基于奶酪模型的學校體育社團風險管理分析

周鈺嫣，周麗君,宋萬翔

(1.浙江大學 教育學院體育學系，浙江 杭州 310028;2.浙江經濟職業(yè)技術學院，浙江 杭州 310018)

基于奶酪模型的學校體育社團風險管理分析

周鈺嫣1，周麗君1,宋萬翔2

(1.浙江大學 教育學院體育學系，浙江 杭州 310028;2.浙江經濟職業(yè)技術學院，浙江 杭州 310018)

風險管理是學校社團活動順利開展的保障，也是安全校園建設的關鍵?；谀汤夷Ｐ停恼虏捎梦墨I資料分析法和訪談法，從不安全行為、不安全行為的前提狀態(tài)、不安全監(jiān)管和組織因素四個方面對學校體育社團風險進行分析，提出行之有效的風險管理措施，以保障體育社團活動的安全。得出結論與建議：宏觀政策方面，相關部門應加強學校體育社團活動思想安全教育；學校應嚴格體育社團活動舉行的審批程序；社團應加強對體育活動參與者的技能培訓；如果風險事故已經發(fā)生，鼓勵各方采取積極的補救措施等。

奶酪模型;學校體育社團;風險管理

1 研究背景與意義

2016年1月共青團中央聯合三部委印發(fā)的《高校學生社團管理暫行辦法》對進一步規(guī)范與加強學校社團管理，深化學校社團的育人功能價值，促進學校社團的健康持續(xù)發(fā)展，具有非常重要的意義。學校社團是學校校園文化建設的重要載體，體育社團被定義為“以體育為共同特征的人相聚而成的互益組織，是以體育運動為目的的或活動內容的社團團體”[1]。學校是否有體育社團和與之相關的規(guī)章制度是衡量一所學校體育制度文化、體育行為文化的重要指標[2]。因體育活動常常具有競爭性和對抗性等特點，體育社團具有較高的發(fā)生安全事故的風險，如游泳時溺水嗆水、打籃球時膝關節(jié)損傷等。小學及初高中多以校運動隊的方式開展體育特長生與愛好者的課外活動，較少有學校體育社團，因此本研究所涉及的學校體育社團以高校體育社團為主，以學校體育社團風險管理為研究對象，分析提出風險管理措施，保障體育社團活動安全。

學校體育社團的風險管理是學校體育社團良性運行的保障。從宏觀制度來看，中國內地與學校體育相關的專門立法依舊偏少[4]，尚未有針對學校體育社團風險管理的剛性法律條文。《高校學生社團管理暫行辦法》也還是暫行的[5]，而該文件中針對風險管理的內容很少，可見在制度層面，風險管理未受到足夠重視。學者王鵬對香港高校體育社團運行機制進行研究，認為制度環(huán)境對香港高校體育社團運行機制存在重要的影響[3]。香港高校體育社團在開展體育活動的安全保障方面做得比較成熟，注重開展訓練及比賽過程中的風險管理，具有“預防為主與權責明確”的風險管理系統(tǒng)。從微觀組織分析，國內的學校體育社團很少專門設置人員對活動的風險進行控制。而美國高校已將控制、轉移和規(guī)避風險的措施滲透到學校體育社團活動的細節(jié)方面，做到了防患于未然[6]。

學校社團風險管理是學校社團活動順利開展的基礎，也是安全校園建設的關鍵環(huán)節(jié)。奶酪模型在學校社團風險管理中的運用有利于提高學生的風險預防意識，增強學生的風險鑒別能力，使之受益終身；也有利于盡可能降低學生在體育社團活動中受傷的可能性，防范和減少校園安全事故的發(fā)生，建立健康積極的校園文化。

2 研究方法

2.1文獻資料分析法

本研究以“奶酪模型”、“Reason 模型”、“學校體育社團風險管理”為主題詞在中國知網等數據庫上進行文獻索引，并查閱相關英文專著。在研究奶酪模型的發(fā)展與應用后，將其運用與學校體育社團風險管理的分析上。目前在知網中未找到奶酪模型應用于體育活動風險管理的研究，而Robert B. Kauffman等的專著中對該模型進行了詳盡的介紹[7]，并將其引入到休閑體育項目風險管理中，這證明將這一風險管理的權威模型應用于學校體育社團風險管理分析是合適的。

