馬 飛，候克柱

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外一科 200438)

甲狀腺開放手術(shù)中應(yīng)用超聲刀、刮切電凝法與傳統(tǒng)方法的對比研究

馬 飛，候克柱△

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外一科 200438)

甲狀腺；無縫扎技術(shù)；超聲刀；刮切電凝法

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需采用縫扎打結(jié)等方法處理各級甲狀腺血管，費時費力，增加小切口并在術(shù)區(qū)留下線結(jié)等異物。此外，在有限的手術(shù)視野下完成困難，對技術(shù)要求較高。隨著外科理念的進步和器械技術(shù)水平的提高，無縫扎技術(shù)成為甲狀腺外科研究的熱點。目前，臨床上最常應(yīng)用超聲刀行無縫扎甲狀腺手術(shù)，刮切電凝法亦是一種有效的無縫扎技術(shù)。本研究對上述兩種甲狀腺外科手術(shù)方法的臨床效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術(shù)的188例住院患者臨床資料，其中男25例，女163例；年齡22～66歲，平均(47±3)歲。術(shù)中應(yīng)用超聲刀無縫扎技術(shù)游離腺體、封閉血管等 67例(超聲刀組)；術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)的高頻電刀刮切電凝法無縫扎技術(shù)65例(刮切電凝法組)；術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)的高頻電刀打結(jié)、縫扎56例(傳統(tǒng)法組)。所有患者均術(shù)后1個月門診復(fù)查，電話隨訪。本研究通過本院倫理委員會審批(2017-KY-032)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械 超聲刀組：美國強生公司生產(chǎn)的Harmonic超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號Focus，刀頭寬度2 mm，主機頻率55.5 kHz，器械振幅設(shè)Min為3檔，Max為5檔。刮切電凝法組和傳統(tǒng)法組：美國威力公司生產(chǎn)的Valleylab-FORCE-FX高頻電刀，刀頭寬度0.6 mm，功率0～300 W，切和凝根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和術(shù)中具體情況調(diào)整。

1.2.2手術(shù)方法 3組患者手術(shù)均由同一團隊完成。氣管插管(少數(shù)喉罩)靜吸復(fù)合麻醉。頭過伸仰臥位，肩下墊高，取胸骨切跡上1橫指順皮紋做橫切口，長4～5 cm(超聲刀組和刮切電凝法組稍短)，常規(guī)打開切口、游離皮瓣，縱行切開頸白線，根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中所見確定具體術(shù)式。 超聲刀組：原則上分離切割腺體及術(shù)野內(nèi)動靜脈均應(yīng)用超聲刀；刮切電凝法組：沿甲狀腺外科包膜解剖，進出甲狀腺各級血管均應(yīng)用刮切電凝法凝閉；傳統(tǒng)法組：采用傳統(tǒng)的縫合、結(jié)扎和電凝止血的技術(shù)，大血管予4-0可吸收線進行結(jié)扎后離斷。甲狀腺部分切除術(shù)不顯露喉返神經(jīng)，其余術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。所有患者術(shù)中均行快速病理檢查，術(shù)后均常規(guī)留置負壓引流球，觀察引流量為術(shù)后第1天引流量，引流量小于10 mL/24 h、無切口皮下積液后拔除引流管。

1.3觀察指標 包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后低血鈣、術(shù)后神經(jīng)損傷)。(1)手術(shù)時間：根據(jù)麻醉記錄，即切口打開到切口縫合完畢，部分病例減去等待快速病理時間。(2)切口長度：術(shù)中關(guān)閉切口后測量。(3)術(shù)中出血量：術(shù)中不使用吸引器，根據(jù)手術(shù)前后紗布重量差估計術(shù)中出血量。(4)術(shù)后引流量：觀察術(shù)后24 h內(nèi)引流管內(nèi)液體量。(5)術(shù)后并發(fā)癥：①低血鈣根據(jù)術(shù)后患者麻木癥狀及術(shù)后第1天血生化指標確定，甲狀旁腺激素(PTH)<1.6 pmol/L和(或)血清鈣小于1.9 mmol/L；或血清鈣1.9～2.1 mmol/L。術(shù)后3個月復(fù)查PTH及血清鈣若仍低于上述標準，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下。②術(shù)后神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)損傷和喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為飲水嗆咳、聲嘶、發(fā)音困難等，根據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)確定，其中喉返神經(jīng)麻痹可經(jīng)纖維喉鏡發(fā)現(xiàn)聲帶癱瘓證實。

