洪新杰 牛云飛

人工肘關(guān)節(jié)置換治療進(jìn)展

洪新杰1牛云飛2

人工肘關(guān)節(jié)置換早期用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)退行性改變，隨著新型假體的開(kāi)發(fā)以及手術(shù)治療方法的不斷發(fā)展，如今已應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后不穩(wěn)以及老年新鮮或陳舊性肱骨遠(yuǎn)端骨折。肘關(guān)節(jié)置換的目標(biāo)是使肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高、疼痛感減少、功能恢復(fù)良好，但是其術(shù)后傷口感染、假體不穩(wěn)、尺神經(jīng)損傷以及肌力下降等并發(fā)癥一直是骨科治療的難題，尤其在手術(shù)的適應(yīng)證、假體選擇、手術(shù)入路等方面仍有較大的爭(zhēng)論。本文查閱近十年有關(guān)人工肘關(guān)節(jié)置換的治療文獻(xiàn)和臨床病例（表1），從人工肘關(guān)節(jié)置換的歷史、假體的選擇、手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)要點(diǎn)和入路、并發(fā)癥和人工肘關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)等方面作如下綜述，為后續(xù)治療提供借鑒。

一、人工肘關(guān)節(jié)置換的歷史

在1882年，被稱為外科學(xué)之父的法國(guó)醫(yī)師Ollier為肘關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直患者行骨膜下肘關(guān)節(jié)切除術(shù)，標(biāo)志著肘關(guān)節(jié)成形、置換技術(shù)的開(kāi)始。19世紀(jì)初，肘關(guān)節(jié)切除成形術(shù)在臨床中普遍應(yīng)用，美國(guó)醫(yī)師Hass提出一種功能性肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，即把肱骨遠(yuǎn)端作楔形切除， 留下部分肱骨給尺骨近端作為杠桿的支點(diǎn)，為骨膜下切除關(guān)節(jié)［14］。但術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)和伸肘力弱。而后，學(xué)者Venable［15］曾在1952年用金屬表面置換肘的一部分。英國(guó)醫(yī)師Dee［16］在1972年報(bào)道了全限制型鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)假體在臨床上的應(yīng)用，具有較好臨床療效，提出了 “人工肘”的理念，奠定后期肘關(guān)節(jié)置換假體的研發(fā)的基礎(chǔ)。在20世紀(jì)60年代，天津市第二中心醫(yī)院［17］報(bào)道了采用甲基丙烯酸樹(shù)脂人工肘關(guān)節(jié)治療肘關(guān)節(jié)結(jié)核的病例。1973年英國(guó)醫(yī)師Souter［18］報(bào)道了限制性肘關(guān)節(jié)假體的經(jīng)驗(yàn)，盡管療效喜人但最終結(jié)果不盡人意。日本醫(yī)師Kudo等［19］研制了Kudo假體，應(yīng)用該類假體，但術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率很高［20］。進(jìn)入20世紀(jì)70至90年代，北京解放軍總醫(yī)院［21］等單位對(duì)人工肘關(guān)節(jié)進(jìn)行了改良，并設(shè)計(jì)出用于臨床以鈦合金為主的金屬鉸鏈?zhǔn)饺斯りP(guān)節(jié)假體，同時(shí)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證也擴(kuò)大到毀損性創(chuàng)傷、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

二、 假體選擇

科技的發(fā)展不僅體現(xiàn)在人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的技巧上，在肘關(guān)節(jié)假體上的研究也有所創(chuàng)新，從單軸鉸鏈型假體發(fā)展到復(fù)雜的半限制型或非限制型假體，假體類型不斷更新，但是不同的假體有著不同的適應(yīng)證和禁忌證［22］。目前假體分為鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)剑q鏈?zhǔn)接址譃橥耆拗菩院桶胂拗菩?，非鉸鏈?zhǔn)揭话銥榉窍拗菩浴Ｍ耆拗菩酝ǔＳ薪饘賹?duì)金屬的鉸鏈，并用骨水泥固定，且限制性假體容易發(fā)生松動(dòng)和斷裂，現(xiàn)在極少被采用。

