朱 薇，應燕萍

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

我國協(xié)同護理模式在慢性病管理中應用

朱 薇，應燕萍△

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

慢性病；協(xié)同護理模式；文獻分析

隨著社會經濟發(fā)展、疾病譜改變和人口老齡化加劇，慢性非傳染疾病(以下簡稱慢性病)已成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]。根據世界衛(wèi)生組織報告，2012年全球約5 600萬人死亡，其中約68%(3 800萬人)死于慢性病，近75%(2 800萬人)發(fā)生于中、低收入國家。近年來，我國慢性病發(fā)病率快速上升[2]，國內衛(wèi)生資源供需矛盾日益突出，開展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。協(xié)同護理模式(collaboration care model，CCM)強調在現(xiàn)有人力、財力基礎上，最大限度地發(fā)揮患者和家屬參與護理的能力，發(fā)揮護士臨床教育者、支持者和協(xié)同者角色[3]，其在美國、英國、澳大利亞等國的慢性病管理服務中已得到廣泛應用，并顯示出許多優(yōu)勢[4]。近年來，國內有關CCM的研究也逐年增多，本研究采用文獻計量學的方法對相關文獻進行回顧、分析，闡述我國CCM在慢性病管理中的應用現(xiàn)狀及存在的問題，以期為今后該領域研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索途徑 分別以“協(xié)同護理”“協(xié)同管理”“協(xié)同服務”“協(xié)同照護”“協(xié)作護理”“協(xié)作服務”“協(xié)作照護” “多學科團隊”為主題詞，在中國期刊全文數據庫(CNKI)和萬方數據庫進行檢索，截止時間為2016年7月10日。

1.2文獻納入標準和排除標準 納入標準：有關CCM應用于慢性病管理的全文發(fā)表的文獻。排除標準：(1)碩士、博士論文與會議摘要整編；(2)兩數據庫重復文獻；(3)非慢性病范圍的協(xié)同護理文獻。

1.3文獻分析方法 應用NoteExpress3.1和Excel2013軟件，對納入研究的所有文獻進行全文篩選和信息提取與分類。主要從文獻的發(fā)表年度分布、發(fā)表地區(qū)分布、基金支持、被引次數、研究類型、研究對象、研究內容、評價指標等方面進行歸類和描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1文獻發(fā)表年限分布 根據上述檢索策略，共檢索出3 732篇文獻，經查重、篩選后最終納入文獻341篇。國內CCM應用于慢性病管理的相關文獻最早發(fā)表于1995年，1995-2009年研究較少，僅16篇，占4.69%(16/341)，2010-2015年文獻發(fā)表量呈逐年上升趨勢，且2013年后上升趨勢明顯，6年共發(fā)表文獻246篇，占72.14%(246/341)，見圖1。此外，截至檢索日期，2016年共發(fā)表文獻79篇，占23.17%(79/341)。

圖1 納入文獻的發(fā)表年限分布情況(n=262)

2.2文獻發(fā)表地區(qū)分布 根據第一作者所在地區(qū)進行排名，統(tǒng)計排名在前10位的地區(qū)。341篇文章的第一作者所在地區(qū)共涉及28個省，發(fā)文數量排前10的地區(qū)共發(fā)文233篇，占68.33%(233/341)，發(fā)文量排前3位的分別是江蘇省(41篇)、廣東省(38篇)和山東省(33篇)，其余依次為浙江省(21篇)、湖北省(19篇)、湖南省(18篇)、北京市(18篇)、河南省(17篇)、遼寧省(15篇)、河北省(13篇)。

2.3文獻基金支持、發(fā)表期刊和核心期刊文獻被引頻次 341篇文獻中有37篇(10.85%)基金論文，其中國家級3篇、省部級16篇、市廳級9篇、院校級7篇、其他2篇。基金論文發(fā)表年份主要分布在2014年(7篇)、2015年(10篇)、2016年(11篇)，共28篇，占總基金論文的75.68%(28/37)?；鹫撐闹饕植嫉貐^(qū)為廣東省(6篇)、江蘇省(5篇)、新疆維吾爾自治區(qū)(4篇，其中3篇屬于院校級)。根據《中文核心期刊要目總覽(2014年版)》《中國科技期刊引證報告(2015年版)》及中國科學引文數據庫(CSCD)來源期刊庫(2013-2014)進行核心期刊論文篩查，341篇文獻中241篇(70.67%)發(fā)表在普通期刊，100篇(29.32%)發(fā)表在核心期刊，其中發(fā)表在核心期刊的文獻被引頻次最多為104次，超過10次的僅19篇，0次被引用的文獻有41篇。