2 結(jié) 果

2.13組患者手術(shù)方式及術(shù)后病理結(jié)果 行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)73例，其中超聲組27例，刮切電凝法組24例，傳統(tǒng)法組22例；單側(cè)甲狀腺全切術(shù)87例，其中超聲組28例，刮切電凝法組32例，傳統(tǒng)法組27例；單側(cè)甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，其中超聲組7例，刮切電凝法組4例，傳統(tǒng)法組4例；雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13 例，其中超聲組5例，刮切電凝法組5例，傳統(tǒng)法組3例。3組甲狀腺疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病理結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫111例，其中超聲組38例，刮切電凝法組40例，傳統(tǒng)法組33例；甲狀腺腺瘤38例，其中超聲組12例，刮切電凝法組14例，傳統(tǒng)法組12例；慢性甲狀腺炎11例，其中超聲組5例，刮切電凝法組2例，傳統(tǒng)法組4例；甲狀腺乳頭狀癌28例，其中超聲組12例，刮切電凝法組9例，傳統(tǒng)法組7例。3組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組手術(shù)效果比較

*：P<0.05，與傳統(tǒng)法組比較

2.23組手術(shù)效果比較 3組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而3組術(shù)后低血鈣及神經(jīng)損傷的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均無術(shù)后永久性低血鈣、術(shù)后永久性神經(jīng)損傷發(fā)生。進一步組間兩兩比較，超聲刀組與刮切電凝法組切口長度及手術(shù)時間均較傳統(tǒng)法組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較傳統(tǒng)法組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；超聲刀組切口長度與手術(shù)時間較刮切電凝法組縮短，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量較刮切電凝法組減少，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底止血、神經(jīng)及甲狀旁腺的保護。甲狀腺術(shù)區(qū)血運豐富，傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)操作空間小，需反復(fù)牽拉組織，局限于止血鉗頭部固有的寬度，鉗夾的寬度至少大于2 mm，處理三級血管困難，不利于精細化操作，在止血時術(shù)野被血染模糊更易誤傷甲狀旁腺或神經(jīng)，且存在術(shù)后結(jié)扎線脫落、線結(jié)炎癥等風(fēng)險[1]。在處理距離切口較遠的甲狀腺上動靜脈時尤為突出。

目前甲狀腺手術(shù)朝著個體化、規(guī)范化、精細化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展[2]。無縫合技術(shù)切口小，術(shù)中可直接凝閉血管，術(shù)中出血少，術(shù)野顯露更加清晰，有利于操作，大大提高了手術(shù)效率，減少了麻醉時間、手術(shù)時間及費用。此外，對助理醫(yī)師的要求降低，甚至無需助手也可順利完成手術(shù)。術(shù)后不殘留線結(jié)，異物反應(yīng)輕，切口美觀，恢復(fù)快，在一定程度上代表了甲狀腺手術(shù)發(fā)展的方向[3]。