（一）非鉸鏈?zhǔn)郊袤w

目前常用非鉸鏈?zhǔn)郊袤w包括Souter-Strathclyde假體、Kudo假體、Capitellocondylar假體、Sorbic-Questor假體和ERS假體等。盛璞義等［1］在芬蘭坦配雷大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院應(yīng)用Souter-Strathclyde假體對(duì)47例風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎患者行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，所有患者最終隨訪時(shí)的肘關(guān)節(jié)功能得到明顯提高，平均活動(dòng)度由術(shù)前的伸32.8°、屈126.9°提高至伸25.2°、屈 145.0°（P ＜0.05），且術(shù)后 Ewald 評(píng)分由術(shù)前的平均 46.7分提高至 95.0分（P ＜0.05）。Mori等［23］報(bào)道了應(yīng)用Kudo type-5型肘關(guān)節(jié)假體的274例364肘類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，在4～20年（平均9年）的隨訪中，平均Mayo肘關(guān)節(jié)得分從平均39.5分提高到早期隨訪（術(shù)后1～3年）的89.5分和最新隨訪（術(shù)后4～20年）的84.7分，整體評(píng)分有明顯的改善。報(bào)道中指出人工假體術(shù)后19年的總生存率為75.2%。Kudo type-5型人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果是可以接受的，臨床上有較好的療效。

（二）鉸鏈?zhǔn)郊袤w

流行的半限制性假體包括Coonrad-Morrey假體、GSB-Ⅲ假體、Pilchard Ⅱ假體和 Triaxial假體等。Celli［8］在對(duì)20例肱骨遠(yuǎn)端和尺骨鷹嘴骨折畸形愈合行人工全肘關(guān)節(jié)置換使用Coonrad-Morrey假體來(lái)輔助治療。在平均33個(gè)月的隨訪中，平均Mayo肘關(guān)節(jié)得分從41.3分上升到94.3分；平均疼痛評(píng)分從7.1分下降到1.1分，患者臨床療效顯著。國(guó)內(nèi)學(xué)者金志剛等［4］報(bào)道了21例人工全肘關(guān)節(jié)置換的臨床療效，平均隨訪49個(gè)月。結(jié)果顯示平均屈曲弧：從術(shù)前平均 36.6°（0～105°）提高到術(shù)后平均 95.2°（30～125°）。前臂內(nèi)外旋平均弧度由術(shù)前58.3°（0～110°）提高到術(shù)后103.8°（0～145°）。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均從術(shù)前67.8分（25～85分）提高到術(shù)后93.5分（55～100分）。

三、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

（一）手術(shù)的適應(yīng)證

肘關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證［24］為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及肘關(guān)節(jié)，各種炎癥性關(guān)節(jié)病，陳舊性復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折，肘關(guān)節(jié)僵硬，骨不連，先天性畸形以及相關(guān)腫瘤的治療。Machado等［9］報(bào)道了11例13肘類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，所有患者有全身炎癥狀況，平均Mayo評(píng)分從術(shù)前的43分增加到術(shù)后70分。但Ogino等［13］報(bào)道認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)相比其他病因患者更加受限。楊耀升［7］報(bào)道了26例陳舊性肱骨遠(yuǎn)端骨折行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的手術(shù)療效，從整體治療效果來(lái)看，患者治療后的視覺(jué)模擬評(píng)分比治療前有顯著下降，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分有顯著上升，表明人工肘關(guān)節(jié)置換治療陳舊性復(fù)雜性肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效確切，可改善患者肘關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣使用。Casadei等［10］報(bào)道了利用肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病例，50例腫瘤患者在術(shù)后Mayo評(píng)分中優(yōu)良率為73%，并且假體在原發(fā)性腫瘤中效果優(yōu)于轉(zhuǎn)移性腫瘤。故無(wú)論是原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，腫瘤切除后人工肘關(guān)節(jié)重建是一種可行的選擇。高晨鑫等［25］報(bào)道了1例利用人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者無(wú)特殊主訴不適。術(shù)后2周Mayo功能評(píng)分為80分。

表1 人工肘關(guān)節(jié)置換臨床文獻(xiàn)報(bào)道

（二）手術(shù)的禁忌證

手術(shù)禁忌證分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。首先存在感染是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，并且嚴(yán)重的心、肺功能不全，不能夠耐受手術(shù)的也不能進(jìn)行手術(shù)治療。其次人工肘關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)禁忌證還有脊髓空洞癥、腦梗塞后遺癥等神經(jīng)病變或傷側(cè)肢體周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙［26］以及肱二頭肌、肱三頭肌功能喪失［27］。相對(duì)禁忌證包括表面皮膚評(píng)估不佳者，如皮膚攣縮、瘢痕或燒傷，皮膚和軟組織必須有足夠的順應(yīng)性以允許假體置入。軟組織條件不佳，術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行肌瓣覆蓋。同時(shí)值得注意的是，在行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)可能因?yàn)槭中g(shù)刺激增加異位骨化發(fā)生，最終妨礙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及功能，所以對(duì)異位骨化患者應(yīng)謹(jǐn)慎行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)［26］。

