胡 漢， 劉欣偉， 田 競， 趙 勇， 韓天宇， 薛海鵬， 楊 超， 周大鵬

1.錦州醫(yī)科大學 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·膜誘導技術·

Masquelet技術治療成人股骨干慢性骨髓炎早期療效分析

胡 漢1， 劉欣偉， 田 競2， 趙 勇2， 韓天宇2， 薛海鵬2， 楊 超2， 周大鵬2

1.錦州醫(yī)科大學 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；
2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的探討Masquelet技術治療成人股骨干慢性骨髓炎的早期臨床療效。方法選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2012年1月至2016年1月收治的21例股骨干慢性骨髓炎患者，其中，開放骨折18例，閉合骨折3例。所有患者采用Masquelet技術分2個階段治療，Ⅰ期行感染病灶清創(chuàng)術，術后骨缺損長度為3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm，在骨缺損處填塞抗生素骨水泥誘導生物膜形成；Ⅱ期在膜內(nèi)植骨重建骨缺損，觀察和評估Masquelet技術治療股骨干慢性骨髓炎的臨床療效。記錄患者術前和末次隨訪視覺模擬量表(VAS)評分、膝關節(jié)特種外科醫(yī)院(HHS)評分及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組21例患者均獲隨訪12～60個月，平均(38.0±1.5)個月。末次隨訪時VAS及膝關節(jié)HHS 評分分別為(1.7±0.7)分和(85.1±2.1)分，較術前(4.8±0.8)分和(58.9±6.1)分均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2例患者Ⅰ期清創(chuàng)后皮膚缺損較大行皮瓣移植術，皮瓣均成活，1例出現(xiàn)膝關節(jié)僵直，另1例無術后并發(fā)癥發(fā)生。X線影像顯示，19例患者骨折愈合，愈合時間4～10個月，平均(6.0±1.2)個月；2例Ⅱ期出現(xiàn)植骨處骨吸收,再次接受植骨手術后達到骨愈合。結(jié)論Masquelet技術Ⅰ期能徹底清除感染灶，形成完整的誘導膜，提供良好的骨愈合微環(huán)境，Ⅱ期能有效修復清創(chuàng)后大段骨缺損，患肢功能恢復良好，臨床療效滿意。

Masquelet技術； 股骨干； 骨髓炎

由創(chuàng)傷帶來的開放骨折，如果急性期未得到及時、合理的治療，將演變?yōu)槁怨撬柩?。由于慢性骨髓炎病程長、感染復雜、復發(fā)概率高，常造成骨缺損，給治療帶來極大的困擾。目前，治療慢性骨髓炎的方法很多，包括全身使用抗生素和手術治療，但都很難徹底解決感染和清創(chuàng)后的大段骨缺損。2010年，Masquelet等[1]報道了采用兩個階段修復慢性骨髓炎帶來的大段骨缺損的方法，即膜誘導技術，可以很好地控制感染和修復骨缺損。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2012年1月至2016年1月采用Masquelet技術治療21例慢性股骨干骨髓炎患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨干慢性骨髓炎患者21例。其中，男性13例，女性8例；年齡21～57歲，平均(37.0±1.3)歲；初始損傷為中股骨干開放骨折18例，閉合骨折3例。術中髓腔及周圍組織細菌培養(yǎng)陽性，單種細菌感染16例，混合感染5例；其中，金黃色葡萄球菌6例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌4例，大腸埃希菌2例，鮑曼不動桿菌1例。Ⅰ期清創(chuàng)后平均骨缺損長度3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm。15例采用髓內(nèi)釘固定，4例采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)外固定，2例采用鋼板螺釘固定。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)符合股骨干慢性骨髓炎診斷[2]；(3)Ⅰ期清創(chuàng)后骨缺損>3 cm；(4)隨訪時間>12個月。

