經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合動(dòng)力刨削系統(tǒng)治療胸椎間盤突出癥1例*

楊竹青 田心毅 占恭豪△

(1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，溫州 325027)

經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合動(dòng)力刨削系統(tǒng)治療胸椎間盤突出癥1例*

楊竹青1田心毅1占恭豪1△

(1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，溫州 325027)

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniations, TDH)是臨床上較為罕見的脊柱疾病，據(jù)報(bào)道其年發(fā)生率約為1/1 000～1/1 000 000[1]，通常與椎管后緣的骨贅形成相關(guān)[2]。一般而言，無(wú)臨床表現(xiàn)的TDH其發(fā)生率約7%～15%[3]，也有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)臨床表現(xiàn)的TDH發(fā)病率可達(dá)37%左右[4]。相比之下，存在相應(yīng)癥狀的TDH則更為罕見，后者占所有椎間盤突出癥的0.25%～0.75%[5]。TDH的臨床表現(xiàn)各異，當(dāng)椎間盤突入椎管或繼發(fā)病變壓迫脊髓時(shí)，病人可出現(xiàn)如下癥狀：?jiǎn)蝹?cè)背部至胸部的放射樣緊束感、麻木感或感覺異常，腹部或腿部電擊樣疼痛，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)活動(dòng)障礙、步態(tài)不穩(wěn)、下肢肌肉萎縮、肌無(wú)力或反射亢進(jìn)等表現(xiàn)；少數(shù)病人可表現(xiàn)為與其他系統(tǒng)如心臟、腎臟及骨科疾病相似的癥狀[6]。

正因如此，對(duì)于疼痛科醫(yī)生而言，明確TDH的診斷和治療方案尤其重要。通常，在保守治療效果欠佳或出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀時(shí)即主張?jiān)缙谛袦p壓手術(shù)。近十年來(lái)，TDH的治療方法經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展演變，主要包含如下幾種途徑：后路椎板切除術(shù)是首先被用于椎間盤減壓的手術(shù)入路。但后路椎板入路的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高，限制了它在臨床的應(yīng)用[7,8]。后外側(cè)入路（經(jīng)椎弓根入路、肋骨橫突切除術(shù)入路、橫突椎弓關(guān)節(jié)切除術(shù)入路）、外側(cè)入路（胸腔外或后外側(cè)入路）以及前側(cè)入路（經(jīng)胸腔椎間盤切除術(shù)）[9～12]，則逐漸取代椎板入路成為治療TDH的新型技術(shù)。但這類傳統(tǒng)的開放性手術(shù)仍有一定的弊端，如癱瘓、肺炎、肺栓塞、感染、壓縮性骨折、胸膜撕裂等[7]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的革新和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胸椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方案越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)生和病人的青睞[13,14]?？梢暬o助微創(chuàng)技術(shù)如經(jīng)皮內(nèi)鏡胸椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic thoracic discectomy, PETD)已顯現(xiàn)出良好的手術(shù)治療效果。然而有關(guān)TDH微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的報(bào)道卻鮮有報(bào)道。采用PETD治療TDH是一項(xiàng)新型外科技術(shù)，故需要相關(guān)研究比較PETD與傳統(tǒng)手術(shù)入路在手術(shù)適應(yīng)癥和臨床療效上的差別，同時(shí)病人的疼痛緩解程度、功能障礙恢復(fù)指數(shù)和生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期療效更是我們關(guān)注的重點(diǎn)。我院于2016年8月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合動(dòng)力刨削系統(tǒng)成功治療了1例有16年胸椎間盤突出癥病史的病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

