安裝透明帽并二氧化碳氣體注入對結(jié)腸鏡檢查進鏡速度及結(jié)腸息肉檢出率的影響

俞海洋，萬元春，王金婷，王兆軍

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.中醫(yī)科，江蘇 淮安 223300）

安裝透明帽并二氧化碳氣體注入對結(jié)腸鏡檢查進鏡速度及結(jié)腸息肉檢出率的影響

俞海洋1，萬元春1，王金婷1，王兆軍2

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.中醫(yī)科，江蘇 淮安 223300）

目的觀察并探討腸鏡前端安裝透明帽聯(lián)合二氧化碳CO2氣體注入對結(jié)腸鏡檢查進鏡速度及鏡下息肉檢出率的影響。方法將2014年1月-2016年6月擬行結(jié)腸鏡檢查的216例患者據(jù)隨機數(shù)字表分為A、B、C 3組，每組72例，A組患者腸鏡前端安裝透明帽而后行結(jié)腸鏡檢查，B組檢查前腸鏡不安裝透明帽，進鏡前腸管內(nèi)注入CO2氣體，C組聯(lián)合采用上述兩種方法而后再行腸鏡檢查，比較3組患者檢查過程中進鏡速度及息肉檢出率差異。結(jié)果A、B、C 3組受檢者腸鏡達到回盲部比例差異無統(tǒng)計學意義（95.8% vs 90.3%vs 98.6%）（χ2=5.34，P=0.069）；到達回盲部平均時間C組＜A組＜B組[（7.14±1.12）vs（8.75±1.33）vs（9.03±1.57）min，F(xiàn)=3.75，P=0.025]。3組總體息肉檢出率C組＞A組＞B組（38.9% vs 34.7% vs 23.6%）（χ2=4.10，P=0.129），A、B、C 3組微小結(jié)腸息肉檢出率（30.6% vs 18.1% vs 36.1%）及右半結(jié)腸息肉檢出率（20.8%vs 8.3% vs 23.6%）差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.08，P=0.048；χ2=6.58，P=0.037）?；颊叱风R后 10 min[（4.35±0.62）vs（4.88±0.85）vs（5.57±1.05）]和 30 min[（3.04±0.37）vs（3.30±0.56）vs（4.41±0.84）]VAS 評分 C組＜B組＜A組（F=4.85，P=0.009；F=3.26，P=0.040）。結(jié)論結(jié)腸鏡檢查時鏡端安置透明帽聯(lián)合CO2注入可顯著提高結(jié)腸鏡進鏡速度與結(jié)腸息肉檢出率，對微小結(jié)腸息肉及右半結(jié)腸息肉的檢出更具優(yōu)勢。

結(jié)腸鏡；透明帽；二氧化碳；達盲時間；結(jié)腸息肉

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸疾病診斷及鑒別診斷的重要手段，但因結(jié)腸走行比較迂曲，腸鏡操作相對難度較大，進鏡速度較慢；同時常規(guī)空氣灌注式進鏡方法中，由于空氣不易被腸道吸收，易造成腹脹、腹痛等不適，上述因素一定程度增加腸道病變的漏檢率[1]。研究表明，結(jié)腸鏡檢查安裝透明帽有助于提高進鏡速度與結(jié)腸病變檢出率[2]，進鏡過程中行二氧化碳CO2氣體注入可改善鎮(zhèn)痛效果，減輕患者不適[3]。本研究對行腸鏡檢查患者在腸鏡前端安裝透明帽的同時注入CO2輔助進鏡，以觀察對進鏡速度和結(jié)腸息肉檢出率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年6月我院內(nèi)鏡科行結(jié)腸鏡息肉篩查的216例患者為研究對象，其中，男117例，女99例，年齡33～59歲，平均（43.8±6.2）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜25者91例，BMI＞25者125例。納入標準：年齡為18～60歲的無癥狀結(jié)腸鏡息肉篩查人群，腸鏡檢查前簽訂知情同意書。排除標準：直腸、肛門畸形或高度狹窄者，有腹部疝氣或切口疝者，下消化道嚴重梗阻，可疑結(jié)腸穿孔及急性腹膜炎者，下消化道活動性出血者，急性細菌性痢疾、急性重度結(jié)腸炎、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎者、家族性息肉病者、大腸癌術(shù)后患者、慢性阻塞性肺部疾病患者和妊娠者。病例分析剔除標準：進鏡時間＞20 min者。所有擬行腸鏡檢查者按照隨機數(shù)字表分為A、B、C 3組，每組72例，3組受檢者性別、年齡、腸道清潔度和BMI構(gòu)成比方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 3組患者一般臨床特征比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical features among the three groups n（%）

