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      重大發(fā)現(xiàn):甲狀腺癌并非良性結(jié)節(jié)演變而來(lái)

      2017-11-03 21:44:44王衛(wèi)慶葉蕾
      大眾醫(yī)學(xué) 2017年8期
      關(guān)鍵詞:細(xì)針甲狀腺癌良性

      王衛(wèi)慶+ 葉蕾

      2010年全國(guó)十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),直徑超過(guò)5毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)12.8%,而目前高分辨率B超已經(jīng)完全可以檢測(cè)直徑2毫米以上的結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率更高。很多人在被查出有甲狀腺結(jié)節(jié)以后,非常擔(dān)心結(jié)節(jié)會(huì)癌變。

      新發(fā)現(xiàn):良性結(jié)節(jié)不會(huì)演變成甲狀腺癌

      多年來(lái),科學(xué)界一直懷疑甲狀腺良性結(jié)節(jié)并不是最常見的甲狀腺乳頭狀癌的前身,但是缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。由于擔(dān)心良性結(jié)節(jié)會(huì)演變成甲狀腺癌,很多良性結(jié)節(jié)患者選擇手術(shù)治療,甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)量日益攀升。然而,真有那么多患者需要開刀嗎?結(jié)節(jié)的早期診斷是不是造成了過(guò)度治療呢?

      我們團(tuán)隊(duì)的最新研究提供了直接證據(jù),證實(shí)良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在遺傳進(jìn)化過(guò)程中是完全不同的。甲狀腺癌更傾向于從正常甲狀腺直接發(fā)展而來(lái),而不是人們通常所認(rèn)為的,先變成良性結(jié)節(jié),再進(jìn)一步演變成甲狀腺癌。因此患者在確診良性結(jié)節(jié)之后,不要過(guò)分擔(dān)心其演變成甲狀腺癌,只要適度隨訪觀察即可。這一發(fā)現(xiàn)也為避免良性結(jié)節(jié)的過(guò)度治療提供了科學(xué)依據(jù)。

      突變基因檢測(cè):鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)更精準(zhǔn)

      數(shù)年來(lái),科學(xué)家一直認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的發(fā)生主要與環(huán)境有關(guān),忽視了基因變異在其中的作用。我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)三年多的研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)24.3%的良性結(jié)節(jié)具有ZNF148 、SPOP和EZH2等基因突變,而甲狀腺癌卻完全沒有這樣的突變;相反,80%的甲狀腺癌存在BRAF基因突變,而良性結(jié)節(jié)沒有BRAF突變。因此,當(dāng)良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌鑒別困難的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)引入突變基因檢測(cè)。如果查出存在ZNF148、SPOP和EZH2這三種突變之一,那么結(jié)節(jié)是良性的概率非常大,無(wú)需過(guò)度治療,適度觀察是最佳選擇;如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)存在BRAF基因突變,那幾乎可以肯定是惡性甲狀腺癌,需要積極治療。這種遺傳基因檢測(cè)可以提高診斷的準(zhǔn)確率,減少不必要的檢查與治療,尤其是手術(shù)。也就是說(shuō),良性甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的診斷應(yīng)該從目前的形態(tài)學(xué)診斷進(jìn)入分子診斷時(shí)代。

      發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),先判斷性質(zhì)

      查出甲狀腺結(jié)節(jié)以后,患者應(yīng)去醫(yī)院做B超與甲狀腺功能檢查,必要時(shí)進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查與分子診斷。做檢查是為了發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺結(jié)節(jié),即甲狀腺癌。幸運(yùn)的是,絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性結(jié)節(jié),只有少部分是甲狀腺癌。另外,少部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以同時(shí)合并甲狀腺功能異常,如甲亢或甲減。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的標(biāo)記物,也應(yīng)同時(shí)檢測(cè),以排除甲狀腺髓樣癌。

      B超是判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌最敏感的影像學(xué)手段,準(zhǔn)確率優(yōu)于CT或磁共振。因此,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行B超檢查,檢查內(nèi)容包括結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、邊界、鈣化、血流,以及周圍淋巴結(jié)情況等。甲狀腺癌的B超特征包括低回聲、垂直位生長(zhǎng)、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化與病理淋巴結(jié)腫大等。由此可見,結(jié)節(jié)大小在判斷良惡性時(shí)意義并不是很大。

      2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南認(rèn)為,低回聲結(jié)節(jié)加任何一個(gè)或多個(gè)惡性特征,結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)為70%~90%??梢蓯盒越Y(jié)節(jié),尤其是大于1厘米的可疑惡性結(jié)節(jié),需要進(jìn)行B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺檢查,進(jìn)一步明確良惡性。

      需要強(qiáng)調(diào)的是,B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最好方法,不必?fù)?dān)心穿刺后會(huì)引起惡性細(xì)胞播散。有些患者認(rèn)為,既然穿刺不能保證100%準(zhǔn)確,不如直接手術(shù)切除,治療比較徹底。實(shí)際上,甲狀腺是人體最為重要的內(nèi)分泌器官之一,其分泌的甲狀腺激素是人體發(fā)育、生命活動(dòng)所必須的,切除甲狀腺勢(shì)必會(huì)造成甲狀腺功能減退(甲減)。雖然目前人工合成的甲狀腺激素可以代替絕大部分甲狀腺功能,但患者仍有諸多不適,再加上手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等,因此要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,只有惡性結(jié)節(jié)或體積很大對(duì)局部造成壓迫的良性結(jié)節(jié)才需要手術(shù)治療。endprint

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