李 向， 魯正賢， 李 勇， 黃 慧， 方金東， 方 莉， 周兆杰， 張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.超聲科，安徽 六安 237000

·論 著·

下肢屈曲擠壓實驗在容量反應性中應用價值

李 向1， 魯正賢2， 李 勇2， 黃 慧1， 方金東1， 方 莉1， 周兆杰1， 張勁瓊1

安徽省六安市立醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.超聲科，安徽 六安 237000

目的評估下肢屈曲擠壓實驗(BPLE-T)對容量反應性的臨床應用價值。方法選取自2012年6月至2014年12月安徽省六安市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的的43例患者為研究對象，通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術得到實驗前、后血流動力學參數(shù)，比較實驗前、后各參數(shù)的變化并計算其變化率。以每搏輸出量(SV)變化率≥10%為界，把各變化率分為有反應組和無反應組，比較兩組變化率的差異性。以容量負荷試驗后SV補液作對比并做變量間的相關性分析。以受試者工作特征曲線(ROC)評估各參數(shù)變化率對容量反應性的診斷價值。結果BPLE-T后，除心率無明顯變化外，患者的收縮壓[(105.5±22.5)mmHg比(121.8±25.8)mmHg]、舒張壓[(67.1±16.8) mmHg比(79.1±18.6)mmHg]、平均動脈壓[(79.7±18.9)mmHg比(92.2±20.9)mmHg]、中心靜脈壓(CVP)[(8.2±3.2)cmH2O比(10.4±4.5)cmH2O]、SV[(49.9±12.8)ml比(59.9±11.5)ml]、脈壓[(38.4±9.1)mmHg比(42.6±11.8)mmHg]等均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有反應組和無反應組SV、收縮壓壓的變化率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；舒張壓、平均動脈壓、CVP、心率、脈壓的變化率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雙變量間相關性分析SV與SV補液變化率呈顯著正相關(P<0.05)。舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、脈壓預測容量反應性的ROC曲線下面積分別為(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5；以收縮壓變化率10.52%為截點，其判斷容量反應性的敏感度為76.5%，特異性為66.7%。結論BPLE-T可以產(chǎn)生顯著的血流動力學變化，其參數(shù)SV、收縮壓等變化率能夠對容量反應性做出初步評估。

