應(yīng)情況未見報道。本研究觀察自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)1 685例，著重分析發(fā)生同形反應(yīng)者的療效及其相關(guān)因素。

對象和方法

一、對象

2008年5月至2015年9月在杭州市第三人民醫(yī)院進(jìn)行自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植的白癜風(fēng)患者1 685例，白癜風(fēng)穩(wěn)定時間均在12個月以上。其中2014年1月之前治療的患者1 170例，病期評估參照白癜風(fēng)疾病活動度評分（VIDA評分）［4］，2014年1月之后治療的患者515例，病期評估參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)VIDA評分、同形反應(yīng)史、Wood燈和反射式共聚焦顯微鏡檢查［5］。1 685例患者，男852例，女833例，年齡5～67（23.06± 1.12）歲，病程（4.05±2.5）年。試驗方案通過杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

采用自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療［1］，術(shù)后6個月復(fù)查。

三、同形反應(yīng)及移植療效評估

所有患者術(shù)后6個月經(jīng)肉眼觀察及反射式共聚焦顯微鏡判斷供皮區(qū)是否發(fā)生同形反應(yīng)，并評估移植效果。

1.供皮區(qū)同形反應(yīng)：同形反應(yīng)陰性，供皮區(qū)出現(xiàn)與吸皰器形態(tài)一致的色素沉著斑（圖1A）；同形反應(yīng)陽性，供皮區(qū)出現(xiàn)與吸皰器形態(tài)一致的色素減退斑，面積等于或小于吸皰區(qū)面積（1 cm×1 cm）（圖1B、1C），同時反射式共聚焦顯微鏡（VivaScope1500，美國Lucid公司）顯示白斑處色素缺失（圖2）。

2.療效評價：治療前后及治療過程中拍照記錄，采用Adobe Photoshop7.0圖像軟件系統(tǒng)測復(fù)色面積。療效標(biāo)準(zhǔn)［6］：痊愈為復(fù)色率≥90%，顯效為復(fù)色率50%～89%，好轉(zhuǎn)為復(fù)色率20%～49%，無效為復(fù)色率＜20%。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、同形反應(yīng)發(fā)生率及療效

共治療1 685例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，其中供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)75例，未發(fā)生同形反應(yīng)1 610例，同形反應(yīng)發(fā)生率4.5%。2014年1月之前治療的1 170例患者中，供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)54例（4.6%）；2014年1月之后治療的515例患者中，供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)21例（4.1%），經(jīng)χ2檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.425，P＞ 0.05）。

圖1 自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植術(shù)后6個月供皮區(qū)情況 1A：同行反應(yīng)陰性，與吸皰器形態(tài)一致的色素沉著斑；1B：同形反應(yīng)陽性，色素減退斑局限于吸皰區(qū)內(nèi)，面積小于皰面積；1C：同形反應(yīng)陽性，與吸皰區(qū)面積一致的色素減退斑

圖2 反射式共聚焦顯微鏡下供皮區(qū)同形反應(yīng)陽性 表現(xiàn)為色素缺失（圓環(huán)內(nèi)），色素環(huán)不完整（箭頭所指）

75例同形反應(yīng)陽性患者中，痊愈13例，顯效10例，好轉(zhuǎn)15例，無效37例，痊愈率17.3%，有效率30.7%。1 610例同形反應(yīng)陰性患者，痊愈865例，顯效511例，好轉(zhuǎn)141例，無效93例，痊愈率53.7%，有效率85.5%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，陽性組痊愈率和有效率均低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。

二、同形反應(yīng)陽性者療效相關(guān)因素分析

75例同形反應(yīng)陽性患者中，年齡小、白癜風(fēng)穩(wěn)定時間＞48個月、節(jié)段型白癜風(fēng)、面頸和軀干移植部位者的痊愈率和有效率均較高，而全身白斑面積＞100 cm2者痊愈率和有效率較低，而性別、病程、移植面積及同形反應(yīng)史均與移植療效無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