四、手術(shù)要點(diǎn)和入路

（一）皮膚切口

皮膚切口的選擇，術(shù)中一般選擇從內(nèi)側(cè)或者外側(cè)繞過(guò)鷹嘴尖。Ali等［28］認(rèn)為偏鷹嘴內(nèi)側(cè)切口在暴露尺神經(jīng)、避免皮膚并發(fā)癥和保留外側(cè)皮瓣的皮神經(jīng)上具有較大優(yōu)勢(shì)。但是Voloshin等［29］在統(tǒng)計(jì)了1993年至2009年的病例后報(bào)道認(rèn)為后方入路相對(duì)于內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路發(fā)生皮神經(jīng)瘤及感覺(jué)異常的比例更低。皮膚切口最重要的是不要直接跨過(guò)鷹嘴尖，從而減少術(shù)后傷口的并發(fā)癥。故應(yīng)斟酌術(shù)中切口，在原手術(shù)切口或新手術(shù)切口的選擇上尤為重要，盡量避免形成皮橋。

（二）尺神經(jīng)的處理

術(shù)中暴露尺神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)術(shù)后尺神經(jīng)的處理一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)前置尺神經(jīng)，Ducrot等［30］報(bào)道了原位放置尺神經(jīng)的20例病例，僅2例有尺神經(jīng)癥狀，其中1例后期自行恢復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃雷等［31］比較了在肱骨髁間骨折手術(shù)治療中尺神經(jīng)是否前移對(duì)術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎的影響，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尺神經(jīng)的處理最重要的是在術(shù)中游離尺神經(jīng)，并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中充分加以保護(hù)。對(duì)于評(píng)估神經(jīng)功能正常的患者，在進(jìn)行人工肘關(guān)節(jié)置換時(shí)是否前移尺神經(jīng)仍無(wú)定數(shù)。術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)的保護(hù)必不可少，避免不必要的張力和避免假體與尺神經(jīng)直接接觸，最大可能的保護(hù)尺神經(jīng)功能，減少術(shù)后尺神經(jīng)并發(fā)癥。

（三）肱三頭肌的處理

人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)分為外側(cè)入路和后正中入路。

外側(cè)入路包括Kacher入路和Mayo改良的Kocher入路。主要用于表面置換型Capitellocondylar假體，隨著該類型假體的應(yīng)用越來(lái)越少，外側(cè)入路的應(yīng)用也逐漸減少［32］。

后正中入路包括保留肱三頭肌止點(diǎn)入路、肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路和肱三頭肌劈開(kāi)入路。保留肱三頭肌止點(diǎn)入路主要優(yōu)點(diǎn)是完全或部分保留其鷹嘴止點(diǎn)，使肘關(guān)節(jié)的延續(xù)性得以保留。Prokopis等［33］報(bào)道了以內(nèi)外側(cè)入路或內(nèi)側(cè)入路的肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床有較好效果，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。對(duì)于肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路，陳辰等［34］認(rèn)為該入路術(shù)后良好功能，并發(fā)癥較少，但對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，軟組織較差，筋膜與骨膜萎縮，有時(shí)不能提供牢固縫合，從而造成術(shù)后三頭肌并發(fā)癥。而肱三頭肌劈開(kāi)入路由于劈開(kāi)了三頭肌且進(jìn)行了骨膜下剝離，對(duì)軟組織破壞嚴(yán)重，并發(fā)癥多，臨床上早已摒棄。

五、并發(fā)癥

由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和運(yùn)動(dòng)的多樣性，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)常常有較多的并發(fā)癥［35］。

（一）假體不穩(wěn)