下肢屈曲擠壓實驗； 容量反應性； 血流動力學

液體復蘇是休克治療的關鍵，用量不當會對患者造成嚴重傷害[1-2]。但準確安全的液體治療卻是一項復雜的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學擁有各種高精尖的監(jiān)測技術，特別是對重癥患者的監(jiān)測尤為突出。然而，在臨床上有效的實用技術與方法往往來源于臨床實踐。目前，在休克患者的容量反應性評估中，被動抬腿實驗(passive leg raising test，PLR-T)是一項簡單且容易操作的技術[3]。另外，一些方法操作比較復雜，監(jiān)測條件要求高且多數(shù)系單一指標，而目前不主張單一指標作為指導液體復蘇的依據(jù)[4]。其他一些監(jiān)測技術急診難以實施[5]，且創(chuàng)傷大，患者難以接受。因此，臨床不易推廣。本研究采用一種簡單的試驗方法，下肢屈曲擠壓實驗(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)評估容量反應性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取安徽省六安市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科自2012年6月至2014年12月收治的43例患者為研究對象。其中，男性27例，女性16例；平均年齡(67.4±10.9)歲。本組43例患者在實驗過程中根據(jù)設定的參數(shù)標準分為有反應組和無反應組。兩組患者在性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、器官功能衰竭評分、機械通氣、血管活性藥物應用等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。參與實驗的患者同時滿足以下條件[6-7]：(1)18歲≤年齡≤80歲。(2)至少有1個器官組織灌注不足的表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg(高血壓患者收縮壓下降>50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；每小時尿量<0.5 ml/kg持續(xù)時間>2 h；心率>100次/min；皮膚出現(xiàn)花斑。排除標準：下肢疾患、腹腔積液、沒有控制的嚴重心肺功能衰竭、重癥顱內高壓等。本實驗方法報院醫(yī)務處和科教科審批備案，同時在中國臨床實驗注冊中心注冊登記(登記地址：http://www.chictr.org，登記號：ChiCTR-ONC-11001768)。本實驗符合醫(yī)學倫理學要求，并獲得醫(yī)院倫理委員會同意。患者和家屬被充分告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 BPLE-T的方法參照文獻[8]，患者平臥于病床上，輕度躁動者可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。聯(lián)接電子袖帶式血壓測量儀、心電監(jiān)護儀(理邦-M8B型，深圳)、血氧飽和度監(jiān)測儀等；采用傳統(tǒng)手工標尺測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，取第4肋間和腋中線交點處為零點，于呼氣末測量[9]。每搏輸出量(stroke volume，SV)測量利用東芝SSA-660型B超(日本產(chǎn))，探頭頻率為3 mHz，由兩名超聲科主治醫(yī)師監(jiān)測。實驗共分3個步驟進行，每步驟開始前靜息5 min。第一步：采集實驗前收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、CVP、SV等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)連續(xù)測量2次，取平均值。第二步：操作者雙膝跪于患者的足端，雙手置于患者交叉的雙小腿中間位置并伸直雙臂，上半身前傾，把患者雙下肢自膝關節(jié)、髖關節(jié)屈曲并向下腹部方向用適當力量(25±5)kg持續(xù)擠壓(圖1)。操作者用力方向與水平面成45°角(圖2)。1～2 min后采集上述實驗數(shù)據(jù)，連續(xù)2次取平均值。患者恢復實驗前體位。實驗前后，各種治療措施不變。在實驗過程中，患者出現(xiàn)明顯不適和(或)心率、呼吸頻率發(fā)生明顯變化，立即終止實驗并查找原因妥善處理。第三步：上述實驗結束后，患者恢復到實驗前的體位并靜息5 min，給予30 min 內靜脈輸注6%羥乙基淀粉500 ml[10]進行容量負荷研究。B超測量患者補液前后的每搏輸出量，用SV補液表示。

圖1 下肢屈曲擠壓實驗

圖2 操作者用力方向

1.3 觀察指標 以收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓、心率等數(shù)據(jù)在實驗前后的變量作為觀察指標分析患者血流動力學變化。以每搏輸出變量≥10%作為容量反應性陽性標準[11-12]，把各變量分為有反應組和無反應組，比較兩組的差異性。用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線判斷各參數(shù)變量作為評估容量反應性指標的臨床價值。

變量=(實驗后數(shù)值-實驗前數(shù)值)/實驗前數(shù)值×100%

2 結果

本組43例患者全部完成實驗，無不良反應發(fā)生。BPLE-T后，反映血流動力學的各參數(shù)收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓均較實驗前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；SV補液在補液前、后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而BPLE-T實驗前、后心率無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者在BPLE-T實驗前、后的血流動力學指標比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

以SV變量≥10%為界，分為有反應者組34例(79.07%)，無反應組9例(20.93%)。有反應組與無反應組的舒張壓、平均動脈壓、CVP、心率、脈壓的變化率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有反應組和無反應組的SV和收縮壓的變化率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 有反應組與無反應組的血流動力學參數(shù)變化率比較

SV與SV補液變化率呈顯著正相關，相關系數(shù)r=0.926(P<0.01)，其他參數(shù)與SV補液變化率無顯著相關性(P>0.05)。

各參數(shù)變量預測容量反應性ROC曲線下面積收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓預測容量反應性的ROC曲線下面積分別為(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5。而SV補液是(0.929±0.039)。以SBP變化率10.52%為界值，判斷容量反應性的敏感度是76.5%，特異性是66.7%。見圖3。