討 論

目前白癜風(fēng)分期方法較多，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、VIDA評分、有無同形反應(yīng)、Wood燈檢查、激光共聚焦顯微鏡檢查等方法。我們觀察1 685例自體黑素細(xì)胞移植白癜風(fēng)患者供皮區(qū)出現(xiàn)同形反應(yīng)情況，同形反應(yīng)發(fā)生率4.5%，其中單純采用VIDA評分［4］判為穩(wěn)定期的患者（2014年1月之前）同形反應(yīng)發(fā)生率4.6%，采用白癜風(fēng)診療共識（2014版）［5］判定穩(wěn)定期患者同形反應(yīng)發(fā)生率為4.1%。本研究顯示，根據(jù)專家共識［5］判斷白癜風(fēng)穩(wěn)定期的準(zhǔn)確率達(dá)95.9%，但仍缺乏客觀的實驗室指標(biāo)。臨床上認(rèn)為同形反應(yīng)是白癜風(fēng)進(jìn)展的標(biāo)志，可用于判定疾病進(jìn)展［7-8］。由于患者常常難以想起近1年有無發(fā)生過同形反應(yīng)，臨床上可用試驗性外傷誘發(fā)同形反應(yīng)來判斷疾病是否進(jìn)展。Njoo等［4］在白癜風(fēng)患者正常皮膚處鉆孔活檢，3個月后觀察，VIDA≥3分者均出現(xiàn)同形反應(yīng)，VIDA=-1分者均無同形反應(yīng)，而VIDA=0、1、2分者同形反應(yīng)發(fā)生率不一致，認(rèn)為VIDA用于評價白癜風(fēng)進(jìn)展并不完全準(zhǔn)確，這可能與臨床上部分患者無法提供準(zhǔn)確的病史有關(guān)。

表1 75例自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植供皮區(qū)同形反應(yīng)陽性白癜風(fēng)患者的療效及相關(guān)因素分析［例（%）］

此外，Njoo等［4］還研究了同形反應(yīng)與補骨脂素長波紫外線（PUVA）光化學(xué)療法療效的關(guān)系，表明鉆孔活檢處發(fā)生同形反應(yīng)者的療效明顯低于無同形反應(yīng)者，表明試驗性外傷誘發(fā)同形反應(yīng)不僅可以準(zhǔn)確判斷白癜風(fēng)分期，還可以預(yù)測PUVA治療白癜風(fēng)的療效。與鉆孔活檢正常皮膚誘發(fā)同形反應(yīng)類似，本研究中的供皮區(qū)吸皰也可作為臨床上誘導(dǎo)同形反應(yīng)的方法。因此，我們建議予糖皮質(zhì)激素或光療一段時間后，在實施自體黑素細(xì)胞移植前，吸取2處正常皮膚皰（每個皰面積為1 cm×1 cm）作為窗口實驗，1個月后若吸皰處無同形反應(yīng)，則表明病期足夠穩(wěn)定，可嘗試進(jìn)行自體黑素細(xì)胞移植治療。

本研究中75例患者供皮區(qū)發(fā)生同形反應(yīng)，其移植治療后痊愈率和有效率均明顯低于無同形反應(yīng)者，提示病情的穩(wěn)定與療效密切相關(guān)。洪為松等［2］認(rèn)為，白癜風(fēng)穩(wěn)定時間是影響療效的首要因素，穩(wěn)定時間≥1年或≥5年者的移植療效明顯優(yōu)于穩(wěn)定時間＜1年者。本研究結(jié)果也顯示，穩(wěn)定時間＞48個月者痊愈率和有效率均明顯高于穩(wěn)定時間12～48個月者，表明穩(wěn)定時間越長療效較好。湯慧娟等［9］發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定時間≥1年者白癜風(fēng)白斑處白細(xì)胞介素6水平明顯低于穩(wěn)定時間＜1年者，提示穩(wěn)定時間與療效的關(guān)系可能與局部微環(huán)境的細(xì)胞因子水平有關(guān)。