超聲刀可同步實現(xiàn)切割、止血，切割或凝固部位組織產(chǎn)生的溫度低于85 ℃，無電刺激作用，極少產(chǎn)生煙霧和焦化，較為安全[4-5]。本研究結(jié)果表明，超聲刀處理甲狀腺血管和游離甲狀腺止血效果確切、手術(shù)野清晰干凈，手術(shù)時間與傳統(tǒng)法組相比明顯縮短[(31.88±7.59)minvs. (48.64±11.22)min，P<0.001]，術(shù)中出血量也明顯減少[(15.7±5.26)mLvs. (27.64±8.95)mL，P<0.001]。刮切電凝法是一種通過改良高頻電刀操作手法，同時實現(xiàn)切割、止血，避免結(jié)扎和縫合血管的方法。該方法的關(guān)鍵是血管的骨骼化處理，具體到甲狀腺手術(shù)表現(xiàn)為切斷甲狀腺組織前對甲狀腺表面血管進行預(yù)凝，即在蚊式鉗輔助下給予預(yù)離斷血管一定張力，先凝閉血管近心端(表現(xiàn)為血管壁發(fā)白，血管出現(xiàn)收縮)，再離斷血管離心端，從而獲得良好的止血效果[6]。本研究結(jié)果顯示，此方法凝閉血管效果與超聲刀無明顯區(qū)別，對比切開長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，刮切電凝法還具有易于掌握、普及度高、無需特殊器材、不受超聲刀使用規(guī)定限制、凝切調(diào)節(jié)靈活、對于突然出現(xiàn)的出血反應(yīng)迅速、費用低廉等優(yōu)點，可獨立使用完成手術(shù)，亦可作為超聲刀技術(shù)的重要補充。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)時刮切電凝法效果不弱于使用超聲刀，合并慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、巨大甲狀腺腫瘤時，甲狀腺腺體增大，組織變脆，血管迂曲粗大，刮切電凝法需對每根血管單獨處理，較超聲刀更花費時間和精力，使用局限性較大。值得指出的是，無縫扎技術(shù)并非完全排斥縫扎，超聲刀對大于7 mm的血管止血效果差[7]。因此，本次研究對較粗且有出血傾向的血管均用4-0可吸收線結(jié)扎，必要時予以縫扎，效果良好。

術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)最危急的術(shù)后并發(fā)癥，大多數(shù)為發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)的急性出血，發(fā)生率為0.6%～1.0%，嚴重者壓迫氣管導(dǎo)致窒息[8]。無縫扎技術(shù)較傳統(tǒng)方法術(shù)后引流量明顯減少[超聲刀組(12.45±5.49)mL，刮切電凝法組(19.15±4.71)mL、傳統(tǒng)法組(34.64±13.89)mL]，體現(xiàn)了無縫扎技術(shù)的優(yōu)勢。術(shù)后3組均未發(fā)生皮下積液及需拆開切口止血的嚴重并發(fā)癥。超聲刀組和刮切電凝法組間術(shù)后引流量無明顯差異。

甲狀腺周圍貼近甲狀旁腺、神經(jīng)、氣管等重要組織器官。術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為1.8%～35.3%，表現(xiàn)為低血鈣。目前研究認為，甲狀旁腺血管損傷導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺損傷最為多見，術(shù)中需盡量識別甲狀旁腺，保護血供，避免在甲狀旁腺旁使用大功率超聲刀、電刀及大功率吸引器，必要時予以甲狀旁腺異位移植。術(shù)后神經(jīng)損傷亦是常見并發(fā)癥，其中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～9.0%，喉上神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～14.0%。術(shù)中常顯露喉返神經(jīng)，在結(jié)扎時應(yīng)遵循“上近下遠”原則保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，但是術(shù)中由于視野不清晰、大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血、神經(jīng)走行變異、大塊結(jié)扎等原因都會增加神經(jīng)損傷的可能。

甲狀腺外科早在100多年前就提出“甲狀腺精細化被膜解剖”的概念，以便更好地控制出血、保護神經(jīng)及甲狀旁腺[9]。本次研究中傳統(tǒng)法組暫時性低血鈣2例、暫時性神經(jīng)損傷3例，均為甲狀腺乳頭狀癌患者,而采用無縫扎技術(shù)的患者中僅超聲刀組有暫時性神經(jīng)損傷1例。本研究中甲狀腺術(shù)后低血鈣和術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率整體偏低，但采用無縫扎技術(shù)的兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)法組均降低，筆者認為可能由于樣本量較小而無明顯差異，但可以認為無縫扎技術(shù)能更好地滿足“甲狀腺精細化被膜解剖”這一概念的要求。國內(nèi)外學(xué)者認為，超聲刀熱傳導(dǎo)可以加重術(shù)后神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[10-11]。本次研究超聲刀組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷的患者為慢性甲狀腺炎患者，表現(xiàn)為發(fā)音低鈍，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個月復(fù)查發(fā)音恢復(fù)，隨訪無異常。筆者認為，術(shù)中超聲刀操作應(yīng)盡量在直視下進行，張力不宜過大，距甲狀旁腺、神經(jīng)等至少3 mm，術(shù)中需合理利用刀頭弧度，盡量使刀頭夾持臂朝向重要組織，控制凝切時間，每次凝切后及時用生理鹽水為刀頭降溫。高頻電刀可以根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)能量大小，熱量輸出控制較好，且刀頭比超聲刀刀頭更細(0.6 mmvs. 2 mm)，可以緊貼住甲狀腺真被膜凝閉進出甲狀腺的三級血管，便于精細解剖[12]。重點部位精細操作時使用高頻電刀行削刮電凝法替代超聲刀效果更好，更能體現(xiàn)“甲狀腺精細化被膜解剖”的精髓。另外，超聲刀尚存在超期使工作質(zhì)量下降、刀頭工作溫度增高等問題，使用時需注意。

