姜川，邵初曉，朱錦德，涂朝勇，呂昕亮，林巧妹，張坤

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

血糖水平對(duì)肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

姜川，邵初曉，朱錦德，涂朝勇，呂昕亮，林巧妹，張坤

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

目的探究血糖水平對(duì)肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法回顧性分析2012年1月-2015年1月該院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)治療。依據(jù)患者術(shù)后空腹血糖是否≥6.1 mmol/L將其分為血糖升高組（n=23）和對(duì)照組（n=75）。比較兩組患者術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)情況，單因素和多因素分析肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果血糖升高組和對(duì)照組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為47.82%和21.33%，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，空腹血糖高、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、術(shù)中輸血量多、存在淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期高、術(shù)后甲胎蛋白（AFP）高和無(wú)術(shù)后輔助治療為肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論肝癌腹腔鏡術(shù)后血糖升高的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且空腹血糖高、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、術(shù)中輸血量多、存在淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期高、術(shù)后AFP高、無(wú)術(shù)后輔助治療為其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危患者的監(jiān)控，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

肝癌；腹腔鏡手術(shù)；血糖水平；復(fù)發(fā)

原發(fā)性肝癌是人體消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率排在惡性腫瘤首位，目前我國(guó)每年約40萬(wàn)人新發(fā)肝癌或因肝癌死亡[1]?；颊咧饕R床表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性刺痛、鈍痛、脹痛，消瘦、乏力、腹脹、食欲減退、貧血、腹脹和黃疸等，部分患者合并伴癌綜合征[2]。臨床中對(duì)于肝癌患者多給予外科手術(shù)治療，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、美觀和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于對(duì)肝癌患者的治療中[3]。但肝癌患者經(jīng)腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)后的早期復(fù)發(fā)仍是患者預(yù)后的難題。有研究指出[4]，肝癌和高血糖的發(fā)病與NCAO5基因缺陷有一定的相關(guān)性，而血糖代謝障礙和高血糖造成的高胰島素又會(huì)促進(jìn)肝癌的進(jìn)展。因而本研究對(duì)血糖水平對(duì)肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 進(jìn)行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考?，F(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2015年1月我院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。其中，男74例，女24例。年齡18～91歲，平均（52.48±7.44）歲。肝癌復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：將磁共振成像、增強(qiáng)CT、肝動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為符合腹腔鏡肝癌根治性切除術(shù)治療手術(shù)指征的原發(fā)性肝癌患者；②年齡≥18周歲的患者；③未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移且腫瘤數(shù)目不多于2個(gè)的患者；④臨床資料和隨訪資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝外侵犯或腫瘤破裂的患者；②合并影響血糖內(nèi)分泌疾病的患者；③無(wú)法明確分期的腫瘤患者。

1.2 方法

術(shù)后6個(gè)月后患者每月均進(jìn)行門診隨訪，回顧性分析患者的臨床資料，包括術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)情況、年齡、性別、飲酒史、合并肝硬化、合并基礎(chǔ)肝病、術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、空腹血糖、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、腫瘤直徑、手術(shù)方式、術(shù)中輸血量、臨床病理分期、淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)后AFP、術(shù)后輔助治療和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)情況比較

血糖升高組和對(duì)照組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為47.82%和21.33%，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)情況比較 例（%）Table 1 Comparison of liver cancer recurrence between 1 and 2 years after operation n（%）

2.2 肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

術(shù)后2年98例患者中共44例患者復(fù)發(fā)設(shè)為復(fù)發(fā)組，54例患者未復(fù)發(fā)，設(shè)為未復(fù)發(fā)組?？崭寡?、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)中輸血量、淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期、術(shù)后AFP、術(shù)后輔助治療與肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)有密切相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的Logistic多因素分析

空腹血糖高、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、術(shù)中輸血量多、存在淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期高、術(shù)后AFP高和無(wú)術(shù)后輔助治療為肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表2 肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 例（%）Table 2 Single factor analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery n（%）

表3 肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

3 討論

隨著診斷技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，原發(fā)性肝癌的早期診斷率得到了顯著提高，肝移植、生物治療、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞化療和手術(shù)切除等治療手段逐漸被應(yīng)用于對(duì)原發(fā)性肝癌患者的治療中，改善了患者預(yù)后[5]。但在肝癌的治療中，首選方式認(rèn)為是根治性切除，能夠延長(zhǎng)患者的壽命，提高生存率，改善生存質(zhì)量。患者雖然經(jīng)外科手術(shù)切除了病灶，但術(shù)后仍然存在肝癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后早期復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，長(zhǎng)期生存率差[6]。因而預(yù)防肝癌腹腔鏡術(shù)后患者復(fù)發(fā)是臨床研究中的重點(diǎn)，本研究對(duì)血糖水平對(duì)肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 進(jìn)行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

