■ 汪 暉 尹世玉 楊純子 劉 雙

基于護(hù)理信息化平臺(tái)的疼痛規(guī)范化護(hù)理管理模式

■ 汪 暉①尹世玉①楊純子①劉 雙①

疼痛管理 護(hù)理管理 醫(yī)院護(hù)理

疼痛管理是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平的新標(biāo)準(zhǔn)，已成為醫(yī)院及護(hù)理管理者關(guān)注的核心問題。以流程管理為中心，應(yīng)用PDCA模式，從疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛措施、過程監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段構(gòu)建規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式。通過強(qiáng)化臨床護(hù)理工作者的疼痛管理意識(shí)，提高其疼痛評(píng)估、預(yù)防與治療能力，實(shí)現(xiàn)疼痛管理集束化措施的高效落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量管理水平，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷[1]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，住院患者疼痛發(fā)病率35%～45%，老年人發(fā)病率較高，為75%～90%[2]。疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，還是一個(gè)社會(huì)問題，它嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征；2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出消除疼痛是患者的基本權(quán)利。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2014年成立疼痛小組，構(gòu)建規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式，有效緩解了患者的疼痛，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，取得較好效果。

1 基本情況

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院，設(shè)置53個(gè)?？谱o(hù)理單元，106個(gè)護(hù)理病區(qū)，開放床位4000張，實(shí)際每日住院患者4000～4400例，其中疼痛患者約占26%。

2 疼痛規(guī)范化護(hù)理管理模式建立

2.1 建立規(guī)范化疼痛護(hù)理管理框架

由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院疼痛護(hù)理管理工作。充分運(yùn)用信息化平臺(tái)，借助護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)，遵照PDCA循環(huán)，從疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛措施、過程監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段構(gòu)建規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式（圖1）。通過持續(xù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量指標(biāo)及疼痛護(hù)理管理過程發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，通過持續(xù)地循證、實(shí)踐，促進(jìn)質(zhì)量改善工作穩(wěn)步推進(jìn)。

圖1 規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式構(gòu)架

2.2 建立疼痛評(píng)估平臺(tái)，篩查疼痛人群

2.2.1 明確評(píng)估內(nèi)容。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMDA）和安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用可信的標(biāo)準(zhǔn)化工具定期評(píng)估患者的疼痛情況；針對(duì)不同人群選擇合適的工具，對(duì)于語言溝通能力較弱的患者，采用行為指標(biāo)來判斷是否存在疼痛；疼痛評(píng)估內(nèi)容包括疼痛程度、疼痛性質(zhì)、

表1 疼痛評(píng)估工具選擇表

將5種疼痛評(píng)估表導(dǎo)入護(hù)理信息管理系統(tǒng)及PDA終端，系統(tǒng)根據(jù)病人所在病區(qū)及病人年齡自動(dòng)篩選合適量表。入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士采用PDA在床邊對(duì)病人實(shí)施評(píng)估，進(jìn)入系統(tǒng)后，在病人列表中找到相應(yīng)病人，進(jìn)入該病人的疼痛評(píng)估界面，根據(jù)相應(yīng)條目一一填寫。詳見圖2～4。

圖2 疼痛量表評(píng)估界面

圖3 疼痛部位評(píng)估界面

圖4 疼痛性質(zhì)評(píng)估界面

2.2.2 設(shè)置評(píng)估頻次。對(duì)所有新入院患者進(jìn)行初次疼痛評(píng)估和篩查；無疼痛主訴者，不做進(jìn)一步疼痛評(píng)估記錄；患者報(bào)告疼痛加重、出現(xiàn)新的疼痛、或發(fā)生病情變化時(shí)，再次評(píng)估并記錄；進(jìn)行新的操作前后進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)于慢性疼痛患者需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律進(jìn)行評(píng)估；在鎮(zhèn)痛治療方案更改后，如靜脈給藥15～30分鐘后、皮下給藥30分鐘、口服給藥1h后再次評(píng)估；當(dāng)患者睡著時(shí)、無需進(jìn)行疼痛需重新評(píng)估患者疼痛情況。疼痛評(píng)估頻率由是否存在疼痛、疼痛程度、病情變化、是否存在醫(yī)療操作等因素決定：疼痛評(píng)分＜4分者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)，每天評(píng)估1次；疼痛評(píng)分4～6分的中度疼痛者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估2次，直至疼痛評(píng)分＜4分，并記錄評(píng)分結(jié)果及處理措施。疼痛評(píng)分≥7分的重癥疼痛者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行必要的處置，觀察用藥效果，每班至少評(píng)估1次，直至疼痛評(píng)分＜4分，并記錄評(píng)分結(jié)果及處理措施。