圖3 收縮壓變化率預測容量反應性的ROC曲線

3 討論

1965年，Thomas等發(fā)現(xiàn)被動抬腿(passive leg raising，PLR)可使血液動力學發(fā)生變化以來，PLR-T已經(jīng)被廣泛應用于容量反應性評估[13-16]。利用體外反搏原理給患者下肢加壓促使下肢血液回流，以救治休克患者。筆者在幾年前提出了下肢屈曲擠壓心肺復蘇等，均是源于人體下肢特殊的解剖結構提出的實驗或治療方法[17]。

BPLE-T類似于體外反搏技術。后者通過捆綁在患者小腿、大腿和臀部的氣囊在舒張期序貫性加壓和收縮期減壓的方式驅使下肢血流量在舒張期返回上半身和心臟，從而提高舒張壓、減小左心室后負荷，增加回心血量以增加冠狀動脈和腦動脈灌注量。體外反搏技術已經(jīng)較多地應用于各種缺血性疾病和心血管疾病的治療中，取得了較好療效[18-22]。本實驗采取持續(xù)屈曲擠壓下肢的方式驅使下肢血流返回上半身和心臟，起到自身血流回輸并增加心腦供血、提高各臟器灌注量的效果。實驗產(chǎn)生的血流動力學變化可能與下述機制有關[8,17,23]：下肢靜脈系統(tǒng)受到擠壓后血液快速回流到心臟；下肢動脈、靜脈受到擠壓，全身血液循環(huán)的總路徑和容量血管減少，血容量相對增加并在各器官重新分配；下肢動脈系統(tǒng)受到骨骼肌的壓迫，動脈管壁緊張，血管阻力升高；盆腔和下腹部壓力增高進一步增加回心血量。這些因素的共同作用導致心臟前負荷增加和血壓升高。因此，該實驗不完全等同于體外反搏所產(chǎn)生的血流動力學機制和效應。

本實驗結果印證了對上述機制的推測。BPLE-T前后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、CVP、SV、脈壓變化揭示了下肢屈曲擠壓可以產(chǎn)生顯著的血流動力學變化。但是，這種變化能否應用到容量復蘇的實踐中，能否把這種實驗像PLR-T一樣用來評估容量反應性，還有待進一步研究。本研究顯示，以實驗前后SV變化率≥10%為界分為有反應組和無反應組，只有SV和收縮壓的變化率兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。SV變化率與SV補液變化率有顯著相關性，而其他參數(shù)變化率與SV補液變化率沒有相關性。這說明SV的變化能夠真實地反映BPLE-T時的回心血量和SV的增加。各參數(shù)變量預測容量反應性ROC曲線下面積中，以收縮壓最大，其他面積在>0.5的參數(shù)依次為平均動脈壓、舒張壓、脈壓。當以SBP變化率10.52%為截點時，其對容量反應性判斷的敏感度和特異性分別是76.5%和66.7%。由于平均動脈壓、舒張壓、脈壓等參數(shù)的變量在ROC曲線下面積均較小，診斷價值不高，本實驗不再對其敏感度和特異性進行研究。本研究中，除SV外，其他幾項參數(shù)均為血壓測量值，而CVP在本實驗中對容量反應性沒有顯示出診斷價值，與文獻報道有些差異[24-25]，可能是本實驗與其他研究方法不同有關。