2.4文獻類型分布情況 根據研究類型，將341篇文獻分為試驗性研究、類試驗研究、描述性研究、質性研究、經驗總結、個案報道、綜述，其中試驗性研究198篇(58.06%)、類試驗研究118篇(34.60%)、個案報道2篇(0.59%)、經驗總結17篇(4.98%)、綜述5篇(1.47%)、描述性研究1篇(0.29%)，無質性研究。316篇臨床試驗研究(類試驗性和試驗性研究)中302篇干預臨床患者，14篇干預社區(qū)患者。198篇試驗性研究中只有82篇文獻對分組方法進行了描述，剩余116篇文獻僅提及隨機化；187篇文章進行了基線控制，11篇未進行基線控制。此外，大多數文獻沒有闡述樣本量的計算方法，缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗研究。

2.5文獻研究對象分布情況 世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為不構成在人與人之間傳播，病情時間長、發(fā)展緩慢的疾病，全球主要的慢性病包括4種，分別是心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性呼吸道疾病、癌癥、糖尿病，近年來，艾滋病、結核病、乙型肝炎等除具有明確傳染源外但同樣具備其他慢性病特征的慢性傳染性疾病也作為一類特殊的慢性病。共患病即一例患者同時患有多種慢性病的情況，由于共患病、精神障礙、慢性傳染性疾病、意外傷害致慢性病具有特殊性，將其單獨分類，其余慢性病按系統(tǒng)分類。根據上述原則將341篇文獻的研究對象進行歸類，統(tǒng)計前10位，排在前3位的分別是心腦血管疾病患者(90篇)、泌尿系統(tǒng)疾病患者(59篇)、癌癥患者(53篇)，其余依次為糖尿病患者(41篇)、慢性呼吸道疾病患者(29篇)、消化系統(tǒng)疾病患者(11篇)、慢性傳染病患者(10篇)、意外傷害致慢性病患者(7篇)、共患病患者(7篇)、精神障礙患者(5篇)。此外，還有少量文獻研究對象涉及患者照顧者。

2.6文獻研究內容分布情況 將341篇納入文獻的研究熱點和內容進行分類，目前國內研究者的關注重點是慢性病患者應用CCM的臨床療效(136篇)、生活質量(124篇)、自我護理能力(101篇)、負性情緒(77篇)，其次為滿意度(36篇)、日常生活能力(27篇)、依從性(26篇)、疾病相關知識(24篇)、其他(30篇)。將316項臨床試驗研究協(xié)同護理團隊的組成進行分類，其中118項(37.34%)協(xié)同護理工作由護士獨立完成，114項(36.08%)以護士為主導，患者和(或)家屬共同參與，84項(26.58%)有醫(yī)生參與，而康復治療師、心理咨詢師等多學科人才參與的僅42項(13.29%)。316項研究中，276項(87.34%)協(xié)同團隊成員未進行專門培訓，20項(6.33%)患者和(或)家屬經過醫(yī)護人員的培訓，20項(6.33%)醫(yī)護人員經過專門的培訓。在40篇團隊成員經過培訓的文獻中，4篇未闡述培訓內容，30篇未說明是否對團隊成員進行考核。

2.7文獻評價指標應用情況 將316項臨床試驗的研究指標歸納為6類，按發(fā)文數量排序：(1)患者功能指標(227篇)，主要包括患者的自我護理能力、日常生活活動能力、生活質量、心理狀況等；(2)臨床結果指標(136篇)，主要包括疾病相關實驗室指標、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；(3)滿意度(36篇)，是指患者及家屬對協(xié)同護理服務的評價；(4)依從性(26篇)，主要包括患者的遵醫(yī)囑率、服藥依從性等；(5)疾病認知程度(24篇)，是指疾病知識知曉率；(6)衛(wèi)生經濟指標(21篇)，包括住院費用、住院次數等；(7)其他(6篇)，如家屬護理能力、生活方式改變等。評價指標應用以患者功能指標、臨床結果指標為主。

