李磊磊，劉雪楠，顧冉麗，黃繼標(biāo)，張 潔，馬芮，劉云松

（1 北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京 100081；2 東營(yíng)市人民醫(yī)院口腔科，山東 東營(yíng)257091；3 南平市第二醫(yī)院口腔科，福建 南平354300；4 協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京100005 ）

Er:YAG激光輔助超薄貼面修復(fù)氟斑牙的效果研究

李磊磊1,2，劉雪楠1，顧冉麗1，黃繼標(biāo)3，張 潔1，馬芮4，劉云松3

（1 北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京 100081；2 東營(yíng)市人民醫(yī)院口腔科，山東 東營(yíng)257091；3 南平市第二醫(yī)院口腔科，福建 南平354300；4 協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京100005 ）

目的 探討Er:YAG激光處理氟斑牙后超薄瓷貼面修復(fù)的臨床效果，為氟斑牙修復(fù)中激光的應(yīng)用提供臨床參考。方法 將32名氟斑牙患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用Er:YAG激光參與牙體預(yù)備后牙齒表面色素的處理，對(duì)照組采用常規(guī)牙體預(yù)備方法。參照美國(guó)公共衛(wèi)生署（USPHS）的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)修復(fù)后修復(fù)體的顏色和邊緣密合度。在治療舒適度、修復(fù)后美學(xué)效果等方面由患者參與評(píng)價(jià)。結(jié)果 醫(yī)師認(rèn)為超薄瓷貼面修復(fù)后實(shí)驗(yàn)組的顏色更佳（87.5% vs 50%），p＜0.05，兩組修復(fù)體的邊緣密合性沒(méi)有差異；實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)修復(fù)后效果的滿(mǎn)意度更高 （93.75%vs 62.5%），p＜0.05。結(jié)論 Er:YAG激光參與氟斑牙牙體硬組織著色治療后獲得了較好的滿(mǎn)意度。

Er：YAG激光；微創(chuàng)；瓷貼面；氟斑牙；口腔美學(xué)

氟斑牙又稱(chēng)氟牙癥（dental fluorosis）或斑釉牙（mottled enamel），主要由于水中氟含量過(guò)高引起［1］，過(guò)多攝入氟化物使釉質(zhì)礦化受到干擾，導(dǎo)致牙齒的外觀(guān)不良，影響患者的身心健康。如果采用全冠修復(fù)改善氟斑牙造成的美觀(guān)問(wèn)題，需要切割過(guò)多的牙體硬組織，導(dǎo)致患牙的抗力下降［2］。隨著微創(chuàng)治療理念以及粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，瓷貼面被廣泛應(yīng)用于前牙美學(xué)修復(fù)［3］。瓷貼面有以下優(yōu)點(diǎn)：牙體組織磨除量少，操作簡(jiǎn)單，機(jī)械強(qiáng)度較高，具有良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和美學(xué)效果［4-5］。常規(guī)瓷貼面的厚度一般為0.5-0.8mm，而超薄瓷貼面的厚度可以達(dá)到0.3-0.5mm[6]，從而保證牙體預(yù)備局限在牙釉質(zhì)層之內(nèi)，減少了修復(fù)體邊緣微滲漏和脫粘接現(xiàn)象的發(fā)生[7]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于此類(lèi)微創(chuàng)瓷貼面仍沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范名稱(chēng)，一般稱(chēng)為超薄貼面或微創(chuàng)貼面[8]。

牙面散在的局部硬組織著色斑塊在超薄瓷貼面牙體預(yù)備量?jī)?nèi)往往難以去除，從而影響最終修復(fù)的美學(xué)效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，激光被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。自1997年鉺釔鋁石榴石（Er:YAG Erbium-yttrium-aluminum-garnet）激光 被美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)為可以用于臨床的牙體硬組織激光至今，已有二十年的臨床應(yīng)用的歷史［9］。Er:YAG激光屬中紅外激光，波長(zhǎng)2940nm，穿透深度2μm。可被羥基磷灰石、水吸收［10］，具有穿透表淺、熱損傷小、安全、精確、無(wú)痛等獨(dú)特的優(yōu)越性能，既能處理軟組織，也能處理硬組織，是應(yīng)用范圍最廣泛的激光[11］，越來(lái)越多的應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域。