1.2 結(jié)腸鏡檢查

在做好腸道準備基礎(chǔ)上，A組在結(jié)腸鏡前端安裝透明帽，而后行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查；B組結(jié)腸鏡不安裝透明帽，腸鏡檢查前腸道注入CO2輔助進鏡；C組采用透明帽安裝聯(lián)合腸道注入CO2檢查。

1.2.1 結(jié)腸鏡入鏡前準備A、C兩組結(jié)腸鏡（Olympus CF-Q260AI型）前段安裝透明帽（Olympus D-201-13404或D-201-14304）（圖1），B組不安裝透明帽；B、C兩組結(jié)腸鏡檢查前將高純度CO2儲氣瓶（Olympus UCR）連接至氣泵，代替空氣作為結(jié)腸膨脹氣體注入腸道，CO2輸出壓力為0.05 MPa，注入流量0.3～0.4 L/min，A組采用常規(guī)空氣注入。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查由檢查500例以上的內(nèi)鏡副主任醫(yī)師單人負責實施，結(jié)腸鏡進鏡后，術(shù)者右手持鏡身，保持鏡身與直腸同軸，少量注氣尋找腸腔，按照大腸走向旋轉(zhuǎn)鏡身，尋腔進鏡（圖2），進鏡至盲腸看到回盲瓣及闌尾開口提示進鏡操作完成，緩緩退鏡仔細觀察黏膜、皺襞，如有病變酌情取活檢送病理檢查或內(nèi)鏡下治療。檢查結(jié)束，麻醉醫(yī)師將患者推入復蘇間觀察，患者一般于10 min內(nèi)蘇醒。

圖1 Olympus CF-Q260AI型腸鏡前端安裝不同型號透明帽Fig.1 Olympus CF-Q260AI colonoscopy installed with different types of transparent cap at front end

圖2 腸鏡前端安裝透明帽鏡下視野Fig.2 Mirror vision under colonoscopy installed with transparent cap

1.3 觀察與評價指標

記錄結(jié)腸鏡從入鏡至首次到達回盲部時間，同時記錄鏡下檢出息肉數(shù)量及部位，重點記錄微小結(jié)腸息肉（1～5 mm）及右半結(jié)腸息肉檢出情況。撤鏡后10和30 min采用模擬視覺評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度[4]，VAS評分總分10分，0分表示無疼痛及腹脹，10分表示疼痛或腹脹劇烈并無 法忍受，評分越高，疼痛或腹脹越劇烈。對于操作困難、進鏡時間＞20 min的患者剔除研究。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，進鏡時間經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（standardized mean difference，SMD）（±s）表示，3組組間進鏡時間比較采用方差分析（F檢驗），組間進鏡時間的兩兩比較采用LSD-t檢驗；3組間息肉檢出率比較及兩兩比較均采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 進鏡時間及息肉檢出率比較

A、B、C組受檢者分別有3例、7例和1例腸鏡未達到回盲部，到達回盲部受檢者均未出現(xiàn)進鏡時間超過20 min病例，3組到達回盲部比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組到達回盲部平均時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組用時遠少于A和B兩組。3組總體息肉檢出率以C組最高，A組次之，但3組息肉檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組微小結(jié)腸息肉檢出率及右半結(jié)腸息肉檢出率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組微小結(jié)腸息肉檢出率及右半結(jié)腸息肉檢出率均高于A和B兩組。見表2。

表2 3組患者結(jié)腸鏡檢查進鏡時間與息肉檢出率比較Table 2 Comparison of colonoscopy time and polyps findings rate among the three groups