1.2 手術方法 參考Masquelet技術，本組均進行兩個階段的治療。術前對患者進行影像學(X線、MRI)檢查，確定感染灶及范圍；同時，進行膿液細菌培養(yǎng)與細菌學檢查。Ⅰ期行感染病灶清創(chuàng)術，徹底清除竇道、感染組織及壞死骨，用過氧化氫溶液、Ⅲ型碘伏對傷口交替沖洗，并通過脈沖沖洗系統(tǒng)對傷口進行沖洗；術后骨缺損長度為3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm，在骨缺損處填塞抗生素骨水泥(Palacos+G 骨水泥)誘導生物膜形成；感染復發(fā)者重復上述清創(chuàng)過程，直至感染控制。6～8周后，觀察患肢皮膚愈合、感染控制及影像學評估生物膜情況，決定下一步治療。Ⅱ期將原切口作為手術入路，可見白色誘導膜，縱向切開誘導膜，顯露抗生素骨水泥并取出；同時，測量骨缺損長度，計算植骨量，缺損小者用髖臼銼取一側(cè)髂骨松質(zhì)骨并植入骨缺損部位，骨缺損較大者植入人工骨和自體骨混合骨(比例≤1∶3)重建骨缺損，選擇合適內(nèi)固定裝置進行缺損部位的固定；最后放入引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及療效評估 兩期術后第1天均需復查血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白及測量體溫，Ⅰ期需要結(jié)合藥敏結(jié)果連續(xù)抗感染4～6周，Ⅱ期常規(guī)靜滴抗生素2～3 d。術后囑患肢踝關節(jié)主動屈伸活動，拔除引流管后行膝關節(jié)主、被動功能鍛煉，術后12 d拆線。術后6周內(nèi)指導患者主、被動活動患肢鄰近關節(jié)，但期間禁止負重。6～8周后復查X線，根據(jù)骨痂形成及骨折愈合情況逐步進行少量負重活動。記錄患者術前和末次隨訪視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分、膝關節(jié)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HHS)評分及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，對療效進行評估。

2 結(jié)果

本組21例患者，術后隨訪12～60個月，平均(38.0±1.5)個月。末次隨訪及術前VAS、HHS評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。2例患者Ⅰ期清創(chuàng)后皮膚缺損較大，行皮瓣移植術，皮瓣均成活，1例出現(xiàn)膝關節(jié)僵直，另1例發(fā)生并發(fā)癥。術后X線顯示，19例患者骨折愈合，愈合時間 4～10個月，平均(6.0±1.2)個月；2例Ⅱ期出現(xiàn)植骨處骨吸收,再次接受植骨手術后達到骨愈合。典型病例見圖1。

表1 術前及末次隨訪VAS、HHS評分比較評分/分)

3 討論

3.1 慢性骨髓炎治療現(xiàn)狀及難點 慢性骨髓炎是以竇道流膿、死骨和死腔為特征的一種骨感染性疾病，常造成骨缺損、骨不連及皮膚缺損等并發(fā)癥，尤其骨缺損仍然是治療挑戰(zhàn)，按現(xiàn)有醫(yī)療條件,臨床診斷并不困難，但治療難度大、周期長、費用高，一直是骨科醫(yī)師面臨的難題。慢性骨髓炎的治療原則是盡可能徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血運，為達到此目的，國內(nèi)外探索不同手術方法，包括全身應用抗生素、病灶清除術、牽張成骨技術、開放性網(wǎng)狀骨移植術、蝶形手術等技術，但都存在感染復發(fā)率高、大段骨缺損修復效果差的缺點。Cierny等[3]分析感染頑固性可能和細菌形成的一種生物膜有關，細菌受到生物膜屏障的保護，抗生素和機體免疫力均極難殺滅，因此骨髓炎全身使用抗生素治療可能有限，長周期局部高濃度抗生素抗菌更徹底、作用更大。自Masquelet技術的應用以來能很好的清除感染灶及清創(chuàng)后的骨缺損，Ⅰ期抗生素骨水泥在感染灶局部釋放高濃度抗生素，可持續(xù)較長時間，從而控制感染，Ⅱ期同樣解決清創(chuàng)遺留的骨缺損，是修復骨髓炎后骨缺損的不爭事實[4]。