3 討 論

3.1CCM在慢性病管理中的應用逐漸受到重視，服務范圍日益增大 1992年美國學者發(fā)文提出CCM，1994年CCM引入我國，1995年CCM首次應用于我國慢性病患者的管理中，可見國內CCM應用于慢性病管理服務的研究起步較早。截止至2009年，相關研究每年的發(fā)文量不超過5篇，這在一定程度上反映了最初CCM在慢性病管理中的應用未受到重視。2010年之后，文獻數量逐年增長，尤其是2013年開始，發(fā)文數量劇增，進入快速發(fā)展階段，這在一定程度上說明近幾年慢性病管理應用CCM的積極性較高，發(fā)展勢頭較好。發(fā)文量上升趨勢及近3年基金論文的發(fā)表量也提示，在國家相關部門的支持和護理學者、研究人員的重視下，我國CCM在慢性病管理領域的研究仍將處于上升發(fā)展階段。

隨著CCM在慢性病管理中應用的重視度不斷增加，其服務范圍也日益增大。研究對象從最初的癌癥、尿毒癥、糖尿病、腦卒中患者擴展到慢性阻塞性肺疾病患者、精神障礙患者等，且不再局限于臨床患者，社區(qū)患者也日益受到關注。研究內容更加豐富，從起初CCM干預的臨床療效(有效率、緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率等)延伸到患者的負性情緒、生活質量、自我護理能力等方面，更加注重患者的心理社會功能。此外，納入的341篇文獻已涉及我國28個省級行政區(qū)，這也提示CCM在慢性病管理中的應用是跨地域性的。近幾年CCM在國內得到廣泛重視和推廣可能與其獨特的內涵及特點契合國內新醫(yī)改背景下慢性病管理的發(fā)展需求有關。目前，我國衛(wèi)生資源配置仍呈現(xiàn)出慢性病發(fā)病率高、疾病負擔重、醫(yī)療經費及護理人員短缺的局面[4]。而CCM不僅能有效提高患者的自我護理能力，改善其生活質量，還能節(jié)約成本，增加患者滿意度[5-8]。這些優(yōu)勢恰好為國內慢性病管理難題的解決提供了新思路。

3.2拓寬研究思路，規(guī)范研究設計，提升論文質量 出版物的數量可反映該研究領域的發(fā)展狀況，但不代表文獻的質量。雖然近幾年CCM應用于慢性病管理領域的文獻迅速增多，但大部分研究的質量仍有待提高。文獻發(fā)表的期刊及文獻被引頻次在一定程度上反映了該文獻的優(yōu)劣，納入文獻中僅29.33%發(fā)表在核心期刊，發(fā)表在核心期刊的文獻被引次數超過10次的僅19篇，0次被引用的有41篇，可見大部分研究的質量不高、影響力不足?；鹫撐牡漠a出在一定程度上反映了一個學科的研究水平與質量，結果顯示，341篇文獻中僅有10.85%的論文獲得基金資助，再次說明CCM應用于慢性病管理的文獻質量有待提高。文獻分析發(fā)現(xiàn)：(1)CCM應用于慢性病管理的研究主要為量性研究，質性研究及質性研究與量性研究相結合的研究尚為空白，缺乏對該領域的深度及內涵的挖掘；(2)納入文獻中，滿足隨機分組、設立對照和干預的占58.06%，但大部分研究存在問題，比如，198篇文獻中只有82篇對分組方法進行了描述，剩余116篇文獻僅提及隨機化，是否真正做到隨機無從得知，而且大多數文獻沒有闡述樣本量的計算方法，缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗研究。因此，拓寬研究思路，規(guī)范研究設計，提升研究質量，是今后研究者需重點解決的問題。