2.2訪談法

本研究采訪了北京體育大學自行車協(xié)會三任會長，主要針對學校自行車協(xié)會組織活動中出現的意外事故、潛在風險和社團近幾年來在風險管理方面的舉措與發(fā)展進行了訪談，從不安全行為、不安全行為的前提狀態(tài)、不安全監(jiān)管和組織因素四個方面進行分析。

3 研究理論模型

“瑞士奶酪模型”，簡稱“奶酪模型”，也被稱為“累積行為效應”。該模型由曼徹斯特大學的神經醫(yī)學和心理學教授James T. Reason等在1990年首次正式提出，因而也被稱為“Reason 模型”。瑞士奶酪模型是一個用于風險分析和風險管理的事故因果關系的模型，因該模型闡述了安全分層管理背后的原理和原則，常被應用于航空安全管理、工程安全管理、醫(yī)療安全管理、海事調查、煤礦事故和緊急服務機構，也被用于計算機安全、深度防御系統(tǒng)和人力資源招聘領域。

奶酪模型認為，在一個組織系統(tǒng)內，風險事故的發(fā)生存在四個層面(即四片奶酪)的因素，包括組織因素(Organizational Influences)、不安全監(jiān)管(Unsafe Supervision)、不安全行為的前提狀態(tài)(Pre-conditions for unsafe)和不安全行為(Unsafe Act)。每一片奶酪也可認為是一層防御體系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御體系中存在的漏洞或陷阱，即危險(Hazards)。這些孔洞的大小和位置都在各自層級中不斷變化。不同的不安全因素就像一束束不間斷的光源，當每片奶酪上的某個孔洞排列在一條直線上時，就形成了事故機會通道。光源即不安全因素就會穿越所以防御措施上的孔洞，導致風險事故的發(fā)生，造成損失(Losses)，見圖1。四片奶酪上的孔洞隨時在動態(tài)變化，每一層的某個孔洞的大小和位置達到完全吻合的過程，就是風險累計或過失行為累積并發(fā)生事故的過程，這就是“奶酪模型”也被稱為“累計行為效應”的原因[8]。James T. Reason教授的奶酪模型將關注點集中在組織系統(tǒng)內部與組織管理文化上，強調風險事故發(fā)生的系統(tǒng)觀，認為事故發(fā)生的主要原因在于組織內部存在系統(tǒng)缺陷[9]，并難以自行克服，必須采取風險管理措施。奶酪模型的進一步研究認為，在一個組織系統(tǒng)內，如果能夠建立多層風險防御體系，各個層面的防御體系對潛在風險、系統(tǒng)缺陷和漏洞相互攔截，系統(tǒng)就不會因為單一的不安全行為而出現故障。而尋找風險事故發(fā)生的原因不僅僅應從單一層級入手，更應著眼于系統(tǒng)的管理文化。

James T. Reason強調對組織內部系統(tǒng)與管理文化的關注。在此模型的管理下，組織內部能夠建立起良好的管理系統(tǒng)，重視活動運行中的風險控制，營造相對安全的環(huán)境氛圍，因此能夠較少發(fā)生風險或產生事故[10]。奶酪模型自提出后的二十余年來，被廣泛接受與應用于各個領域，尤其是在航空事故管理領域應用頻繁，因而也被稱為“航空事故理論模型”。該模型被國際民航組織公認為航空事故調查與分析的理論模型之一[8]，具有較高的權威性和實用性。

圖1 奶酪模型[6]

4 結果與分析

本研究從風險造成的結果出發(fā)，對學校體育社團風險發(fā)在進行倒敘的分析，即：按照“不安全行為——不安全行為的前提狀態(tài)——不安全監(jiān)管——組織因素”這一邏輯順序進行分析與討論。從最接近風險發(fā)生的狀態(tài)回溯分析各個不同層次的核心因素，這既符合了奶酪模型中“光線依次透過不同片奶酪”的順序邏輯，又可以較清晰地分析不同層次奶酪的漏洞，得出風險發(fā)在的原因，為進一步為風險管理與監(jiān)控提出有效措施。根據奶酪模型分析，一次安全事故的發(fā)生，總是所有環(huán)節(jié)都有漏洞且又同時被激活串聯發(fā)生才導致的。要降低學校社團活動中事故發(fā)生的風險，就需要降低“風險之光”透過層層奶酪漏洞的幾率[11]。