假體不穩(wěn)是肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，假體類型的選擇多與此并發(fā)癥相關(guān)，鉸鏈型假體因骨與假體接觸面應(yīng)力集中，松動(dòng)率較高。Gallucci等［11］報(bào)道了4例使用Coonrad-Morrey假體的患者在術(shù)后出現(xiàn)假體不穩(wěn)或磨損。舒和喜等［36］認(rèn)為骨質(zhì)疏松也可增加假體松動(dòng)的發(fā)生率。由于術(shù)中軟組織過(guò)度松解及假體位置不規(guī)范，導(dǎo)致假體負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而松動(dòng)不穩(wěn)。故假體植入后應(yīng)積極仔細(xì)重建軟組織張力，確保假體的穩(wěn)定性。

（二）尺神經(jīng)病變

尺神經(jīng)病變多為暫時(shí)性，一般在術(shù)后數(shù)天至1年內(nèi)恢復(fù)?？蛇M(jìn)行觀察，多自行恢復(fù)。圍術(shù)期對(duì)神經(jīng)的過(guò)度牽拉、血腫、加壓包扎、骨水泥聚合所致熱燒傷及神經(jīng)前置造成的失血供，均可誘發(fā)尺神經(jīng)病變。但術(shù)后立即出現(xiàn)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能減退且不能確定神經(jīng)的狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)探查。Pooley等［12］報(bào)道了3例術(shù)后短暫性的尺神經(jīng)病變癥狀，后自行恢復(fù)。徐永豐等［5］報(bào)道1例術(shù)后尺神經(jīng)麻痹，給予非手術(shù)治療6個(gè)月后恢復(fù)。

（三）術(shù)后感染

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)和其他關(guān)節(jié)置換手術(shù)一樣術(shù)后易發(fā)生感染，但其發(fā)生率明顯高于其他關(guān)節(jié)手術(shù)，嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷、開(kāi)放性骨折及手術(shù)操作過(guò)程中的暴露均可增加肘關(guān)節(jié)術(shù)后的感染率［37］。金志剛等［4］和 Casadei等［10］的報(bào)道中均有感染的病例，通過(guò)調(diào)整假體和抗生素治療后均得到治療。

（四）異位骨化

異位骨化是指在軟組織出現(xiàn)成骨細(xì)胞，并形成骨組織。早期局部有明顯腫痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。晚期由于骨組織形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)限制。該并發(fā)癥在肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率較高，對(duì)術(shù)后肘功能有較大影響。Bai等［38］統(tǒng)計(jì)分析了2005年至2015年共102例（104肘）患者，平均隨訪840 d，得出異位骨化在術(shù)后發(fā)生率為48%。

此外，人工肘關(guān)節(jié)置換較為常見(jiàn)的并發(fā)癥還有假體周圍骨折、肱三頭肌肌力減弱以及假體鉸鏈拆解等，這些并發(fā)癥都會(huì)影響到術(shù)后的療效。

六、人工肘關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

目前評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能方法很多，不同評(píng)分系統(tǒng)有著不同的傾向性，缺少統(tǒng)一可靠的評(píng)分方法。張殿英等［39］收治了31例病例，采用6種不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)患者手術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床分析得出：Mayo評(píng)分、HSS2評(píng)分側(cè)重患者主觀感受，改良An和Morrey評(píng)分、HSS評(píng)分側(cè)重醫(yī)師客觀檢查，改良Bmborg和Morrey評(píng)分、De Boer YA評(píng)分主客觀相對(duì)均衡。目前多種評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要有以下幾種參數(shù)，包括活動(dòng)度、疼痛、肌力、穩(wěn)定性、日常生活能力等，或直接評(píng)定,或分級(jí)評(píng)定,或評(píng)分后再分級(jí)，得出結(jié)論的方式也各具特色。

綜上所述，人工肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的穩(wěn)步提升和假體類型的日新月異，極大的推動(dòng)了人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用。手術(shù)適應(yīng)證的不斷延伸、禁忌證的精準(zhǔn)控制以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐步下降，使得患者對(duì)手術(shù)的臨床療效越來(lái)越滿意，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越來(lái)越好。但當(dāng)前治療過(guò)程對(duì)尺神經(jīng)的處理、三頭肌的處理、內(nèi)外側(cè)髁是否保留依舊存在一些爭(zhēng)議，假體的磨損和松動(dòng)仍不可避免，不同學(xué)者各執(zhí)己見(jiàn)。

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.013

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅1；200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2

牛云飛,Email: nyflying126@126.com

2016-10-13）

（本文編輯：胡桂英）

洪新杰,牛云飛. 人工肘關(guān)節(jié)置換治療進(jìn)展［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：226-230.