鄭某，女，43歲，因“右側(cè)胸背部疼痛伴胸前區(qū)放射痛16年”于2016年8月來(lái)我院疼痛科就診。病人16年前于家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，為酸脹樣，伴胸前區(qū)放射樣不適，活動(dòng)后加劇、休息時(shí)緩解，偶伴心悸、胸悶、氣促等不適，無(wú)呼吸困難，無(wú)雙下肢乏力，無(wú)間歇性跛行，無(wú)大小便失禁等。16年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂至我院心內(nèi)科就診，冠脈造影檢查及心內(nèi)電生理檢查等均未見明顯異常，查胸椎MRI示“T7/8平面后縱韌帶輕度增厚，胸椎間盤變性”。入院時(shí)查體：脊柱正常生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)可，頸椎壓痛（-），壓頭試驗(yàn)及屈頸試驗(yàn)（-），臂叢牽拉試驗(yàn)（-）；胸椎叩擊痛（+），T7-8棘間壓痛（+），棘旁壓痛（-）；腰椎活動(dòng)可，腰椎扣擊痛（-），棘間、棘旁壓痛（-），坐骨神經(jīng)壓痛（-），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（-），直腿抬高試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-），雙側(cè)腱反射（＋＋）。雙下肢皮膚淺感覺正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)。NRS評(píng)分：7分。診斷：“胸椎間盤突出癥”。

2.治療

病人入院后予完善各項(xiàng)輔助檢查，血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、胸片、心電圖、ASO、RF、ESR、CRP等檢查未見明顯異常。術(shù)前影像學(xué)檢查：胸椎CT平掃示“T7/8椎間盤突出伴相應(yīng)椎管狹窄及T7/8右側(cè)側(cè)隱窩狹窄”（見圖2A），胸椎MRI示“T7/8椎間盤右后方結(jié)節(jié)”（見圖1A,C），結(jié)合體格檢查結(jié)果確定責(zé)任椎間盤為T7-8。醫(yī)囑先予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，于入院第3天在局部麻醉下行“椎間孔鏡下胸椎間盤突出髓核摘除+神經(jīng)根粘連松解+纖維環(huán)射頻消融成形術(shù)”。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前半小時(shí)予以克林霉素針1.2 g靜滴預(yù)防感染。

入手術(shù)室后，病人取左側(cè)臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，手上舉，肩下墊薄枕。常規(guī)消毒鋪巾后，在前后位和側(cè)位DSA機(jī)透視下定位突出椎間盤和椎弓根；于T7-8間隙水平、脊柱中線向右旁開5 cm左右定位皮膚穿刺點(diǎn)，0.8%利多卡因5 ml行局部浸潤(rùn)麻醉后，斜位透視下沿胸椎小關(guān)節(jié)與肋骨頭之間進(jìn)18 G髓核穿刺針，在突破筋膜以及觸及小關(guān)節(jié)時(shí)分別注射0.8%利多卡因15 ml。拔除髓核穿刺針針芯，插入0.8 mm鈍頭導(dǎo)絲，延長(zhǎng)皮膚5 mm切口后，置入擴(kuò)張管并逐級(jí)擴(kuò)張建立皮下通道，退出擴(kuò)張管，在透視引導(dǎo)下，置入引導(dǎo)棒、環(huán)鋸保護(hù)套，引導(dǎo)棒緊鄰T8上關(guān)節(jié)突后外側(cè)緣。為擴(kuò)大通道并進(jìn)行徹底減壓，放置環(huán)鋸，采用偏心環(huán)鋸技術(shù)切除T8上關(guān)節(jié)突外側(cè)部分。拔出環(huán)鋸和引導(dǎo)棒，二者之間可見偏心碎骨。接著，重新置入引導(dǎo)棒，經(jīng)T8上關(guān)節(jié)突直至病變椎間盤（靶點(diǎn)）。插入工作通道，拔出引導(dǎo)棒（見圖3A, B），置入椎間孔鏡系統(tǒng)，使用生理鹽水持續(xù)沖洗，保證術(shù)野清晰，全程可視化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。暴露出小關(guān)節(jié)骨面，置入joimax動(dòng)力刨削系統(tǒng)并于明視下行椎間孔成形術(shù)，打開操作空間。打磨成形后，套管的斜口朝向內(nèi)側(cè)和背側(cè)，將其尖端置入T7-8右側(cè)椎弓根中點(diǎn)連線的外側(cè)。當(dāng)術(shù)者在后縱韌帶和硬膜囊之間發(fā)現(xiàn)可能的突出髓核組織后，通過(guò)數(shù)次改變水壓正確辨認(rèn)出搏動(dòng)的硬膜囊。置入髓核鉗，鉗夾出病變髓核，同時(shí)予纖維環(huán)射頻消融成形術(shù)。除外突出的髓核組織，T7-8后緣的骨贅也一并減壓，為神經(jīng)根提供更多的空間。術(shù)中，通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作通道可充分觀察到硬膜囊的內(nèi)外側(cè)、背腹側(cè)，避免遺漏突出髓核組織。同時(shí)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察病人的反應(yīng)，避免不良事件的發(fā)生。鉗夾突出物時(shí)，因粘連較重發(fā)生小血管撕裂，導(dǎo)致鏡下視野模糊，予堵住進(jìn)出水口并適當(dāng)增加水壓后，即可見到出血點(diǎn)，行電凝止血。手術(shù)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：鏡下清晰可見神經(jīng)根復(fù)位、神經(jīng)血供充盈、硬膜囊搏動(dòng)良好；術(shù)畢，拔除所有工作套管，創(chuàng)口縫合后予無(wú)菌敷貼固定，預(yù)防感染。