2.2 VAS評分比較

患者撤鏡后10和30 min VAS評分C組＜B組＜A組，C組、B組和A組的VAS評分分別是10 min為[（4.35±0.62）vs（4.88 ±0.85）vs（5.57±1.05）]分和30 min為[（3.04±0.37）vs（3.30±0.56）vs（4.41±0.84）]（F=4.85，P=0.009 ；F=3.26，P=0.040）。3 組患者不同時點評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者撤鏡后VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score among the three groups after colonoscopy withdraw （score，±s）

表3 3組患者撤鏡后VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS score among the three groups after colonoscopy withdraw （score，±s）

注：1）tAB=4.43，PAB=0.000；tAC=8.49，PAC=0.000；tBC=4.28，PBC=0.000；2）tAB=9.33，PAB=0.000；tAC=12.67，PAC=0.000；tBC=3.29，PBC=0.000

組別 撤鏡后10min1） 撤鏡后30min2）A組（n =72） 5.57±1.05 4.41±0.84 B組（n =72） 4.88±0.85 3.30±0.56 C組（n =72） 4.35±0.62 3.04±0.37 F值 4.85 3.26 P值 0.009 0.040

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是大腸疾病篩查的最可靠手段[5]，報道顯示，2012年我國共完成2 877萬例內(nèi)鏡檢查，其中腸鏡檢查583萬例[6]。制約結(jié)腸鏡篩查普及的因素主要有如下方面：①該檢查為侵入性操作，患者會感覺明顯不適，影響患者檢查的依從性；結(jié)腸鏡檢查中通常通過腸道注入空氣來改善視野，但注入空氣會導致操作過程中及術(shù)后腹痛，導致不能順利完成檢查[7]；②受腸道皺襞、生理彎曲等結(jié)構(gòu)特點及腺瘤、息肉的形狀和位置等因素影響，腸鏡檢查存在一定的漏診率。研究表明，年齡＞60歲、腫瘤形狀扁平、直徑低于10 mm、位于右半結(jié)腸及首次結(jié)腸鏡檢查腺瘤數(shù)量超過2個者漏診風險較高[8]。因此，對于扁平較小病灶尤其是位于右半結(jié)腸病變的早期診斷十分重要[9]。

常規(guī)結(jié)腸鏡檢查在觀察黏膜皺襞后的息肉時，由于結(jié)腸袋、回盲瓣等解剖結(jié)構(gòu)的存在，鏡頭會緊貼腸壁黏膜而影響到腸鏡的視野，不能充分觀察結(jié)腸皺襞后的息肉，造成微小息肉及平坦型病變的漏診[10]。透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查能將結(jié)腸鏡頂端突出數(shù)毫米，腸鏡進入腸腔后，會增大鏡頭與腸黏膜距離，進鏡、退鏡均能推開黏膜皺襞，有助于減少盲區(qū)，利于病變觀察。結(jié)腸鏡檢查操作的關(guān)鍵在于能否順利將結(jié)腸鏡送至回盲部或回腸末段，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔彎曲角度較大時往往需要滑行進鏡，滑行進鏡拉長腸管，增加腸黏膜損傷甚至腸穿孔風險[11]，透明帽輔助進鏡時視野清晰，可貼近腸袢、腸皺襞、結(jié)腸袋和回盲瓣等結(jié)構(gòu)進行觀察，利于觀察腸腔走行，避免了盲目滑行進鏡，更好地實現(xiàn)短縮化的操作。研究報道，透明帽輔助進鏡能減少進鏡時間[12]，提高盲腸進鏡成功率與結(jié)腸息肉檢出率[13]。本研究中，C組受檢者進鏡時間明顯短于B組未安裝透明者，而息肉檢出率尤其是微小息肉和右半結(jié)腸息肉檢出率明顯高于B組，且撤鏡后VAS評分均明顯低于B組，進一步證實透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查能縮短操作時間，更易發(fā)現(xiàn)微小息肉尤其是右半結(jié)腸病變，且有助于緩解侵入操作帶來的不適，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時需要在腸道內(nèi)注入空氣，進而改善視野，輔助進鏡，但普通空氣難以被腸道吸收，易造成腸管膨脹，袢曲形成[14]。CO2無色、無味、不助燃，且微融于水，CO2代替空氣注入，能更快被腸道吸收，腸腔不會有過多氣體聚集，更利于結(jié)腸鏡進鏡，且緩解患者腹部疼痛[15]。Meta分析顯示[16]：無嚴重肺部疾病患者行結(jié)腸鏡檢查時，CO2注入檢查法較空氣注入法檢查中VAS評分（SMD）、動脈血二氧化碳分壓（SMD）、盲腸到達時間（SMD）、息肉檢出率[相對危險度（relative risk，RR）]分別為-1.41（95%CI：-2.15 ～ -0.66）、1.16（95%CI：0.19 ～ 2.14）、-0.88（95% CI：-0.41 ～ 0.24）、0.93（95% CI：0.73 ～ 1.18），其中僅VAS差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，I2=97%），說明CO2輔助進鏡可在不降低檢查質(zhì)量的前提下，有效減輕患者不適，且不增加酸中毒和高碳酸血癥風險。本研究中，C組受檢者進鏡時間明顯短于A組未行CO2注入者，撤鏡后VAS評分明顯低于A組，兩者息肉檢出率相近，佐證了CO2輔助進鏡能減輕腸鏡檢查的不適，與Meta分析的結(jié)論一致。

