住院心房顫動患者血管性認(rèn)知障礙及相關(guān)危險因素分析

許廣莉，高秉仁，林欣，王瓊英，吳強，孫守剛，姜程，白鋒

住院心房顫動患者血管性認(rèn)知障礙及相關(guān)危險因素分析

許廣莉，高秉仁，林欣，王瓊英，吳強，孫守剛，姜程，白鋒

目的：探討住院心房顫動（房顫）患者血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的發(fā)生率及相關(guān)危險因素。

方法：選擇蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院的房顫患者303例，根據(jù)簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分分為無VCI組216例，VCI組87例。評估住院房顫患者VCI的發(fā)生率，并對VCI進(jìn)行單因素及多因素分析。

結(jié)果：與無VCI組比較，VCI組年齡較大，CHA2DS2-VASC評分≥2分、持續(xù)/永久性房顫、合并糖尿病及心力衰竭的比例、收縮壓、平均動脈壓、脈壓，左心房前后徑及血肌酐較高，男性比例及左心室舒張末內(nèi)徑較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001）。住院房顫患者VCI發(fā)生率為40.3%，隨著年齡的增大、CHA2DS2-VASC評分的增高，VCI發(fā)生率增加，女性VCI發(fā)生率高于男性，持續(xù)及永久性房顫患者VCI發(fā)生率高于陣發(fā)性房顫患者（P＜0.05或P＜0.001）。多元線性回歸分析顯示，年齡（OR=-0.1135，95% CI：-0.1708～-0.0562，P=0.0001）、女性（OR =-1.2528，95% CI：-2.2056～-0.3000，P=0.0105）、文化水平（小學(xué) OR =3.2193，95% CI：1.8446～4.5940，P＜0.0001；初中及以上OR =5.9104，95% CI：4.6055～7.2154，P＜0.0001）、心力衰竭（OR =-1.9357，95%CI：-3.5522～-0.3192，P=0.0196）、腦卒中（OR =-1.6349，95%CI：-2.7517～-0.5181，P=0.0044）及左心房前后徑（OR =-0.1252，95%CI：-0.1962～-0.0541，P=0.0006）與住院房顫患者VCI發(fā)生相關(guān)。

結(jié)論：住院房顫患者VCI發(fā)生率高，高齡、女性、較低文化水平、心力衰竭、腦卒中及左心房前后徑擴大是房顫患者發(fā)生VCI的相關(guān)危險因素。

心房顫動；認(rèn)知障礙；危險因素

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是由腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）、顯性（如腦出血和腦梗死等）或非顯性（如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征[1]。而心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，房顫和VCI的發(fā)生率增加[2，3]。有研究顯示房顫與腦卒中后VCI明顯相關(guān)[4]。而在不伴有腦卒中的人群中，房顫也是發(fā)生VCI的獨立危險因素[5，6]。雖然人們在房顫患者VCI的病因?qū)W機制方面已經(jīng)做了很多研究，但仍然未見有闡明房顫和VCI之間聯(lián)系的機制。本文通過對住院房顫患者VCI發(fā)生率及相關(guān)危險因素的探討，提高人們對房顫患者發(fā)生VCI的評估能力，積極監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，為防止或延緩癡呆的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015-04至2016-08在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院的房顫患者303例，男191例，女112例，年齡43～85歲，平均（67.7±8.3）歲。根據(jù)簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分分為無VCI組216例，VCI組87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病、先天性心臟病、急性心肌梗死、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、意識障礙（神志不清、有精神疾病等）、長期酗酒、聽力或視力嚴(yán)重障礙及無法交流者。研究通過醫(yī)院倫理審查且入選患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

一般資料收集：包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、文化水平、CHA2DS2-VASC評分、房顫持續(xù)時間、伴隨疾病及服藥史。

實驗室及相關(guān)檢查：所有入選患者在禁食12 h后空腹抽取外周靜脈血5 ml，測定血常規(guī)、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸及甲狀腺功能。清晨空腹安靜狀態(tài)下，測量坐位右上臂血壓，并通過超聲測量頸動脈內(nèi)膜－中膜厚度，超聲心動圖測量左心房前后徑、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及短軸縮短率。