2.3 制定鎮(zhèn)痛集束化管理策略，監(jiān)測(cè)措施落實(shí)情況

以循證為基礎(chǔ)，開展多學(xué)科合作，融合多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛理念，制定疼痛管理集束化措施，聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，從而降低不良反應(yīng)，達(dá)到最優(yōu)治療效果。規(guī)范麻醉藥品管理，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，每年不少于2次。采用多樣化疼痛健康宣教方式，如個(gè)體指導(dǎo)、集體廣播宣教、發(fā)放宣教單等，告知病人及家屬疼痛管理計(jì)劃，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛技術(shù)。各?？聘鶕?jù)各自特色，不斷完善?？苽€(gè)性化鎮(zhèn)痛措施。如外科規(guī)范臨床手術(shù)病人疼痛管理流程：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化疼痛宣教、使用合適的疼痛測(cè)量工具進(jìn)行評(píng)估；術(shù)中融合超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念，手術(shù)劃皮前30分鐘靜脈使用鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛；術(shù)后定時(shí)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，對(duì)于預(yù)見性疼痛給予預(yù)見性評(píng)估和給藥；康復(fù)階段，測(cè)量疼痛、評(píng)估慢性疼痛的發(fā)生率，出院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)指導(dǎo)。新生兒科創(chuàng)新性地在PICU實(shí)施以患兒-家庭為中心（PFCC）的護(hù)理模式，規(guī)范疼痛管理，最大化減輕患兒疼痛。實(shí)施發(fā)展性照顧護(hù)理，預(yù)防疼痛，如通過優(yōu)化住院環(huán)境，采用遮蓋暖箱、減少聲光刺激、播放輕柔音樂、給患兒安置襁褓體位，用奶嘴沾糖水安撫患兒；針對(duì)一些必要的侵入性操作前，采用各種護(hù)理干預(yù)措施。如一般致痛操作時(shí)給予撫觸，侵入性致痛操作前給予利多卡因軟膏涂局部皮膚，口服葡萄糖水，聽兒歌，陪清醒機(jī)械通氣患兒玩游戲等。同時(shí)，將疼痛管理情況作為出院病人隨訪、指導(dǎo)內(nèi)容之一，保證病人在出院后依然能規(guī)范鎮(zhèn)痛。

2.4 建立疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)平臺(tái)，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理效果

根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個(gè)維度設(shè)立疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)。過程指標(biāo)包括點(diǎn)查率、疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率、鎮(zhèn)痛措施準(zhǔn)確執(zhí)行率等；結(jié)果指標(biāo)包括疼痛管理患者滿意度等。運(yùn)用敏感指標(biāo)，抓住疼痛管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過觀察指標(biāo)的異動(dòng)，實(shí)現(xiàn)疼痛有效管理。在結(jié)束治療時(shí)，通過患者對(duì)疼痛管理滿意度反饋疼痛管理效果。

2.5 建立疼痛質(zhì)控平臺(tái)，加強(qiáng)疼痛管理三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控

將疼痛評(píng)價(jià)結(jié)果與護(hù)理信息管理系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)，從“護(hù)理部-總護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)”三層級(jí)進(jìn)行疼痛管理質(zhì)量進(jìn)行過程控制。計(jì)算機(jī)中心對(duì)不同層級(jí)護(hù)理管理者進(jìn)行授權(quán)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)可通過系統(tǒng)對(duì)本病區(qū)進(jìn)行質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)查看與統(tǒng)計(jì)、追蹤反饋；總護(hù)士長(zhǎng)可對(duì)所管轄范圍病區(qū)的質(zhì)量管理進(jìn)行宏觀了解，也可進(jìn)入單一病區(qū)查看質(zhì)控結(jié)果；護(hù)理部可對(duì)全院進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析、質(zhì)量督查、抽查。各層級(jí)通過護(hù)理信息管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的疼痛程度、改善情況、疼痛伴隨癥狀、鎮(zhèn)痛措施落實(shí)情況、鎮(zhèn)痛措施（藥物）的副作用等。尤其是護(hù)士長(zhǎng)層面，通過現(xiàn)場(chǎng)查看患者后，在系統(tǒng)中點(diǎn)查護(hù)士疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性、擬定鎮(zhèn)痛措施的針對(duì)性，審核鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)程度及效果，充分、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，了解治療方案的效果，減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。通過三層級(jí)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)病房疼痛管理中存在的問題，并進(jìn)行分析及持續(xù)改進(jìn)。

3 取得成效

由護(hù)理管理信息化平臺(tái)，可以調(diào)取、查看自規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式應(yīng)用以后，點(diǎn)查率、疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率、鎮(zhèn)痛措施準(zhǔn)確執(zhí)行率及疼痛管理患者滿意度等指標(biāo)的具體結(jié)果。見表2。

表2 規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式應(yīng)用效果

4 討論

4.1 建立規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)制定并完善了疼痛護(hù)理管理的制度與流程，制作疼痛規(guī)范化管理工作手冊(cè)，并開展全院護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)，定期檢查并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。隨著規(guī)范化疼痛護(hù)理管理工作的深入與不斷推進(jìn)，護(hù)理管理者指導(dǎo)每位臨床護(hù)理人員進(jìn)行觀察、評(píng)估和記錄患者疼痛，采取干預(yù)措施緩解患者疼痛，向疼痛患者及家屬提供健康教育；并與其他疼痛管理專業(yè)人員合作。使點(diǎn)查率、疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率、鎮(zhèn)痛措施準(zhǔn)確執(zhí)行率及疼痛管理患者滿意度等指標(biāo)穩(wěn)步上升，說明規(guī)范化疼痛護(hù)理管理模式在我院應(yīng)用是可行、有效的。