結(jié) 果

病人術(shù)后返回病房，生命體征穩(wěn)定，神志清，一般情況良好，T 37.1℃、P 78次/分、R 20次/分、BP128/74 mmHg。術(shù)后48 h予克林霉素針1.2 g靜滴抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、20%甘露醇250 ml及甲潑尼龍針40 mg靜滴抗水腫等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第一天，病人右側(cè)胸背部疼痛較術(shù)前有所減輕，NRS評(píng)分：3分。查體：胸椎叩擊痛（-），T7-8棘間壓痛（-），棘旁壓痛（-）。術(shù)后第三天復(fù)查胸椎CT平掃（見圖3）+胸椎MRI及三維重建（見圖4）。出院及術(shù)后3個(gè)月電話隨訪時(shí)，病人均訴無(wú)胸背部疼痛不適。

討 論

胸髓節(jié)段作為脊髓血供的分水嶺，其血供豐富且較脆弱，加之胸椎內(nèi)操作空間極其有限并毗鄰心肺等重要臟器，使得TDH手術(shù)操作難度大、危險(xiǎn)性高。無(wú)論選擇何種傳統(tǒng)手術(shù)入路，常需要切除椎板、半椎體甚至需要開胸，這些操作創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中可能牽拉脊髓。此外，為了保持脊柱穩(wěn)定性還需進(jìn)行脊柱融合等。除此之外，病人須采取全身麻醉才能完成傳統(tǒng)的開放手術(shù)。全身麻醉后病人意識(shí)消失，因此術(shù)中無(wú)法對(duì)操作所致的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。眾所周知，對(duì)于那些椎間盤疾病癥狀相對(duì)較輕但保守治療欠佳的病人而言，傳統(tǒng)經(jīng)胸椎路徑的開放手術(shù)引起的不良反應(yīng)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)手術(shù)本身帶來(lái)的益處[14]，并且于0.8%利多卡因局麻下行內(nèi)鏡手術(shù)既可減輕手術(shù)操作過(guò)程中病人的疼痛，亦可根據(jù)病人的反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以防神經(jīng)損傷甚至脊髓缺血。因此，經(jīng)皮椎間孔鏡下胸椎間盤突出髓核摘除技術(shù)對(duì)于有突出癥狀的病人是安全的。