3.3組建多學科協(xié)作團隊，加強成員規(guī)范化培訓 協(xié)同護理的開展需要多學科的合作，國外慢性病管理中CCM的開展主要由專科護士、社區(qū)護士、?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、康復治療師、家庭護理員等組成護理協(xié)作團隊提供醫(yī)療服務。而從本研究納入的文獻看，國內37.34%的協(xié)同護理工作由護士獨立完成，36.08%以護士為主導，患者和(或)家屬共同參與，26.58%有醫(yī)生參與，而有康復治療師、心理咨詢師等多學科人才協(xié)作完成的僅13.29%，可見，國內協(xié)同護理團隊組成較單一，多以醫(yī)院護士為主導，部分患者和(或)家屬共同參與，?？漆t(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師等多學科人才參與率低，缺乏多學科的交叉合作。研究表明，干預團隊的人員應該給予必要的培訓，使其充分理解干預目的及如何采取具體干預措施，同時也利于團隊整體實力的提升[9]。國內協(xié)同護理團隊的成員中，87.34%未進行專門培訓，或少數成員雖經過培訓，但大多未闡述考核結果，團隊成員仍存在疾病專業(yè)知識和技能不足的情況。因此，在以后的慢性病管理工作中，不僅要多吸納康復醫(yī)學、營養(yǎng)學、心理學、藥學等多學科人才到隊伍中來，還應加強成員的規(guī)范化培訓，打造高質量、高水平的協(xié)同護理服務團隊。

3.4充分利用社區(qū)資源，探索社區(qū)慢性病管理的協(xié)同護理服務體系 社區(qū)護理是醫(yī)院服務的延伸，隨著慢性病患者健康需求增加和管理工作復雜性增強，傳統(tǒng)的社區(qū)管理方式已經不能滿足當前慢性病綜合防治的需求[10]。CCM是多學科協(xié)作的護理方法，涉及結構化的患者管理計劃、患者隨訪和增強多學科人員間的溝通，其在國外臨床患者中的應用已較為成熟，目前國外學者主要致力于建立適合本國初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的協(xié)同護理模型。國內CCM在臨床慢性病患者中的應用效果也得到肯定，但研究范圍較局限，較少涉及社區(qū)患者，在納入的14篇CCM應用于社區(qū)慢性病管理的文獻中發(fā)現(xiàn)，干預雖然取得滿意的效果，但干預過程仍存在諸多問題：(1)協(xié)同護理開展多以經驗為基礎，缺乏結構化的患者管理計劃，比如，團隊制訂的管理計劃中以健康教育為主，大多缺失干預后的定期反饋及修訂目標；(2)團隊成員溝通不足，干預方案缺乏靈活性、不夠個性化，納入文獻中患者管理計劃中多未提及團員間的溝通機制，如果缺乏有效溝通，干預方案也難以根據患者的實際情況進行個性化的調整。因此，在未來的研究中，不僅要不斷改進、完善CCM應用過程中的不足，還要充分利用社區(qū)資源，加強與衛(wèi)生保健部門的合作，以及在社區(qū)慢性病居家患者中推廣CCM，探索適合我國國情的社區(qū)慢性病管理協(xié)同護理服務體系。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.037

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)基金資助項目(S201413)。

朱薇(1992-)，護士，在讀碩士，主要從事臨床護理研究?！?/p>

，E-mail:yanpingying0116@126.com。

目的通過文獻計量學方法分析我國協(xié)同護理模式(CCM)在慢性病管理中的應用現(xiàn)狀及問題。方法以協(xié)同護理等為主題詞，在中國期刊全文數據庫和萬方數據庫檢索CCM應用于慢性病管理的相關文獻，檢索截止時間為2016年7月10日，對檢出文獻進行計量分析。結果共檢索出341篇有效文獻，發(fā)文數量從2010年開始呈上升趨勢；文獻主要來源于江蘇、廣東、山東等地區(qū)；基金論文占10.85%，發(fā)表在核心期刊的論文占29.33%，被引頻次超過10次的文獻有19篇；文獻類型主要為試驗性研究(58.06%)和類試驗研究(34.60%)；研究熱點集中在臨床療效、自我護理能力、生活質量、負性情緒；協(xié)同護理工作主要由護士完成，患者及家屬共同參與；評價指標以患者功能指標和臨床結局指標為主。結論我國CCM在慢性病管理中的應用逐漸受到重視，但其在研究設計、論文質量、多學科團隊合作和社區(qū)資源利用方面仍有待提高。

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1671-8348(2017)29-4150-03

2017-03-21

2017-06-19)