乳腺磁共振成像（MRI）臨床應(yīng)用

在我國(guó)，乳腺癌已經(jīng)成為危害女性生命和健康的最常見的惡性腫瘤，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也越來越年輕。乳腺癌是發(fā)病原因不太明確的惡性腫瘤，是身體內(nèi)外多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究顯示，文化程度高、體重指數(shù)大、精神心理壓抑、女性生殖系統(tǒng)疾病史、攝入乳類食品多為主要危險(xiǎn)因素。

目前，對(duì)乳腺癌仍缺乏從源頭預(yù)防的有效手段，乳腺癌的防控工作形勢(shì)十分嚴(yán)峻。大量研究表明，以早診斷早治療為主的二級(jí)預(yù)防是目前最有效的防控措施。

國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明，乳腺癌的早期診斷已不僅依賴于乳腺診療專科醫(yī)生的觸診經(jīng)驗(yàn)，更大程度上依賴于X線、超聲和磁共振等影像學(xué)檢查手段。其中，X線檢查被公認(rèn)為是西方女性最可靠、最有效的乳腺癌早期診斷方法，依據(jù)乳腺癌分級(jí)系統(tǒng)，X線檢查的準(zhǔn)確率高達(dá)90%。但是，對(duì)于包括國(guó)人在內(nèi)的亞洲女性，X線檢查因其對(duì)無鈣化灶的乳腺癌及腺體致密乳房?jī)?nèi)病變?cè)\斷的敏感度較低而應(yīng)用受限。超聲作為X線檢查的重要“組合方法”，的確能提高無鈣化灶的乳腺癌及致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率，但超聲診斷結(jié)果依賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、水平，制約了超聲在乳腺癌早期診斷上的規(guī)范化應(yīng)用。

自本世紀(jì)以來，MRI逐步應(yīng)用于乳腺疾病的診斷，其無輻射、具有良好的軟組織分辨力，使其在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮出越來越大的作用。與X線檢查和超聲檢查相比，MRI檢查具有獨(dú)特的成像優(yōu)勢(shì)：（1）極高的敏感性，MRI對(duì)乳腺癌的檢出率接近100%，適于觀察腺體致密乳房?jī)?nèi)腫瘤、乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及乳房成形術(shù)后乳腺組織內(nèi)的癌瘤；（2）能三維立體地觀察病變，使病灶定位更精確，可以更直觀地顯示乳腺高位、深位病灶；（3） 可以顯示X線無法顯示的部位，如乳房根部、腋窩或接近胸壁的病變，并可以檢出多中心、多灶性病變，可為乳腺癌的分期和治療療效評(píng)價(jià)提供影像學(xué)依據(jù)；（4） 對(duì)乳腺囊、實(shí)性腫物的鑒別十分準(zhǔn)確；（5） 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像及時(shí)間——信號(hào)強(qiáng)度曲線有助于了解病灶血流動(dòng)力學(xué)情況，利于臨床良惡性的鑒別；（6）MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢及定位可有效提高病變微創(chuàng)治療的準(zhǔn)確性。

盡管MRI在乳腺癌的診斷和療效評(píng)價(jià)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在著一定的局限。首先，盡管臨床研究表明，乳腺M(fèi)RI在隱匿性乳腺癌的診斷、乳腺良惡性病變的鑒別、乳腺癌患者的術(shù)前評(píng)估等方面具有重要價(jià)值，甚至能檢出X線、超聲及?？撇轶w等手段無法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌，但仍不被推薦為乳腺癌篩查和臨床檢查的首選方法，這是因?yàn)镸RI在乳腺癌的診斷上特異性不高，可能把原本沒有乳腺癌的患者診斷為乳腺癌。這一觀點(diǎn)來自于國(guó)際上多個(gè)中心的大量樣本研究，其中最為重要的是美國(guó)放射學(xué)成像學(xué)院進(jìn)行的最終發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊》上的一個(gè)研究。該研究對(duì)來自美國(guó)21個(gè)地區(qū)的2809名具有乳腺癌高危因素的致密型乳腺婦女同時(shí)進(jìn)行了X線檢查、超聲檢查和MRI增強(qiáng)檢查，結(jié)果表明盡管MRI能夠發(fā)現(xiàn)X線和超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，但“當(dāng)考慮到存在較多的錯(cuò)誤診斷、高成本及患者無法忍受MRI較長(zhǎng)時(shí)間的檢查，在X線檢查的基礎(chǔ)上再添加MRI檢查的做法可能并不恰當(dāng)?！?/p>