本文所述的T7-8椎間盤突出癥病人，主訴右側(cè)上背部及同側(cè)前胸部疼痛，聲音刺激或活動(dòng)可誘發(fā)?？紤]病人病史較長(zhǎng)、疼痛劇烈，遂放棄保守治療，擬定PETD治療方案。根據(jù)病人術(shù)后電話隨訪情況可知，該病人術(shù)后疼痛完全緩解。這也提示我們PETD可作為TDH的有效治療方式。

經(jīng)皮椎間孔鏡是目前新出現(xiàn)的治療胸椎間盤突出癥的一種方法，其優(yōu)勢(shì)在于：①可進(jìn)行TDH中央減壓、可視化、微創(chuàng)、減少住院時(shí)間、加速病人康復(fù)和無(wú)需進(jìn)行胸腔引流等；②只需行局部麻醉，在病人清醒狀態(tài)下即可進(jìn)行；③并發(fā)癥諸如硬膜囊損傷、髓核部分殘留壓迫神經(jīng)、血管神經(jīng)損傷等的發(fā)生率低。④與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，可提供更靠近腹側(cè)的路徑，且不經(jīng)過(guò)胸腔，安全性相對(duì)較高[15,16]。因此PETD是手術(shù)治療TDH的一個(gè)優(yōu)先選擇[5]。然而，基于TDH發(fā)病率低，臨床上TDH出現(xiàn)癥狀者更是罕見，故準(zhǔn)確診斷和治療TDH對(duì)我們來(lái)說(shuō)十分具有挑戰(zhàn)。所以應(yīng)結(jié)合病人癥狀、查體、影像學(xué)檢查結(jié)果及病人的意愿等因素選擇手術(shù)方式。若病人出現(xiàn)癥狀但無(wú)明顯的脊髓受壓體征，首先應(yīng)進(jìn)行4～6周的保守治療，例如非甾體抗炎藥、物理治療或硬膜外注射糖皮質(zhì)激素類藥物等。若病人脊髓明顯受壓，則應(yīng)考慮手術(shù)治療[1,17,18]。

盡管Choi YK等人認(rèn)為[5]PETD可用于治療無(wú)鈣化或硬化的胸椎間盤突出物，但手術(shù)操作復(fù)雜、椎管容積狹小，以及胸椎解剖的特殊性，導(dǎo)致該手術(shù)難度較大。迄今為止，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)PETD治療不同節(jié)段胸椎間盤突出癥臨床療效的研究，因此，本文并不能證實(shí)PETD是TDH治療的通用術(shù)式，且不同的胸椎節(jié)段其預(yù)后也不得而知。

本例病人的突出物位于T7-8椎間盤后側(cè)偏右方，且術(shù)者具有經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的豐富經(jīng)驗(yàn)，即可熟練使用硬性脊柱內(nèi)鏡工作通道、環(huán)鋸和動(dòng)力創(chuàng)削系統(tǒng)等。我們知道，大于5 mm的工作通道方可提供有效的減壓。在T10-11節(jié)段，肋骨頭雖與關(guān)節(jié)突相連，但并不阻擋椎間孔，故下胸段手術(shù)容易置入工作管道。然而在中上節(jié)段的胸椎椎間孔處，不存在允許大于3 mm的工作管道通過(guò)的自然孔道。因此在該病例中，術(shù)者決定切除T8上關(guān)節(jié)突外側(cè)部分以便置入工作通道。該操作與腰椎手術(shù)中的椎間孔成形有所不同，由于胸椎體呈梨形，需調(diào)整置入角度至45°。術(shù)后復(fù)查胸椎CT和MRI（見圖1B, D；圖2B），可觀察到突出物、骨贅及神經(jīng)根的減壓效果。通過(guò)檢查胸椎三維CT掃描可發(fā)現(xiàn)（見圖4），切除T8上關(guān)節(jié)突外側(cè)部分并不影響脊柱的穩(wěn)定性。此外術(shù)后3個(gè)月的隨訪也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果佳，病人無(wú)疼痛。綜上所述，PETD可作為治療TDH的有效手段，至少在中段胸椎具有可行性。