4.1不安全行為

參與者不具備體育活動參與的自我保護知識與技能，沒有認真遵從組織者提出的預防風險發(fā)生的防御措施，如，沒有積極進行熱身運動而導致運動損傷、沒有按照規(guī)范進行體育活動等都有可能造成風險事故的發(fā)展。因此，不安全行為主要指參與者在體育活動中的不當操作。如，2017年寒假期間北京體育大學自行車協(xié)會(以下簡稱北體自協(xié))組織環(huán)海南自行車旅游活動在萬寧市與陵水黎族自治縣分界路段發(fā)生多次摔車事件，原因分別為兩車并排騎行，內車為躲避后側駛來的大卡車，不慎勾外車的車把，導致外車摔車；在下坡路段，參與者為追求速度與快感，未進行適當的減速，導致在急轉彎處漂移摔車；后車在前車后側方推車，因在上坡路段騎行難以均勻施力，導致兩車不平衡而一起翻車。此類自行車活動中的風險事故發(fā)生的原因均為參與者未按照組織者要求操作的不安全行為。因北體自協(xié)要求其社員在參與自行車活動時，穿戴適宜騎行的著裝，最好為專業(yè)騎行服，且佩戴頭盔、手套等護具，上述事故傷員均為輕微創(chuàng)傷，未造成嚴重的人身傷害。如若參與者聽從組織方要求：“在危險路段，尤其是山道減速慢行，呈單列隊伍通行，不推車，不超車”，上述風險事故發(fā)生的幾率就可大大降低。

綜上，為減少“不安全行為”這一片奶酪上的風險“漏洞”，需要在體育社團活動開始前對參與者進行思想安全教育，提高風險防范意識，引導學生對社團活動存在的風險問題高度重視，聽從組織方的安排，規(guī)范學生在參與過程中的操作。

4.2不安全行為的前提狀態(tài)

在體育風險管理中有兩個相反的定律需要權衡。一方面，好的安全的體育活動項目是參與者和組織方所追求的；另一方面，沒有任何風險的體育活動是無趣和單調的[12]。參與者在體育活動過程中過分追求刺激體驗與享受，過分興奮，而不顧組織者事先警告過的潛在風險，降低了對風險的控制能力，放松了對危險的警惕心理，是不安全行為的前提狀態(tài)之一。

惡劣天氣或不佳的體育活動場地也是不安全行為的前提狀態(tài)。在露天環(huán)境下的體育活動增加了參與者感受自然風光的體驗，同時也加大了安全隱患[13]。

由此，結合活動特點，組織方應為參與者提供合適的體育活動的場地，并提供相關體育活動知識與技能培訓，確保各種訓練、比賽等在安全的環(huán)境下按一定的規(guī)則引導下有序進行。為進一步提高參與者的風險防范意識、避免不必要的風險事故糾紛，組織方可運用風險自留的管理辦法與參與者簽訂風險免責書。如北體自協(xié)在組織自行車旅游活動時，要求所有參與者填寫免責聲明書：“本人自愿參加北京體育大學自行車協(xié)會遠征騎行活動，我愿意對自己的安全負責，愿意聽從領隊指揮，服從領隊安排，不私自行動，如出現意外情況，一切后果由我本人承擔，與北京體育大學及北京體育大學自行車協(xié)會無關”。體育活動必然伴隨風險，風險免責書的作用就在于忠告參與者運動中存在風險，組織方履行了其忠實告知風險的義務，參與者自愿接受與承擔風險。在風險事故中，雖然簽署風險免責書不能完全解決糾紛，但它在消除不安全行為的前提狀態(tài)方面發(fā)揮的作用是值得肯定的，對組織方與參與者都有警醒作用，因而此舉也被廣泛運用于體育活動的開展中[14]。

4.3不安全監(jiān)督

活動前缺乏對風險的評估、活動中對潛在風險的警告不足以及風險發(fā)生后的缺乏危險緊急處理能力這些都是不安全監(jiān)督這塊奶酪上的漏洞。北體自協(xié)在其開展活動前均需向學校團委提交活動策劃申請、安全預案，并召集運行康復、運動人體科學專業(yè)的學生對參與者進行體能訓練與培訓，而由于在活動開展過程中不可預測因素太多，需要處理的問題較多，難以時時對潛在的風險進行監(jiān)督。因而防范此層奶酪上的風險必須從活動策劃階段開始全面監(jiān)督、嚴格要求。