其次，MRI對(duì)僅表現(xiàn)為微鈣化且少?gòu)?qiáng)化、無強(qiáng)化乳腺癌診斷不敏感，而臨床上至少39%—50%的乳腺癌患者具有微鈣化。鑒于微鈣化是乳腺癌，尤其是乳腺導(dǎo)管癌的常見及重要征象，同時(shí)也是早期乳腺癌在X線檢查上最常見甚至是唯一的征象，這使得MRI無法取代X線在乳腺癌早期診斷上的應(yīng)用價(jià)值。

除此之外，MRI還存在著檢查時(shí)間較長(zhǎng)、需要注射造影劑、檢查禁忌多（患者有金屬植入物、造影劑禁忌等）的制約條件，最重要的是相比X線檢查，MRI檢查的費(fèi)用更為昂貴，專門的乳腺M(fèi)RI檢查設(shè)備也難以在各級(jí)醫(yī)院中廣泛普及；特別是MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢，盡管診斷準(zhǔn)確度可達(dá)31%—73%，高于X線和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的準(zhǔn)確性，但該技術(shù)對(duì)MRI設(shè)備要求苛刻、穿刺耗材必須是非磁性材料、從業(yè)人員需要有較高的專業(yè)水平，這些都直接制約了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

近年來，MRI功能成像出現(xiàn)并應(yīng)用于乳腺癌的診療，其中磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、灌注成像（PWI）、波譜分析（MRS）分別從體內(nèi)細(xì)胞間水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)、血流循環(huán)灌注和物質(zhì)代謝等方面就乳腺病變的診斷、乳腺癌的治療療效評(píng)價(jià)進(jìn)行了初步的研究，結(jié)果表明這些方法是非常有前景的乳腺癌診斷方法。DWI是一種活體內(nèi)探測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)的成像方法，檢查時(shí)間短，能夠從分子水平反映出人體不同組織間以及在生理、病理狀態(tài)下水分子運(yùn)動(dòng)變化，可以通過測(cè)量表觀彌散系數(shù)ADC值來進(jìn)行定量分析。DWI最初主要用于急性腦梗塞及肝臟腫瘤的鑒別診斷，近年來，其在乳腺良惡性腫瘤鑒別惡性病變范圍的評(píng)估及術(shù)前化療效果評(píng)價(jià)方面的作用也得到廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是有助于乳腺病變鑒別診斷的重要成像方法。但DWI檢查對(duì)比度分辨率較低，不宜單獨(dú)使用。PWI是利用對(duì)比劑首次通過組織毛細(xì)血管時(shí)組織信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化來反映組織微循環(huán)灌注情況的磁共振檢查方法，能夠定量評(píng)估腫瘤組織微血管生成情況，從而用于乳腺疾病的早期診斷及良惡性鑒別。MRS是測(cè)定體內(nèi)某一特定組織區(qū)域化學(xué)成分的唯一的無損傷技術(shù)，是磁共振成像和磁共振波譜技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物，是在磁共振成像的基礎(chǔ)上又一新型的功能分析診斷方法。乳腺惡性腫瘤組織中某些化合物升高對(duì)判斷乳腺腫瘤良惡性和是否發(fā)生浸潤(rùn)有幫助，有利于乳腺腫瘤良惡性鑒別和進(jìn)一步評(píng)估治療及預(yù)后效果。如何將MRI功能成像方法與增強(qiáng)掃描相結(jié)合，彌補(bǔ)傳統(tǒng)MRI檢查的不足，提升MRI檢查的特異性，無疑是擺在每個(gè)乳腺影像領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者面前的重要課題。

總之，MRI檢查雖然具有極佳的診斷敏感性，但也具有診斷特異性不足等諸多局限，目前仍是X線和超聲檢查的重要補(bǔ)充，尚不能替代術(shù)前的X線檢查和超聲檢查。但是，隨著MRI功能成像的興起，MRI檢查有望向著不斷提高診斷特異性的方向邁進(jìn)，在乳腺癌診療領(lǐng)域發(fā)揮越來越大的作用。

于韜，男，1973年生，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家?，F(xiàn)任遼寧省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委副書記兼醫(yī)學(xué)影像科副主任，國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)主任。擅長(zhǎng)消化道腫瘤及乳腺腫瘤的早期影像學(xué)診斷。先后獲得遼寧省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)4項(xiàng)；發(fā)表SCI收錄論文8篇。目前承擔(dān)遼寧省腫瘤醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任工作，先后被聘為中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腫瘤影像專委會(huì)副主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專委會(huì)常務(wù)委員、遼寧省抗癌協(xié)會(huì)候任主任委員、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)分子影像學(xué)分會(huì)副主任委員等職，擔(dān)任核心期刊《實(shí)用癌癥雜志》常務(wù)編委、《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志》編委，先后被授予遼寧省優(yōu)秀科技工作者、遼寧省青年科技獎(jiǎng)“十大英才”、遼寧省“百千萬人才工程”百人層次人選和遼寧省青年崗位能手等稱號(hào)。endprint