本案例為PETD治療中段TDH提供了證據(jù)支持，即經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合動(dòng)力刨削系統(tǒng)適用于中段胸椎間盤突出癥病人。為了闡明治療的有效性和遠(yuǎn)期疼痛緩解效果，未來(lái)需要進(jìn)一步開展大樣本、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隊(duì)列研究。

圖1 術(shù)前及術(shù)后胸椎MRI結(jié)果

圖2 術(shù)前和術(shù)后胸椎CT結(jié)果

圖3 術(shù)中操作

圖4 術(shù)后胸椎三維 CT掃描成像結(jié)果

[1]Snyder LA, Smith ZA, Dahdaleh NS, et al. Minimally invasive treatment of thoracic disc herniations.Neurosurg Clin N Am, 2014, 25:271 ～ 277.

[2]Yang SD, Chen Q, Ning SH, et al. Modified eggshell procedure via posterior approach for sclerosing thoracic disc herniation: a preliminary study. J Orthop Surg Res,2016, 11:102.

[3]Dinh DH, Tom pkins J, Clark SB. Transcostovertebral approach for thoracic disc herniations. J Neurosurg,2001, 94:38 ～ 44.

[4]Wood KB, Garvey TA, Gundry C, et al. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Am, 1995,77:1631 ～ 1638.

[5]Choi KY, Eun SS, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy; transforaminal approach.Minim Invasive Neurosurg, 2010, 53:25 ～ 28.

[6]Eichholz KM, O' Toole JE, Fessler RG. Thoracic microendoscopic discectomy. NeurosurgClin N Am,2006, 17:441 ～ 446.

[7]Burke TG, Caputy AJ. Treatment of thoracic disc herniation: evolution toward the minimally invasive thoracoscopic technique. Neurosurg Focus, 2000,9(4):e9.

[8]McCormick WE, Will SF, Benzel EC. Surgery for thoracic disc disease. Complication avoidance:overview and management. Neurosurg Focus, 2000,9(4):e13.

[9]Bilsky MH. Transpedicular approach for thoracic disc herniations. Neurosurg Focus, 2000, 9(4):e3.

[10]Kim KD, Babbitz JD, Mimbs J. Imaging-guided costotransversectomy for thoracic disc herniation.Neurosurg Focus, 2000, 9(4):e7.

[11]Anand N, Regan JJ. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease:Classification and outcome study of 100 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up period. Spine, 2002, 27:871 ～879.

[12]Ayhan S, Nelson C, Gok B, et al. Transthoracic surgical treatment for centrally located thoracic disc herniations presenting with myelopathy: a 5-year institutional experience. J Spinal Disord Tech, 2010, 23:79 ～ 88.

[13]Chiu JC, Clifford TJ, Sison R. Percutaneous microdecompressive endoscopic thoracic discectomy for herniated thoracic discs. Surgical technology international, 2002, 10:266 ～ 269.

[14]Choi KY, Eun SS, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy; transforaminal approach. Minimally invasive neurosurgery, 2010,53(1):25 ～ 28.

[15]Smith JS, Eichholz KM, Sha fi zadeh S, et al. Minimally invasive thoracic microendoscopic diskectomy: surgical technique and case series. World neurosurgery, 2013,80(3-4):421 ～ 427.

[16]Wagner R, Telfeian AE, Iprenburg M, et al.Transforaminal Endoscopic Foraminoplasty and Discectomy for the Treatment of a Thoracic Disc Herniation. World neurosurgery, 2016, 90:194 ～ 198.

[17]瞿群威. CT引導(dǎo)下臭氧盤內(nèi)注射治療胸椎間盤突出癥一附1例報(bào)告.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012,18(4):255 ～ 257.

[18]徐寅燁，董慶鵬，占恭豪.椎間孔鏡下應(yīng)用動(dòng)力刨削系統(tǒng)治療突出物骨化性腰椎間盤突出癥1例.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(10):799 ～ 801.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.017

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2015ZYC-A28）

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