綜上所述，根據(jù)診斷價值的大小篩選，本實驗中的SV和收縮壓對判斷容量反應性的價值較大，或可以作為BPLE-T中對容量反應性的判斷指標應用于臨床。事實上，本研究的幾項參數(shù)變化率在ROC曲線下面積盡管均>0.5，但均偏低，這說明這些參數(shù)對容量反應性的診斷價值不高。原因之一是納入研究的樣本數(shù)較少，其二可能與實驗過程中各方面影響因素控制不嚴格(如清醒狀態(tài)下患者情緒的影響等)，實驗操作不規(guī)范或操作者對實驗的理解不同等均會導致實驗結果出現(xiàn)偏差。本研究的出發(fā)點是在BPLE-T時，通過無創(chuàng)監(jiān)測技術或比較容易獲取血流動力學參數(shù)的監(jiān)測方式(如通過無創(chuàng)測量血壓而獲取血壓數(shù)值等)，對各種休克或容量不足的患者的容量復蘇過程給予粗略評估。如果監(jiān)測條件允許，也可以獲得更精確的實驗參數(shù)，對容量復蘇會有更準確的指導意義。未來將通過對大樣本進行BPLE-T，以評估容量反應性，并篩選出更多的可用于判斷容量反應性的血流動力學指標。評估容量反應性的方法應操作簡單、安全、可重復、受實驗之外的影響因素小并容易在臨床普及應用。PLR-T具有很多優(yōu)點，但由于其也有自身一些難以克服的缺點使其在臨床應用受到限制。BPLE-T操作簡單，幾乎不受患者自身是否有意識、是否用呼吸機及其他治療方法改變等因素的影響。實驗結果可根據(jù)監(jiān)測技術的不同獲取由簡單到精確的血流動力學參數(shù)，也可以因陋就簡(如基層醫(yī)院、各種自然災害救治現(xiàn)場、戰(zhàn)場等條件簡陋的醫(yī)療場所)，僅通過無創(chuàng)監(jiān)測技術獲得最基本、最簡單的血流動力學參數(shù)以粗放式評估容量反應性。

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Applicationvalueofbendingandpressingthelowerextremitiestestreactiononvolumeresponsiveness

LI Xiang,LU Zheng-xian,LI Yong,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong

(Department of Intensive Medicine,Liu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical application value of bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T)reaction on volume responsiveness.MethodsA retrospective study was performed on 43 cases of patients who were admitted in ICU from June 2012 to December 2014.By means of invasive or noninvasive monitoring techniques,the parameters of the hemodynamics were obtained before and after the experiment,and the variation of the parameters were compared and the rate of change was calculated.Set SV change rate which was equal to and more than 10% as boundary line,dividing the change rate into responders and non-responders group,and to compare the differences between the two groups.Compared SV Fluid infusion after volume-load test and make correlation analysis between variables.Using ROC to evaluate the diagnostic value of the rate of change to volume responsiveness.ResultsAfter BPLE-T,except HR showed no significant changes,the patients′ SBP[(105.5±22.5)mmHg versus(121.8±25.8)mmHg],DBP[(67.1±16.8)mmHg versus(79.1±18.6)mmHg],MAP[(79.7±18.9)versus(92.2±20.9)mmHg],CVP[(8.2±3.2)cmH2O versus(10.4±4.5)cmH2O],SV[(49.9±12.8)ml versus(59.9±11.5)ml],PP[(38.4±9.1)mmHg versus(42.6±11.8)mmHg],which were significantly increased(P<0.05).Comparing the change rate of responders and non-responders group,except SV and SBP were significantly different(P<0.05),the rest differentiation of the change rates were not statistically significant(P>0.05).Bivariate correlation between SV and SV Fluid infusion rate of change analysis showed a significant positive correlation(P<0.05).The rates of change in SBP,DBP,MAP,PP predict volume responsiveness area under the ROC curve was(0.673±0.086),(0.616±0.092),(0.646±0.090),(0.572±0.104),respectively,the rest were less than 0.5;to take SBP rate of change of 10.52% as the cut-off point,the sensitivity of responsiveness judging was 76.5% and specificity was 66.7%.ConclusionBPLE-T can produce significant hemodynamic changes,the parameters change rate of SV and SBP can make a preliminary assessment on volume responsiveness.

Bending and pressing the lower extremities test; Volume responsiveness; Hemodynamics

李 向(1964-)，男，安徽霍邱人，主任醫(yī)師

2095-5561(2017)05-0279-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.06

2017-07-18