4.2 認(rèn)清護(hù)士在疼痛管理中的定位

國(guó)外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變，疼痛管理理念已經(jīng)從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理[8]；疼痛管理組成人員以麻醉師為主體逐漸轉(zhuǎn)為以護(hù)士為主體，這也預(yù)示著今后疼痛的研究方向更多的是疼痛管理體系的建立，護(hù)士在疼痛管理中也將發(fā)揮越來越重要的作用。護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者；護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者；護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者；護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。加強(qiáng)護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)，幫助護(hù)士進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)內(nèi)容包含疼痛的含義、疼痛評(píng)估和分級(jí)、評(píng)估工具的使用、鎮(zhèn)痛藥的作用、副作用及使用方法、鎮(zhèn)痛泵的使用、疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥、疼痛研究現(xiàn)狀及發(fā)展前沿、超前鎮(zhèn)痛理念、急性疼痛服務(wù)組織等，認(rèn)清自己在疼痛管理中的定位。

4.3 信息系統(tǒng)優(yōu)化護(hù)士工作流程

我院對(duì)疼痛管理的評(píng)估-審核-質(zhì)控-監(jiān)管全過程都實(shí)現(xiàn)了信息化管理。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用信息化系統(tǒng)對(duì)病人疼痛進(jìn)行評(píng)估。為便捷工作，系統(tǒng)根據(jù)病人年齡自動(dòng)篩選適應(yīng)量表，免去護(hù)士選擇量表的工作量。通過查看趨勢(shì)圖，可以了解病人住院期間整個(gè)疼痛變化趨勢(shì)。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)層面，可實(shí)時(shí)查看并審核本病區(qū)病人疼痛評(píng)估及護(hù)理措施落實(shí)情況，給責(zé)任護(hù)士提出指導(dǎo)意見。護(hù)理部疼痛護(hù)理質(zhì)量控制小組在進(jìn)行疼痛管理專項(xiàng)督導(dǎo)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題可以實(shí)時(shí)通過系統(tǒng)下發(fā)病區(qū)，由病區(qū)在線上完成質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)及追蹤。疼痛管理監(jiān)管方面，護(hù)理部可通過系統(tǒng)隨時(shí)獲得全院內(nèi)各科室病人疼痛的程度與分布情況等數(shù)據(jù)，隨時(shí)可為質(zhì)量控制、科研提供數(shù)據(jù)資料；通過護(hù)理?？瀑|(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控疼痛規(guī)范管理指標(biāo)的異動(dòng)，實(shí)現(xiàn)疼痛管理。

疼痛管理是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，規(guī)范疼痛護(hù)理管理，對(duì)臨床護(hù)理工作者進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)用科學(xué)、有效的疼痛管理策略，可有效緩解患者疼痛癥狀及體驗(yàn)，提高患者生活質(zhì)量。

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Standardized pain nursing management mode based on nursing information platform

/WANG Hui, YIN Shiyu, YANG Chunzi, LIU Shuang

pain management, nursing management, hospital nursing

Pain management is a new standard to measure the quality of medical care, which has become the focus of hospital and nursing administrators. Based on process management, PDCA model was used to construct a standardized nursing management mode of pain which consisted of four stages, pain assessment, analgesic measures, process monitoring and e ff ect evaluation. By strengthening the awareness of pain management of clinical care workers, improving their pain assessment, prevention and treatment capacity and achieving e ff ective implementation of pain management bundles, the quality of nursing management and patient's medical experience were greatly improved.

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金青年培育項(xiàng)目（2014QN137）疼痛部位和風(fēng)險(xiǎn)因素；同一病人再次評(píng)估時(shí)選用相同的工具[3-4]。通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡及意識(shí)情況，針對(duì)性地選用了5類疼痛評(píng)估量表供臨床使用，具體使用情況見表1。在選擇評(píng)估工具時(shí)，遵照凡能夠自評(píng)的患者（能夠語言描述或填寫內(nèi)容）首推自評(píng)量表；對(duì)于不能自我描述疼痛，但是疼痛可以從病人的運(yùn)動(dòng)中觀察出來的，就用他評(píng)量表原則。針對(duì)能正常表達(dá)的成人、7～14歲兒童分別選用數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法進(jìn)行自評(píng)；而對(duì)于2個(gè)月～6歲兒童、新生兒及早產(chǎn)兒、特殊機(jī)械通氣患者分別選用：嬰幼兒行為觀察法（FLACC）[5]、新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS）[6]、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）[7]工具由護(hù)士通過面部表情、肢體活動(dòng)、肌肉緊張度、呼吸形態(tài)、哭鬧、機(jī)械通氣依從性等行為指標(biāo)進(jìn)行疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估內(nèi)容包括疼痛部位、性質(zhì)及程度，明確疼痛人群，并動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛措施（或藥物）的效果及不良反應(yīng)。

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):60-63

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Avenue, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

汪 暉：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部主任，主任護(hù)師

E-mail：tjwhhlb@126.com

2017-07-07](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)