本研究Logistic多因素分析結(jié)果顯示，空腹血糖高、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、術(shù)中輸血量多、存在淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期高、術(shù)后AFP高、無(wú)術(shù)后輔助治療為肝癌腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。這一結(jié)果在本研究小組對(duì)《消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者ERAS臨床關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化及其免疫功能研究》課題的開(kāi)展中已進(jìn)行了預(yù)測(cè)，且本文研究結(jié)果也說(shuō)明了這一點(diǎn)，造成這一結(jié)果的原因是由于肝癌腹腔鏡術(shù)后患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)容易造成其毛細(xì)血管基層膜增厚，降低細(xì)胞膜通透性，影響線粒體內(nèi)的呼吸，加強(qiáng)無(wú)氧酵解，形成有利于癌細(xì)胞生存或細(xì)胞癌變的環(huán)境，且高血糖會(huì)為肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)提供所需的營(yíng)養(yǎng)成分，提高肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)體飽和度，促進(jìn)供能[7-8]。同時(shí)，高胰島素和高血糖會(huì)降低患者機(jī)體免疫監(jiān)視功能，因而患者腹腔鏡手術(shù)后機(jī)體免疫能力顯著降低，增加肝癌細(xì)胞的黏附性、侵襲性和遷移性，幫助了肝癌的轉(zhuǎn)移[9]。這與本文研究結(jié)果相呼應(yīng)，血糖升高組和對(duì)照組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為47.82%和21.33%，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術(shù)后1年和2年肝癌復(fù)發(fā)率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)和臨床病理分期高的患者，腫瘤具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)能力、增殖能力和轉(zhuǎn)移能力，若術(shù)中未完全清掃轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。同時(shí)，若患者存在淋巴管浸潤(rùn)，豐富的淋巴系統(tǒng)會(huì)增大手術(shù)難度，術(shù)中無(wú)法對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，容易殘留亞臨床病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[10]。已有研究指出[11]，術(shù)中輸血量較多的患者術(shù)中失血量較大，大量失血會(huì)降低患者免疫功能，促進(jìn)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)。AFP主要由胎兒肝臟合成，周歲時(shí)接近成人水平，但肝細(xì)胞發(fā)生癌變后，AFP恢復(fù)功能，隨著患者病情的惡化，血清內(nèi)AFP水平逐漸升高，因而AFP是臨床中診斷肝癌的常用特異性指標(biāo)，約80.00%的肝癌患者血清中AFP水平顯著升高，生殖細(xì)胞腫瘤中AFP陽(yáng)性率為50.00%，在肺癌、肝硬化、其他腸胃管腫瘤內(nèi)患者血清內(nèi)AFP水平也升高[12]。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝癌患者術(shù)后可針對(duì)患者的病情有針對(duì)性的聯(lián)合放化療輔助治療，改善臨床療效。

綜上所述，肝癌腹腔鏡術(shù)后血糖升高的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且空腹血糖高、Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、術(shù)中輸血量多、存在淋巴管浸潤(rùn)、臨床病理分期高、術(shù)后AFP高、無(wú)術(shù)后輔助治療為其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危患者的監(jiān)控，及早發(fā)現(xiàn)患者血糖變化，適當(dāng)給予干預(yù)，將血糖水平控制在正常范圍內(nèi)，有利于降低肝癌腹腔鏡術(shù)后患者復(fù)發(fā)。

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Impact of blood glucose level on recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

Chuan Jiang, Chu-xiao Shao, Jin-de Zhu, Chao-yong Tu, Xi-liang Lü, Qiao-mei Lin, Kun Zhang
(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Central Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo investigate the impact of blood glucose level on the recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 98 patients with primary hepatocellular carcinoma from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. All patients were treated by laparoscopic radical resection of hepatocellular carcinoma. Patients were divided into elevated blood glucose group (n= 23) and control group(n= 75) according to whether the fasting blood glucose was ≥6.1 mmol/L. The recurrence of liver cancer in 1 year and 2 years after operation was compared. The factors influencing the recurrence of liver cancer were analyzed by univariate and multivariate analysis.ResultsThe recurrence rates were 47.82% and 21.33% respectively in the patients with elevated blood glucose and the control group. The recurrence rates were 73.91% and 36.00%respectively in the 2-year postoperative patients with blood glucose and 1 year and 2 years. The recurrence rate was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Logistic multivariate analysis showed that fasting blood glucose was high, Child-Pugh grade B, intraoperative blood transfusion, lymphatic invasion, high clinical pathology stage, postoperative alpha-fetoprotein (AFP) high, no postoperative adjuvant therapy(P＜ 0.05).ConclusionThe recurrence rate of patients with elevated liver cancer after laparoscopic surgery is high,and fasting blood glucose is high, Child-Pugh grade is B grade, blood transfusion is high, there is lymphatic invasion,high clinical pathology stage after AFP high, no postoperative adjuvant therapy for its postoperative recurrence of risk factors, should strengthen the monitoring of high-risk patients, reduce postoperative recurrence rate.

liver cancer; laparoscopic surgery; blood glucose level; recurrence

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.014

1007-1989（2017）08-0066-05

2017-05-15

邵初曉，E-mail：scx1818@126.com；Tel：13905882233

（曾文軍 編輯）