《高校學生社團管理暫行辦法》指出，學生社團舉辦活動須遵守高校相關規(guī)章制度，并按照相應的審批程序進行；同時指出，參與人數較多或在校外舉辦、參加的學生社團活動，要有預案，確?；顒影踩⒂行虻剡M行[9]。由于長期疏于對風險管理的監(jiān)督與控制，使得即使制定了風險管理措施與規(guī)范也未必得到有限落實。由此，建議校方制定體育社團活動的規(guī)范，強化風險監(jiān)督和保障措施的落實，對風險防御工作做得好的社團進行表彰[15]，樹立先鋒榜樣作用，從而提高校內所有體育社團活動的風險監(jiān)控；建議組織方在指導教師的幫助下制定安全指引手冊，對自身體育社團開展體育訓練和競賽活動中可能出現的涉及人身、財產安全的狀況進行詳盡的闡述[16]；建議同類體育社團實現資源共享，加強訓練安全引導，定期開展急救培訓課程，如運動損傷處理、運動訓練康復、野外生存技能等[17，18]。

<1)，且各件產品是否為不合格品相互獨立．

4.4組織因素

因非營利性等的組織性質，學校體育社團在人力資源配備上不足，往往不能對風險監(jiān)控設置監(jiān)督人員，無法及時傳達活動過程中的潛在風險，也無法及時對參與人員予以警告避免導致事故的發(fā)生。

體育社團內部不同組織人員應明確其在組織風險管控的具體定位。如，在北體自協(xié)組織戶外遠征騎行活動時，組織內部應建立醫(yī)療保障小組，小組成員由熟練掌握運動康復知識的同學組成，最好男女均有，以保證騎行之后的拉伸放松訓練，確保對突發(fā)事件發(fā)生后更好地處理；騎行隊伍中應有至少三名夠資格做領騎的同學，以保證騎行過程中對路況信息、隊伍行進狀態(tài)的高效管理與控制。且針對不同活動環(huán)境，北體自協(xié)提前采取不同防范措施。如協(xié)會在2016年組織環(huán)青海湖自行車旅游活動時，提前聯系當地司機配備保障車，以防止在高海拔路段因干寒缺氧、疲勞造成的急性高原病。

綜上，組織方充分考慮活動組織過程中可能出現的風險，制定風險評估量表，提出針對參與者的安全保障措施，如配備心肺復蘇等采取急救措施的醫(yī)療救護人員，配備急救箱、彈性繃帶、膠帶、冰袋、冷卻噴霧器等醫(yī)用品，并根據活動場所和活動規(guī)模，采取有針對性的、不同程度的風險預防措施。

5 結論與建議

奶酪模型應用于學校社團風險管理的主要目的在于從上述四個方面提高涉及各方的風險預防的認知程度和重視程度，其對學校社團活動風險管理的重要啟示是：一方面盡可能多地增加奶酪片的數量，在活動實施的各個環(huán)節(jié)上建議風險預防機制，降低風險發(fā)生的概率。但由于現實條件所限，奶酪的片數增加總是有限的。因而需提出另一方面的風險管理舉措，減少或堵住奶酪片上的漏洞，即提高安全預防措施落實的質量，嚴格風險或隱患的把控的制度與標準。

充分考慮了以上兩方面的因素，提出以下建議：

首先，加快學校體育社團活動相關的法律法規(guī)配套與完善工作，加強學生的思想安全教育，強化學生參與體育社團活動的安全意識，引導學生對社團活動存在的風險問題高度重視。

其次，嚴格體育社團活動舉行的審批程序。學校相關管理部門應確?；顒訉徟^程嚴密周全，要求組織方遞交風險預案等書面文件。有必要時，要求組織方為參與者購買人身意外保險。

再次，加強對體育活動參與者的技能培訓。體育活動組織方應明確規(guī)定參與者所需的身體素質和心理素質的要求，不合格者不得參與活動；活動開始前，組織方應帶領參與者進行熱身運動；活動結束后，組織方應提出體能康復建議或提供康復方法，如牽引拉伸訓練。

最后，鼓勵積極的補救措施。體育活動中難以將大大小小的潛在風險都規(guī)避。既然風險已經發(fā)生，就應該主動承擔責任，將事故或損失降到最低。這就要求在活動開始前，組織方應提供醫(yī)療保護措施，如準備醫(yī)療急救箱、救護車等。

[1] 盧元鎮(zhèn).體育社會學[M].第二版.北京：高等教育出版社,2006.