本研究75例有同形反應(yīng)的患者中，年齡小者痊愈率和有效率較高，可能是因為年齡小的患者細(xì)胞活性強(qiáng)，對應(yīng)激反應(yīng)抵抗強(qiáng)。既往報道手足和關(guān)節(jié)部位移植療效較差［1-2，9-10］。我們的研究也顯示，四肢的療效差于面頸和軀干部位，四肢有效率為15.6%，痊愈率僅6%，原因有待進(jìn)一步研究。本研究還顯示，移植面積與療效無關(guān)，與我們之前的研究相似［1］，而全身白斑面積卻影響療效，白斑面積＞100 cm2組有效率和痊愈率均明顯低于≤100 cm2組?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，節(jié)段型和非節(jié)段型白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不同，非節(jié)段型白癜風(fēng)的發(fā)病與自身免疫及氧化應(yīng)激密切相關(guān)，而節(jié)段型白癜風(fēng)與免疫的關(guān)系尚未確定，推測節(jié)段型白癜風(fēng)移植療效較好的原因與其移植靶皮損不受自身免疫及氧化應(yīng)激的影響有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，白癜風(fēng)自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植術(shù)供皮區(qū)出現(xiàn)同形反應(yīng)者療效差，可能與白癜風(fēng)穩(wěn)定時間、年齡、移植部位、白癜風(fēng)型別和全身白斑面積有關(guān)。吸皰窗口實驗可能有助于判斷白癜風(fēng)分期及預(yù)測移植療效。

［1］張迪敏,洪為松,傅麗芳,等.個體化培養(yǎng)自體黑素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（10）:721-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2010.10.015.

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Therapeutic efficacy of autologous cultured melanocyte transplantation in the treatment of vitiligo among patients with isomorphic response at donor sites and its relevant factors

Huang Jun,Zhang Lingling,Hong Weisong,Fu Lifang,Wei Xiaodong,Lin Fuquan,Xu Aie
Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310009,China

Xu Aie,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of transplantation of autologous cultured pure melanocytes（TACM）in the treatment of vitiligo among patients with isomorphic response at donor sites,and to analyze its relevant factors.MethodsA total of 1 685 patients with vitiligo were subjected to TACM.After 6-month follow-up,correlations were evaluated between isomorphic response at donor sites and the therapeutic efficacy of TACM,and factors associated with the therapeutic efficacy were analyzed.ResultsOf the 1 685 patients subjected to TACM,75（4.5%）had isomorphic response at the donor site.Among 75 patients with isomorphic response,13（17.3%）achieved 90%-100%repigmentation,and 23（30.7%）achieved 50%-90%repigmentation.However,among the 1 610 patients without isomorphic response,865（53.7%）achieved 90%-100%repigmentation,and 1 376（85.5%）achieved 50%-90%repigmentation.Fisher′s exact probability test showed that the recovery rate and response rate were both significantly lower in the patients with isomorphic response than those without（P＜ 0.001）.Among the 75 patients with isomorphic response,the recovery rate and response rate were significantly higher in patients with the duration of stable phase＞48 months than in those with the duration of stable phase being 12-48 months,in patients aged≤12 years than in those aged≥18 years,in patients with segmental vitiligo than in those with non-segmental vitiligo,in patients with the recipient site on the face and trunk than in those with the recipient site on the limb,as well as in patients with total area of depigmented lesions≤ 100 cm2than in those with total area of depigmented lesions＞ 100 cm2（allP＜0.05）.ConclusionPatients with isomorphic response show poor response to TACM,which may be associated with the duration of stable phase,patients′age,types of vitiligo,recipient sites and total area of depigmented lesions.

Vitiligo;Cell transplantation;Melanocytes;Koebner phenomenon

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.008

國家自然科學(xué)基金（81271758、81472887）；衛(wèi)生部科學(xué)研究基金——浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃（WKJ2012-2-036）；杭州市重大科技創(chuàng)新項目（20122513A02）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;the Scientific Research Fund of the Ministry of Health--Major Science and Technology Projects of Zhejiang Province（WKJ2012-2-036）;the Major Science and Technology Innovation Projects of Hangzhou（20122513A02）

2016-06-14）

（本文編輯：周良佳 顏艷）