新時期如何提高定點醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平

呂國強+董慶敏

摘 要：目前醫(yī)院的病人來源發(fā)生了很大的結(jié)構(gòu)性改變，75%左右的患者都是醫(yī)?；颊?，這給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來巨大挑戰(zhàn)，因此如何提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平，是醫(yī)院管理的重要工作之一。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院 醫(yī)保管理 績效水平

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）10-257-01

“病有所醫(yī)”是政府提出的社會發(fā)展目標，“公益性”是新醫(yī)改指導(dǎo)思想的關(guān)鍵詞，醫(yī)院是醫(yī)改的排頭兵，是醫(yī)保付費方式改革的落實者。在醫(yī)療需求日益膨脹的今天，醫(yī)保基金捉襟見肘，進而醫(yī)保管理部門頻繁出臺各項新政策，從日常管理到費用審核，從后付制到全面總額控費，都給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來巨大挑戰(zhàn)。如何提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平，是醫(yī)院管理的重要工作之一。

一、外部環(huán)境

1.政府多方面監(jiān)管醫(yī)院，力度空前加大。從2005年醫(yī)院開展管理年活動，到“三甲”評審，到大型醫(yī)院巡查，再到公立醫(yī)院改革，各級政府明確醫(yī)保管理的第一責(zé)任人，處罰醫(yī)院力度明顯加大。

2.醫(yī)院管理難度加大。全院75%的患者均是醫(yī)?；颊撸?、省、跨省醫(yī)保統(tǒng)籌逐步開通即報，而面對各級政府部門的嚴厲措施，管理機構(gòu)的拒付制和行政壟斷，醫(yī)院變?yōu)檎麄€管理鏈條的弱勢群體，管理成本增加，管理難度大。

3.醫(yī)療市場竟?fàn)幐蛹ち?。隨著醫(yī)院不斷開通各級醫(yī)保即報平臺，醫(yī)院收治的醫(yī)保患者地域更加廣泛，同時患者可選擇的定點醫(yī)院也很多，競爭主體多元化，倒逼醫(yī)院必須圍繞質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、安全、聲譽等再上新臺階，醫(yī)院間綜合能力競爭愈演愈烈。

4.定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行政壟斷，名不符實。協(xié)議由代表政府行使管理的醫(yī)保中心起草制定，醫(yī)院在簽訂過程中基本沒有議價能力，只能被動接受，醫(yī)院既要按政策落實患者醫(yī)保待遇，又要面對醫(yī)保中心的費用管控，雙方處于不對等狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院“政策性”虧損較大。

5.“第三方”管理機構(gòu)的介入。預(yù)付制下的定額支付制度，使醫(yī)院墊付資金增加，醫(yī)保管理機構(gòu)的各種規(guī)定和政策也使得醫(yī)院拒付金額日漸增多。

二、內(nèi)部環(huán)境

1.全員醫(yī)保管理意識不強，重視程度不夠。醫(yī)護人員沒有及時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人的各類數(shù)據(jù)，費用總額、統(tǒng)籌支付，藥品比例等等，醫(yī)保均費控制始終處于被動狀態(tài)。

2.缺乏管理人才。醫(yī)院配備的醫(yī)保管理人員以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)或護理等非管理類背景為主，缺乏專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)營管理相關(guān)知識和技能，這種局面難以應(yīng)對日益復(fù)雜的醫(yī)保管理。

3.成本意識不強。表現(xiàn)為一是均費控制不理想，二是藥品、耗材這兩項非技術(shù)項目累計占總住院費用比例高達70%以上，給醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益比較少。

4.缺乏對醫(yī)保政策及其管理措施的深入學(xué)習(xí)。

三、如何提升醫(yī)保管理績效水平

醫(yī)?？冃Ч芾眢w現(xiàn)醫(yī)院的整體管理水平的高低，體現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)保管理的重視程度，它關(guān)系到醫(yī)?；颊邼M意度，關(guān)系到醫(yī)院的社會形象，影響著醫(yī)院醫(yī)保市場占有率，同時也直接關(guān)系著醫(yī)院的生存和發(fā)展。