圖1 患者男性，36歲，左股骨干開放性粉碎性骨折，術后內(nèi)固定失效合并感染(a.患者第一次手術后3個月內(nèi)固定失效并發(fā)現(xiàn)感染，取出鋼板后行MRI檢查，可見股骨干及周圍軟組織感染灶；b.切開感染灶可見膿液，徹底清創(chuàng)、去除死骨后骨缺損約10 cm；c.經(jīng)過兩次清創(chuàng)病灶細菌培養(yǎng)陰性后，第二次清創(chuàng)8周后進行Ⅱ期手術，可見填充骨水泥處形成的誘導膜，植入人工骨和自體骨，髓內(nèi)釘固定；d.患者兩次調(diào)整髓內(nèi)釘1年后骨缺損基本愈合，功能恢復良好)

3.2 Masquelet技術Ⅰ、Ⅱ期要點及注意事項 Masquelet技術是一個系統(tǒng)性強、分階段的治療方法，因此每個關鍵環(huán)節(jié)都決定手術的成敗。Ⅰ期需要注意的是：(1)慢性骨髓炎患者由于病情長、感染復雜，徹底清創(chuàng)及大量沖洗是關鍵，一般采用過氧化氫、Ⅲ型碘伏、脈沖系統(tǒng)沖洗交替3次，每次相隔5 min，同時，進行術中細菌培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應用敏感抗生素。(2)置入抗生素骨水泥時，值得提及的是清除死骨需打磨兩端骨直至出血，抗生素骨水泥務必包裹缺損斷端，不留空隙，避免感染菌滋生，另外，建議骨水泥和抗生素比例≤10∶1可維持骨水泥強度及有效藥物濃度[5]。(3)在安放抗生素骨水泥后需定期監(jiān)測白細胞數(shù)、C反應蛋白、紅細胞沉降率以及局部軟組織情況決定進入Ⅱ期治療。Ⅱ期是骨愈合及內(nèi)固定選擇的關鍵階段。誘導膜選擇縱向切開，行自體髂骨植骨，缺損大者建議混合人工骨，但比例≤1∶3,盡量連續(xù)需縫合誘導膜及膜的完整性[6]。誘導膜的無菌性及骨水泥尺寸大小對后期骨愈合均有影響[7]。內(nèi)固定選擇，我們建議股骨干上3 cm以下、股骨干下3 cm以上部位缺損，采用髓內(nèi)釘固定，其余股骨干部位采用鋼板螺釘固定。

3.3 Masquelet技術治療慢性骨髓炎優(yōu)點 相比傳統(tǒng)方法，Masquelet技術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在可持續(xù)抗感染，修復大段骨缺損[8]。在Masquelet技術之前有諸多重建骨缺損的方法，包括帶血管的骨移植技術、Ilizarov骨搬運技術、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、組織工程技術等，但這些方法均存在治療周期長、手術復雜、費用昂貴、耐受性較差的特點[9-10]。誘導膜具有組織工程學特性及修復大段骨缺損的優(yōu)勢。首先，Cuthbert等[11]的研究指出誘導膜內(nèi)具有豐富血管支架能提供成骨所需的營養(yǎng)物質(zhì)、生長因子；其次，Ⅱ期誘導膜形成密閉的空腔，可阻止不利于骨生長的外來因素，植入自體松質(zhì)骨后，能較快愈合。Masquelet 技術不僅應用于骨髓炎造成的骨缺損，也能有效修復骨腫瘤切除后的骨缺損，為骨腫瘤大段骨切除后骨修復提供了新的思路[12-14]。

綜上所述，Masquelet技術為慢性骨髓炎造成的骨缺損，尤其對大段骨缺損修復提供了一種新方法。通過Ⅰ期抗感染治療、創(chuàng)造骨修復的微環(huán)境，Ⅱ期在誘導膜的保護下促進骨愈合，解決了大段骨缺損重建難題，挽救了不少原本截肢的感染患者。

[1] Masquelet AC,Begue T.The concept of induced membrane for reconstruction of long bone defects[J].Orthop Clin North Am,2010,41(1):27-37.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2016:1562-1566.

[3] Cierny G.Surgical treatment of osteomyelitis[J].Plast Surg,2011,127(1):190S-204S．

[4] Morelli I,Drago L,George DA,et al.Masquelet technique:myth or reality?A systema- tic review and meta-analysis[J].Injury,2016,47(Suppl 6):S68-S76.