VCI檢查：應(yīng)用MMSE評分進(jìn)行VCI檢測，其內(nèi)容包括7個方面：時間向力、地點向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30題，回答正確每項得1分，回答錯誤或者不知道得0分，總分30分。正常與不正常的分界值：評分值高低與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24分。分界值以下為有VCI，以上為正常。整個調(diào)查采用統(tǒng)一的問卷量表和標(biāo)準(zhǔn)化用語進(jìn)行。設(shè)定專人經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師嚴(yán)格培訓(xùn)后進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)一調(diào)查方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用易侕統(tǒng)計軟件及R軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示。符合正態(tài)分布的計量資料使用t檢驗進(jìn)行組間比較。非正態(tài)分布的計量資料使用非參數(shù)檢驗進(jìn)行組間比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。VCI的多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較（表1）

無VCI組與VCI組比較，VCI組年齡較大，CHA2DS2-VASC評分≥2分、持續(xù)/永久性房顫、合并糖尿病及心力衰竭的比例、收縮壓、平均動脈壓、脈壓、左心房前后徑及血肌酐較高，男性比例及左心室舒張末內(nèi)徑較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001）。兩組患者在文化水平、基礎(chǔ)用藥史、合并冠心病、高血壓病及腦卒中、舒張壓、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及短軸縮短率、空腹血糖、血脂、尿酸及同型半胱氨酸等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般臨床資料（±s）

表1 兩組患者的一般臨床資料（±s）

注：VCI：血管性認(rèn)知功能障礙；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

年齡 (歲) 66.1±8.3 71.6±7.0 ＜0.001

2.2 住院房顫患者VCI發(fā)生率（表2）

住院房顫患者VCI發(fā)生率為40.3%，隨著年齡的增大、CHA2DS2-VASC評分的增高，VCI發(fā)生率增加，女性VCI發(fā)生率高于男性，持續(xù)/永久性房顫患者VCI發(fā)生率高于陣發(fā)性房顫患者（P＜0.05或P＜0.001）。

表2 心房顫動患者血管性認(rèn)知障礙發(fā)生率

2.3 住院房顫患者VCI的單因素及多因素分析（表 3）

無VCI組與VCI組在年齡、性別、文化水平、CHA2DS2-VASC評分≥2分、持續(xù)及永久性房顫、合并高血壓病、心力衰竭、糖尿病及腦卒中、收縮壓、平均動脈壓及脈壓，左心房前后徑、左心室收縮末及舒張末內(nèi)徑、空腹血糖方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在舒張壓及血肌酐方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對單因素分析中有意義的變量進(jìn)行多元線性回歸 分 析， 年 齡（OR=-0.1135，95% CI：-0.1708～-0.0562，P=0.0001）、 女 性（OR=-1.2528，95%CI： -2.2056～-0.3000，P=0.0105）、文化水平（小學(xué)OR=3.2193，95% CI：1.8446～4.5940，P＜0.0001；初 中 及 以 上 OR=5.9104，95% CI：4.6055～7.2154，P＜0.0001）、 心 力 衰 竭（OR=-1.9357，95%CI：-3.5522～-0.3192，P=0.0196）、 腦 卒 中（OR=-1.6349，95%CI：-2.7517～-0.5181，P=0.0044）及左心房前后徑（OR=-0.1252，95%CI：-0.1962～-0.0541，P=0.0006）與住院房顫患者VCI發(fā)生相關(guān)。

表3 心房顫動患者血管性認(rèn)知障礙影響因素分析

3 討論

房顫不僅是心力衰竭、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險因素，而且有越來越多的證據(jù)顯示房顫與另一個日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,即VCI或癡呆相關(guān)聯(lián)[7]。VCI嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，同時也是癡呆早期的重要臨床特征。目前國外研究主要涉及房顫對心力衰竭、腦卒中患者認(rèn)知功能影響，而孤立性房顫發(fā)生率并不高，大部分房顫是作為心血管疾病的伴發(fā)疾病存在的，所以本文主要針對房顫及其心血管危險因素與VCI的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討房顫與VCI之間可能的內(nèi)在聯(lián)系，為進(jìn)一步的臨床干預(yù)治療，防治癡呆、降低房顫患者的致殘率提供可能的臨床依據(jù)。