綜上所述，超聲刀和刮切電凝法均能有效減小甲狀腺手術(shù)切口長度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值良好。

[1]楊毅．超聲刀與傳統(tǒng)手術(shù)方式在甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用比較[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(6)：584-586．

[2]高健，鄧福生，馬小鵬，等．精細甲狀腺外科聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在甲狀腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]．國際外科學(xué)雜志，2016，43(2)：78-80．

[3]王蘇，馮鐵誠，李新營，等．超聲刀無縫扎技術(shù)在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國普通外科雜志，2014，23(11)：1553-1556．

[4]魏濤，李志輝，朱精強．超聲刀與傳統(tǒng)方法在開放甲狀腺手術(shù)的臨床對比研究[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5)：323-326．

[5]吳元清，邱堃，王一森．超聲刀甲狀腺大部分切除術(shù)的效果評估[J/CD]．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2016，10(1)：82-84．

[6]趙罕胤，趙臣銀．刮切電凝法甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)及超聲刀輔助手術(shù)的臨床效果比較[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(1)：28-29，32．

[7]邱海江，方孫陽，吳志明，等．超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的出血的前瞻性研究[J]．中國普通外科雜志，2014，23(5)：639-642．

[8]邱小平，李正江，劉杰，等．甲狀腺術(shù)后出血的危險因素分析[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(1)：63-67．

[9]Halsted WS，Evans HM．The parathyroid glandules.Their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland[J]．Ann Surg，1907，46(4)：489-506．

[10]Smith CT，Zarebczan B，Alhefdhi A，et al．Infrared thermographic profiles of vessel sealing devices on thyroid parenchyma[J]．J Surg Res，2011，170(1)：64-68．

[11]薛家鵬，王明華，王耕，等．FOCUS超聲刀開放性甲狀腺切除術(shù)的臨床療效評價[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6)：641-643．

[12]辛運超，尚小領(lǐng)，薛剛，等．開放性甲狀腺手術(shù)中不同手術(shù)器械的對比應(yīng)用分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(15)：2057-2059．

馬飛(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸、甲狀腺、乳腺疾病研究?！?/p>

，E-mail:houkezhu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.042

目的比較超聲刀無縫扎技術(shù)、刮切電凝法無縫扎技術(shù)同高頻電刀縫扎止血術(shù)在開放性甲狀腺手術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析該院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術(shù)的188例患者的臨床資料，其中采用超聲刀無縫扎技術(shù)67例(超聲刀組)，刮切電凝法無縫扎技術(shù)65例(刮切電凝法組)，高頻電刀縫扎止血技術(shù)56例(傳統(tǒng)法組)，比較3組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥(低血鈣、神經(jīng)損傷)的發(fā)生率。結(jié)果與傳統(tǒng)法組比較，超聲刀組與刮切電凝法組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。超聲刀組與刮切電凝法組上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組均無術(shù)后永久性低血鈣與永久性神經(jīng)損傷發(fā)生。傳統(tǒng)法組術(shù)后發(fā)生暫時性低血鈣2例；術(shù)后發(fā)生暫時性神經(jīng)損傷超聲刀組1例、傳統(tǒng)組3例。結(jié)論超聲刀和刮切電凝法均能有效減小手術(shù)切口長度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床應(yīng)用價值良好。

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1671-8348(2017)29-4162-03

2017-03-16

2017-06-16)