[2] 顧春先,鄔紅麗,肖波,等.中國高校校園體育文化指標體系研究[J].體育科學,2010,30(08):41-48.

[3] 王鵬.香港高校體育社團運行機制及其啟示[J].體育學刊,2017(3):1-4.

[4] 袁古潔.我國體育法制建設發(fā)展的現狀、問題與對策[J].體育科學,2009,29(8):26-31，38.

[5] 中國教育報.三部門聯合印發(fā)《高校學生社團管理暫行辦法》[EB/OL].http://www.edu.cn/edu/gao_deng/gao_jiao_news/201601/t20160114_1357148.shtml,2016-01-14.

[6] 秦海權,姜麗萍,梁同福.美國一流大學體育社團管理模式研究——以杜克大學為典型案例[J].武漢體育學院學報,2014(5):79-82.

[7] Robert B. Kauffman, Merry Lynn Moiseichik. Integrated Risk Management for Leisure Services[M].USA:Human Kinetics,2013:69-73.

[8] 劉志勤.“瑞士奶酪模型”用于臨床風險管控[J].醫(yī)院院長論壇-首都醫(yī)科大學學報(社會科學版),2013(5):25-32.

[9] 謝盼盼,張陽,王思謙.瑞士奶酪模型在護理風險管理中的實踐研究[J].全科護理,2015(35):3604-3606.

[10] 晏浩,寇大明.瑞士奶酪模型的啟示[J].政工導刊,2015(12):45.

[11] 呂學梅,王永剛,荊增強.基于REASON模型的民航事故分析[A].中國職業(yè)安全健康協(xié)會.第十四屆海峽兩岸及香港、澳門地區(qū)職業(yè)安全健康學術研討會暨中國職業(yè)安全健康協(xié)會2006年學術年會論文集[C].中國職業(yè)安全健康協(xié)會，2006.

[12] Richard F. Mull,Kathryn G. Bayless,Lynn M. Jamieson.Recreational Sport Management[M].USA:Human Kinetics,2005:325-340.

[13] 許蓉蓉,楊倩.高校戶外體育社團風險評價指標體系研究[J].當代體育科技,2016(20):86-88.

[14] 趙克,黃文仁,徐衛(wèi)華,等.大型體育賽事法律規(guī)制的理論與實踐研究——以廈門國際馬拉松賽為例[J].體育科學,2010,30(8):35-40，48.

[15] 許蓉蓉.上海市高校戶外體育社團風險評價研究[D].上海：上海體育學院,2016.

[16] 孫鐳.對福建醫(yī)科大學戶外運動課的理論與實踐研究[D].福州：福建師范大學,2009.

[17] 卜蘇利.美國三所知名高校體育社團管理模式及啟示[D].無錫：江南大學,2015.

[18] 王磊.成都市小學體育活動風險管理狀況與應對策略[D].成都：成都體育學院,2016.

AnalysisofRiskManagementofSchoolSportsAssociationBasedonSwissCheeseModel

ZHOU Yu-yan1,ZHOU Li-jun1，SONG Wan-xiang2

(1.Department of Sport,College of Education, Zhejiang University, Hangzhou 310028, China;2.Zhejiang Technical Insititnte of Economics, Hangzhou 310018, China)

Risk management is the guarantee for school sports associations to hold activities smoothly and also the key to ensure campus security. Based on the Swiss Cheese Model, by means of literature review and interview, this paper analyzes the risk of school sports associations from four aspects, that is, Unsafe Act, Pre-conditions for Unsafe, Unsafe Supervision and Organizational Influences. A further discussion is made to put forward effective risk management measures in order to ensure the safety of sports associations’ activities. Conclusions and Suggestions: In macroscopic, relevant departments should promote safety education and raise the safety awareness of students when they attending activities of sports associations; Schools ought to strictly conduct the approval procedures of sports associations’ activities; Associations need strengthen the skills training of participants; If a risk accident did occur, positive remedies are encouraged to implement.

cheese model; school sports association; risk management

2017-08-30

周鈺嫣(1993-)，女，浙江衢州人，在讀碩士研究生，研究方向為體育人文社會學.

1004-3624(2017)06-0072-05

G807.4

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