本研究顯示，住院房顫患者VCI發(fā)生率為40.3%，隨著年齡的增大、CHA2DS2-VASC評分的增高VCI發(fā)生率增加，女性VCI發(fā)生率高于男性，持續(xù)及永久性房顫患者VCI發(fā)生率高于陣發(fā)性房顫患者。近一步對單因素分析中有意義的因素進(jìn)行多元線性回歸分析顯示，高齡、女性、較低文化水平、心力衰竭與腦卒中史及左心房前后徑擴大與住院房顫患者VCI的發(fā)生密切相關(guān)。

年齡、性別和文化水平都是獨立于房顫之外的VCI不可干預(yù)的危險因素。一項隊列研究顯示，在排除腦卒中、平均隨訪7年的過程中，與未發(fā)生房顫的患者相比，發(fā)生房顫的患者M(jìn)MSE評分下降更快，而且在75歲及以上人群中，以每五年增加3倍的速度下降[8]。其可能與發(fā)生房顫患者腦組織容積減少有關(guān)[9]。有韓國研究發(fā)現(xiàn)在一組年齡65歲的女性人群中VCI發(fā)生率達(dá)30.5%，明顯高于男性[10]。所以在研究中應(yīng)該考慮年齡、性別、教育水平的差異，從而提高M(jìn)MSE檢查VCI的精確性[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)住院房顫患者VCI的發(fā)生與腦卒中、心力衰竭有關(guān)，這與國外研究報道相似。房顫增加腦卒中風(fēng)險，而腦卒中又與癡呆的發(fā)生密切相關(guān)。有研究顯示，腦卒中發(fā)生部位、面積或伴有高同型半胱氨酸血癥、高血壓或糖尿病等并發(fā)癥，亦或是患者教育程度較低、年齡較大，均對腦卒中后VCI有較大影響[12]。一項隨訪6年的前瞻性研究顯示，腦卒中不僅與急性VCI有關(guān)，而且是加速VCI和維持VCI的重要原因[13]。因此VCI是腦卒中的重要臨床表現(xiàn)之一，不僅影響患者的康復(fù)，還影響其社會活動的能力。有證據(jù)顯示，VCI對患者日常生活的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了軀體障礙的影響[14]。積極監(jiān)測和正確評估患者認(rèn)知功能，有利于其心理和身體功能的恢復(fù)。在一慢性心力衰竭研究中，VCI不僅與高齡、女性、糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中史、NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級及較低收縮壓有關(guān)，而且與永久性房顫有關(guān)，是慢性心力衰竭患者發(fā)生VCI的獨立危險因素[15]。房顫和心力衰竭因病理生理學(xué)特征相互影響，彼此促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，心力衰竭程度越重，房顫發(fā)病率越高[16]，是VCI發(fā)生的獨立危險因素[5,6,17]，且房顫可加重心力衰竭患者的認(rèn)知功能障礙，其可能的機制是心房顫動患者進(jìn)一步減少了心力衰竭患者的腦灌注[18]。房顫時心房快速非正常收縮，不能使心室足夠的充盈,心搏出量下降，從而引起腦灌注不足。高齡的老年人由于腦萎縮、腦動脈硬化，腦灌注已經(jīng)減少，房顫則進(jìn)一步減少腦血流；而腦灌注不足使神經(jīng)元的能源供給不足，使蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性病變，如β-淀粉樣變和神經(jīng)纖維纏結(jié)等[19]，從而產(chǎn)生一系列認(rèn)知功能方面的表現(xiàn)（包括執(zhí)行功能異常、語速或情感的異常、思維表達(dá)的異常等）。

