付思祺 陽(yáng)沙沙 李蓉 張桂英 陸前進(jìn)

410011長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚性病科（付思祺、張桂英、陸前進(jìn)），口腔科（陽(yáng)沙沙、李蓉）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

牙源性下頜皮膚瘺四例誤診分析

付思祺 陽(yáng)沙沙 李蓉 張桂英 陸前進(jìn)

410011長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚性病科（付思祺、張桂英、陸前進(jìn)），口腔科（陽(yáng)沙沙、李蓉）

下頜部皮膚瘺管的原因中牙源性占多數(shù)，慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）是最主要的因素。尖周膿腫可穿過(guò)牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道，表現(xiàn)為皮膚腫物伴破潰，大多患者牙齒癥狀不明顯［1］，患者常就診于皮膚科，容易誤診為表皮樣囊腫伴感染、皮膚肉芽腫和尋常疣等皮膚腫物，部分在皮膚科行手術(shù)切除，切除后容易復(fù)發(fā)甚至迅速增長(zhǎng)［2］?，F(xiàn)將皮膚科初診的4例下頜部牙源性皮膚瘺管報(bào)道如下。

一、臨床資料

4例中男2例，女2例；就診時(shí)平均年齡28歲（22～44歲）。4例患者腫物均發(fā)生于下頜部，病史4個(gè)月至3年余不等。皮損開(kāi)始為綠豆大小紅褐色丘疹，突出于皮面，無(wú)破潰，無(wú)痛癢。之后皮損稍增大至蠶豆大小，稍隆起皮面。發(fā)病前無(wú)明顯誘因或外傷史。既往體健，家族中無(wú)遺傳病史。體檢：各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：面部可見(jiàn)0.6 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.5 cm圓形紅褐色腫物，突出于皮面，表面光滑或有少量結(jié)痂，質(zhì)地中等，與基底粘連，活動(dòng)度差，局部無(wú)紅腫熱痛等不適，局部及相鄰牙齒、牙齦均無(wú)明顯不適。診斷：例1于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為表皮樣囊腫伴感染，行手術(shù)切除后不久復(fù)發(fā)并迅速增大；例2于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為毛囊炎；例3、4于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑為化膿肉芽腫。4例患者來(lái)我科就診后，均懷疑為“牙源性皮膚瘺管”，建議患者到口腔科就診，并拍牙片，最后確診為下頜慢性根尖炎致皮膚瘺管（圖1A，1B）。治療：予以根管治療、抗感染等治療后皮膚腫物消退，局部遺留輕微瘢痕（圖1C，1D）。隨訪(fǎng)2年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 患者下頜部根尖炎伴皮膚瘺（右側(cè)第一切牙） 1A：下頜部蠶豆大小腫物；1B：根管治療前；患病牙根尖周?chē)琴|(zhì)稀疏，暗影區(qū)邊緣不齊（箭頭）；1C：根管治療后皮膚瘺愈合，遺留輕微瘢痕；1D：根管治療后；患病牙根尖周?chē)涤皡^(qū)明顯縮?。^）

二、討論

面頸部皮膚瘺管的原因很多，其中牙源性占80%，非牙源性（骨髓炎、下頜骨骨折、牙源性角化囊腫、腮腺瘺、皮膚感染）占20%；而牙源性皮膚瘺管的高發(fā)部位分別是：下頜骨（84%），上頜骨（24%），頸部（2%）［3］。慢性根尖周炎是牙源性皮膚瘺管的主要原因，占63.5%。臨床上容易誤診誤治，因此早期診斷和有效治療是治療牙源性皮膚瘺管的關(guān)鍵所在。需要鑒別診斷的疾病有：皮膚癤腫、頜骨骨髓炎、皮膚惡性腫瘤、化膿性肉芽腫、涎腺瘺、淋巴結(jié)炎、放線(xiàn)菌病、急性淚囊炎、皮膚表皮囊腫、異物損傷等［4］。

在診斷和鑒別診斷過(guò)程中，皮膚科醫(yī)生需要判斷以下幾點(diǎn)：①發(fā)病部位：下頜部及頦部是牙源性皮膚瘺管的高發(fā)部位，這些部位的皮膚腫物要提高警惕；②發(fā)病年齡：牙源性皮膚瘺管的高發(fā)人群＜40歲，占82%［3］；③牙痛：患者是否自覺(jué)牙痛不是診斷牙源性皮膚瘺管的主要因素，無(wú)牙痛也不能排除牙源性皮瘺。急性牙髓炎常伴牙痛而就診口腔科，而慢性牙髓炎伴輕微牙痛而就診皮膚科；④體檢：牙源性皮膚瘺的外在表現(xiàn)是非特異性的，一般是皮膚紅斑結(jié)節(jié)狀或癤腫樣（52%），也可表現(xiàn)為膿腫、竇道、囊腫、瘢痕和潰瘍［5］。一般皮膚腫物多活動(dòng)度可，不易與下頜骨粘連，而牙源性皮膚瘺管則多與骨粘連明顯，不易推動(dòng)，皮膚活檢常無(wú)特異性，部分呈肉芽腫樣改變［5］；⑤治療經(jīng)過(guò)：少數(shù)病例可能誤診后經(jīng)過(guò)手術(shù)切除治療，患者多短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。如果遇到切除后復(fù)發(fā)并增大明顯者，需考慮牙源性皮膚瘺。

臨床上高度懷疑牙源性的皮膚腫物，建議患者至口腔科拍攝牙片。本文4例患者X線(xiàn)牙片均顯示牙根尖周?chē)琴|(zhì)稀疏，暗影區(qū)邊緣不齊，經(jīng)過(guò)根管治療后可見(jiàn)病源牙根尖暗影區(qū)明顯縮小。文獻(xiàn)報(bào)道，治療慢性根尖炎引起的皮膚瘺重點(diǎn)是處理好病牙。皮膚瘺經(jīng)過(guò)根管治療和抗炎治療后，多于7～14 d痊愈，皮膚腫物切除與否影響不大［5］。

［1］Giménez?García R,Martinez?Vera F,Fuentes?Vera L.Cutaneous sinus tracts of odontogenic origin:two case reports［J］.J Am Board Fam Med,2015,28（6）:838?840.DOI:10.3122∕jabfm.2015.06. 150046.

［2］曾維惠,聶建軍,蔣月桂,等.頜面部牙源性皮瘺12例誤診誤治分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2008,22（10）:628?629.

［3］Kishore KRV,Devireddy SK,Gali RS,et al.Cutaneous sinuses of cervicofacial region:a clinical study of 200 cases［J］.J Maxillofac Oral Surg,2012,11（4）:411?415.DOI:10.1007∕s12663?012?0353?y.

［4］李雪麗,何孔炎,蔡小云,等.慢性根尖周炎并發(fā)皮膚瘺管6例臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志,2016,45（5）:344?345.DOI: 10.16761∕j.cnki.1000?4963.2016.05.007.

［5］Guevara?Gutiérrez E,Riera?Leal L,Gómez?Martínez M,et al. Odontogenic cutaneous fistulas:clinicaland epidemiologic characteristics of 75 cases［J］.Int J Dermatol,2015,54（1）:50?55. DOI:10.1111∕ijd.12262.

張桂英，Email：zhangguiying67@aliyun.com

10.3760∕cma.j.issn.0412?4030.2017.02.014

2016?08?08）

（本文編輯：吳曉初）