1.加強政策培訓(xùn)和研究。學(xué)習(xí)研究醫(yī)保政策與法規(guī)，普及醫(yī)?；局R和管理制度及規(guī)范，做到人人知曉，合理治療，合理檢查和合理用藥；研究醫(yī)保市場特點，利用SWOT和PDCA管理工具，分析內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢以及外部的機遇和挑戰(zhàn)，從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)層面加以重視，優(yōu)化、完善和提高醫(yī)保管理水平。

2.設(shè)置臨床科室醫(yī)保專管員。監(jiān)督本科室的醫(yī)保政策落實情況，直接對醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)負責(zé)。醫(yī)院醫(yī)保辦同時要注重醫(yī)保專管員的培訓(xùn)和完善考核機制。

3.按照《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，建立健全組織管理，完善相關(guān)規(guī)章和管理制度，配備專職醫(yī)保管理人員，落實醫(yī)院醫(yī)保管理部門職責(zé)，做好制定工作規(guī)劃、宣傳培訓(xùn)、溝通協(xié)調(diào)、質(zhì)控管理、會議管理、費用分析、醫(yī)保資質(zhì)準入等工作。建立考核評價制度，完善信息管理系統(tǒng)，建立“數(shù)字醫(yī)?！?，及時動態(tài)地監(jiān)控醫(yī)保病人的各類運行數(shù)據(jù)；建立月評和滿意度調(diào)查制度。

4.轉(zhuǎn)變觀念，樹立競爭意識、大局意識和政治意識。注重醫(yī)療質(zhì)量和病人服務(wù)，擴大服務(wù)半徑，提高醫(yī)院品牌價值和聲譽，提升醫(yī)院的核心競爭力；提高醫(yī)院管理水平，控制次均費用，降低藥品比和耗材比；認真對待患者的意見和建議，及時解決問題，提升患者滿意度；建立臨床路徑和DRGS管理，規(guī)范醫(yī)療和收費行為；用經(jīng)營醫(yī)保的理念，服務(wù)好每一位參?；颊吆图覍?，為醫(yī)院創(chuàng)造好的社會效益和經(jīng)濟效益。

5.強化有效溝通，特別是重點科室和關(guān)鍵人物的溝通與協(xié)調(diào)。通過定期的溝通和協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保管理政策和醫(yī)保費用質(zhì)量信息，減少不合理費用剔除額。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和更新，隨時溝通新增診療項目的審批事宜。

6.爭取成為更多地市的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)院醫(yī)保市場占有率。

7.與醫(yī)保中心博弈，提高醫(yī)院付費標準，降低醫(yī)保不合理費用。通過出科病歷由臨床醫(yī)保專管員先自審、醫(yī)保辦專職人員再審和智能審核工具監(jiān)控，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識和規(guī)定、定期分析不合理費用原因、醫(yī)師承擔(dān)財務(wù)上的經(jīng)濟處罰責(zé)任等措施，降低不合理費用。

8.提高醫(yī)保中心撥款速度，減少資金墊付，加快醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率。其先決條件是它所涉及到的各項數(shù)據(jù)、資料、信息都要正確、準確無誤，就是取決于如何提高醫(yī)保管理績效，取決于如何保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的高效率運轉(zhuǎn)。

醫(yī)保管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作，涉及到醫(yī)院的各個部門，也涉及到各個醫(yī)保管理機構(gòu)，還與患者和家屬直接接觸。因此只有轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，深入學(xué)習(xí)和研究醫(yī)保政策，建立健全各項管理制度和考核機制，才能保證醫(yī)院醫(yī)保工作的高效運轉(zhuǎn)，使得醫(yī)院在新的醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展，不斷進步。

參考文獻：

[1] 陸守坤.醫(yī)保定點醫(yī)院做好醫(yī)保工作的幾點建議.中國醫(yī)療前沿，2008年01月第3卷（2）

[2] 2010年滄州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（全部）.

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001）

（責(zé)編：若佳）endprint