本研究還發(fā)現(xiàn)住院房顫患者VCI的發(fā)生與左心房前后徑擴大密切相關(guān)。左心房前后徑大小是臨床常用的心臟指標(biāo)，通過超聲心動圖檢查很容易獲得，它是增加腦卒中、心力衰竭等心血管事件的獨立預(yù)測因子[20]，也是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子[21]。有橫斷面研究[22]顯示年齡大于75歲和心力衰竭的患者左心房擴大沒有增加房顫發(fā)生的危險；而在女性,超重和飲酒的患者左心房擴大則增加房顫發(fā)生的危險。也有研究顯示左心房容積指數(shù)與具體的腦卒中類型相關(guān)，如果左心房輕度擴大，動脈粥樣硬化性腦卒中的風(fēng)險高；如果左心房進(jìn)一步擴大，心原性血栓引起的腦卒中風(fēng)險高[23]。而且左心房擴大是心臟收縮、舒張功能的減退的一個表現(xiàn)，增加心力衰竭風(fēng)險，從而影響腦灌注。正因為如此，我們可以通過左心房大小來監(jiān)測患者的認(rèn)知功能。有研究顯示，對于竇性心律的老年患者，左心房容積指數(shù)的增加與VCI的發(fā)生有關(guān)[24]。也有研究報道，較大的左心房前后徑與VCI，特別是語言表達(dá)、延遲記憶獨立相關(guān)[25]。但左心房大小對房顫患者VCI的影響目前無相關(guān)報道。

前述結(jié)果提示，我們應(yīng)該對房顫患者進(jìn)行積極的管理，改善生活方式、適度的運動；認(rèn)真做好房顫患者心臟節(jié)律和室率的控制；對高?；颊叻e極的抗凝治療，減少缺血性腦卒中的發(fā)生；防治心臟重構(gòu)，維護心臟功能，對延緩和減少VCI有積極的作用。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，房顫發(fā)生率增加，我們也面臨巨大的挑戰(zhàn)，需要有進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性研究，探討房顫患者發(fā)生VCI的機制，找尋切實有效的干預(yù)方法，減少VCI的發(fā)生。

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Risk Factor Analysis of Vascular Cognitive Impairment for In-hospital Atrial Fibrillation Patients

XU Guang-li, GAO Bing-ren, LIN Xin, WANG Qiong-ying, WU Qiang, SUN Shou-gang, JIANG Cheng, BAI Feng.
Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou (730030), Gansu, China
Corresponding Author: BAI Feng, Email: BaiFeng@medmail.com.cn

Objective: To explore the incidence and risk factors of vascular cognitive impairment (VCI) for in-hospital atrial fibrillation (AF) patients.

Methods: A total of 303 in-hospital AF patients were studied. Based on MMSE score evaluation, the patients were divided into 2 groups: Non-VCI group,n=216 and VCI group,n=87. The incidence of VCI was assessed and different cognitive functions were studied by uni- and multivariate regression analysis.

Results: Compared with Non-VCI group, the patients in VCI group had the elder age, higher proportion of CHA2DS2-VASC score≥2, more with persistent/permanent AF, more combining diabetes and heart failure (HF), more had increased systolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse pressure, left atrial (LA) diameter and serum creatinine; less male and decreased left ventricular end-diastolic diameter,P＜0.05 andP＜0.001. The occurrence rate of VCI for in-hospital patients was 40.3%, with age and CHA2DS2-VASC score increasing, the incidence of VCI was elevating and the occurrence rates in female was higher than male, the patients with persistent/permanent AF was higher than paroxysmal AF,P＜0.05 andP＜0.001.Multiple linear regression analysis showed that age (OR=-0.1135, 95% CI -0.1708 to -0.0562,P=0.0001), female (OR=-1.2528,95% CI -2.2056 to -0.3000,P=0.0105), education [primary school level (OR=3.2193, 95% CI 1.844-4.5940,P＜0.0001),middle school and above level (OR=5.9104, 95% CI 4.6055-7.2154,P＜0.0001)], HF (OR=-1.9357, 95% CI -3.5522 to-0.3192,P=0.0196), stroke (OR=-1.6349, 95% CI -2.7517 to -0.5181,P=0.0044) and LA diameter (OR=-0.1252, 95% CI-0.1962 to -0.0541,P=0.0006) were related to VCI occurrence in hospitalized AF patients.

Conclusion: The incidence of VCI was high in hospitalized AF patients; elder age, female, lower education, HF, stroke and enlarged LA diameter were the risk factors for VCI occurrence in AF patients.

Atrial fibrillation; Cognition Disorders; Risk factors

730030甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科（許廣莉、林欣、王瓊英、吳強、孫守剛、姜程、白鋒），心外科(高秉仁)

許廣莉 博士研究生 主要從事心律失常方面研究 Email：xugl@lzu.edu.cn 通訊作者：白鋒 Email：BaiFeng@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2017）10-0994-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.014

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:994.)

2017-03-11）

（編輯：王寶茹）