綜上所述，透明帽輔助進鏡聯(lián)合腸道內(nèi)CO2注入應用于結(jié)腸鏡檢查，既提高了進鏡速度，又提高了微小息肉及右半結(jié)腸息肉的檢出率；兩者較為易得，且臨床檢查方便、安全、可靠、費用低廉，具有推廣意義。本研究不足之處在于受檢者均為無癥狀息肉篩查人群，且無金標準客觀評價息肉確切數(shù)量，因而無法明確息肉漏診率，只能通過檢出率指標“半定量”評價不同方法的檢查效果，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，今后將采取更為接近金標準的指標進行深入評價。

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Effects of transparent cap-f tted colonoscope combined with carbon dioxide injection on the cecal intubation time and detection of colonicpolyps

Hai-yang Yu1, Yuan-chun Wan1, Jin-ting Wang1, Zhao-jun Wang2
(1.Department of Gartroenterology; 2.Department of Traditional Chinese Medicine, Huaiyin Hospital,Huaian, Jiangsu 223300, China)

ObjectiveTo observe and explore the effects of transparent cap- fi tted colonoscope combined with carbon dioxide injection on the cecal intubation time and detection of colonic polyps during enteroscopy.Methods216 patients underwent colonoscopy from January 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into A, B, C groups according to random number table, 72 cases in each. Group A with transparent cap- fi tted colonoscopy, group B with CO2 injection before colonoscopy, and group C combined with the above two methods and then underwent colonoscopy, cecal intubation time and colonic polyp detection rate were compared among the three groups during the inspection.ResultsA, B, C groups with cecal intubation ratio showed no significant differences (95.8% vs 90.3% vs 98.6%) (χ2= 5.34,P= 0.069); the sequence of mean cecal intubation time was group C＜group A＜ group B[(7.14 ± 1.12) vs (8.75 ± 1.33) vs (9.03 ± 1.57)]min (F= 3.75,P= 0.025). The sequence of overall polyp detectionrate was group C＞group A＞group B (38.9% vs 34.7% vs 23.6%) (χ2= 4.10,P= 0.129). The sequences of visual analogue scale score after 10 min [(4.35 ± 0.62) vs (4.88 ± 0.85) vs (5.57 ± 1.05)]and 30 min [(3.04 ± 0.37) vs(3.30 ± 0.56) vs (4.41 ± 0.84)]of coloscope withdraw were both group C＜group B＜group A (F= 4.85,P= 0.009;F= 3.26,P= 0.040).ConclusionTransparent cap- fi tted colonoscope combined with CO2injection in colonoscopy can significantly improve the cecal intubation speed and colonic polyp detection, which is more advantageous in detection of small polyps and right-sided colonic polyps.

coloscope; transparent cap- fi tted; carbon dioxide; cecal intubation time; colonic polyps

R574.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.017

1007-1989（2017）08-0081-05

2016-12-15

（曾文軍 編輯）