[5] Springer BD,Lee GC,Osmon D,et al.Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an infected total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2004,427(1):47-51.

[6] Mauffrey C,Hake ME,Chadayammuri V,et al.Reconstruction of long bone infections using the induced membrane technique:tips and tricks[J].J Orthop Trauma,2016,30(6):e188-e193.

[7] Nau C,Seebach C,Trumm A,et al.Alteration of Masquelet′s induced membrane characteristics by different kinds of antibiotic enriched bone cement in a critical size defect model in the rat′s femur[J].Injury,2016,47(2):325-334.

[8] Scholz AO,Gehrmann S,Glombitza M,et al.Reconstruction of septic diaphyseal bone defects with the induced membrane technique[J].Injury,2015,46(Suppl 4):S121-S124.

[9] Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissue[J].Clin Orthop Relat Res,1989,20(5):238-249.

[10] Bosemark P,Perdikouri C,Pelkonen M,et al.The masquelet induced membrane technique with BMP and a synthetic scaffold can heal a rat femoral critical size defect[J].J Orthop Res,2015,33(4):488-495.

[11] Cuthbert RJ,Churchman SM,Tan HB,et al.Induced periosteum a complex cellular scaffold for the treatment of large bone defects[J].Bone,2013,57(2):484-492.

[12] Chotel F,Nguiabanda L,Braillon P,et al.Induced membrane technique for reconstruction after bone tumor resection in children:a preliminary study[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(3):301-308.

TheearlyefficacyofMasquelettechniqueinthetreatmentofchronicosteomyelitisofadultthefemoralshaft

HU Han,LIU Xin-wei,TIAN Jing,ZHAO Yong,HAN Tian-yu,XUE Hai-peng,YANG Chao,ZHOU Da-peng

(The General Hospital of Shenyang Military Training Base of Jinzhou Medical University Graduate,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of early Masquelet treatment of adult femoral shaft chronic osteomyelitis.MethodsA retrospective study was performed on 21 cases of patients with chronic osteomyelitis of femoral shaft who were admitted from January 2012 to January 2016,including 18 cases were open fractures of femoral stem and 3 cases of closed fractures.All patients were divided into 2 phases by Masquelet treatment.In phase Ⅰ,infection debridement was performed,the postoperative bone defect length was 3 to 15 cm,the average(6.5±1.2)cm,formed in the bone defect with antibiotic bone cement induced biofilm;in phase Ⅱ,bone graft for reconstruction of bone defect was performed in the film,clinical observation and evaluation of Masquelet technique in the treatment of chronic osteomyelitis of the femoral shaft was practiced.The preoperative and final follow-up(VAS)pain score,hospital for special surgery (HHS) score (knee score)and postoperative complications were recorded.ResultsA total of 21 patients were followed up 12 to 60 months,average(38.0±1.5)months.The last follow-up VAS,HHS scores was(1.7±0.7) scores and(85.1±2.1) scores,respectively,compared with the preoperative(4.8±0.8) scores and(58.9±6.1) scores,the improvement was significant,and the difference was statistically significant(P<0.01).In 2 cases of patients in phase Ⅰ

debridement for large skin defect flap and flap survived,one case of stiffness of knee joint,the other one had no complications.According to X-ray image display,19 cases were fracture healing,the healing time ranged from 4 to 10 months,the average(6.0±1.2)months.Two cases appeared bone graft bone resorption and again achieved bone healing after bone graft surgery in phase Ⅱ.ConclusionMasquelet phase can completely remove the focus of infection and provide a good bone healing microenvironment in phase Ⅰ,can effectively repair the large bone defect after debridement,limb function recovery well in phase Ⅱ,and clinical curative effect is satisfactory.

Masquelet technique; Femoral shaft; Osteomyelitis

全軍重大課題(AWS14C003)

胡 漢(1989-)，男，安徽安慶人，醫(yī)師，碩士

周大鵬，E-mail：me3210@163.com

2095-5561(2017)05-0275-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.05

2017-04-15