本研究嘗試采用Er:YAG激光結(jié)合超薄貼面技術(shù)修復(fù)中度氟斑牙，以期為氟斑牙患者提供更加微創(chuàng)、無(wú)痛和安全的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7 月至2016年5月山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院口腔科因氟斑牙擬采用超薄瓷貼面修復(fù)上前牙的患者32例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（Er:YAG激光輔助著色區(qū)牙體預(yù)備組）和對(duì)照組（常規(guī)牙體預(yù)備組），每組各16名患者。本研究經(jīng)過(guò)山東省立醫(yī)院、東營(yíng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者均對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：由于中度氟斑牙致牙體硬組織染色[12］，擬采用超薄瓷貼面修復(fù)，擬治療牙數(shù)在6-8個(gè)之間，具備完全自主的行為能力和表達(dá)能力，能配合進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度、重度氟斑牙，要求常規(guī)貼面修復(fù)的患者，擬治療牙數(shù)少于6個(gè)，不具備完全自主行為能力和表達(dá)能力，不能配合進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的患者。

1.2 臨床過(guò)程

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 術(shù)前采集患者照片資料，進(jìn)行美學(xué)分析，確定貼面牙體預(yù)備類(lèi)型（開(kāi)窗式、對(duì)接式，包繞式）。對(duì)牙體染色較重區(qū)域進(jìn)行分析，標(biāo)記擬采用激光進(jìn)行制備的區(qū)域。設(shè)置激光設(shè)備（Lite Touch，購(gòu)自意大利賽諾龍公司）。

1.2.2 術(shù)區(qū)制備 應(yīng)用瓷貼面預(yù)備鉆針套裝（金霸王，購(gòu)自康特公司）進(jìn)行超薄瓷貼面的牙體預(yù)備（預(yù)備量為0.3-0.5mm），此步驟實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的牙體預(yù)備相同。在超薄瓷貼面牙體預(yù)備完成之后，實(shí)驗(yàn)組對(duì)染色較重區(qū)域使用激光進(jìn)行輔助處理，所有臨床過(guò)程均由同一位醫(yī)師完成。操作過(guò)程均未行局麻。

1.2.3 激光輔助處理 激光處理色素斑塊時(shí)，要求處理的位置距離瓷貼面的邊緣至少1mm，以保證粘接時(shí)的邊緣封閉。激光能量設(shè)置及水汽比：200mJ 40Hz 8W 100% water。

1.2.4 排齦 取印模，灌注硬石膏模型，在自然光條件下，根據(jù)患者年齡，膚色，唇色，鄰牙顏色及患者意愿進(jìn)行貼面選色，并將術(shù)前拍攝照片轉(zhuǎn)給操作技師，輔助確定貼面顏色。制作貼面均為義獲嘉E.max.Press鑄瓷貼面。

1.2.5 超薄瓷貼面粘結(jié) 試戴貼面，完全就位后粘接。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均選用相同的粘接系統(tǒng)3MRelyx Veneer ，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第3632782號(hào)。粘接步驟嚴(yán)格遵照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行，臨床步驟包括：試色、清潔牙面、酸蝕牙面、沖洗、涂粘接劑、瓷貼面粘接、預(yù)固化、清除多余粘接劑、調(diào)整咬合，拋光。

1.3 修復(fù)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 治療方法可行性評(píng)價(jià) 以問(wèn)卷調(diào)查形式記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者對(duì)修復(fù)過(guò)程的接受程度，包括患者的緊張程度，疼痛感，以及對(duì)治療過(guò)程的總體感受。

1.3.2 修復(fù)體評(píng)價(jià) 參考USPHS（United States Public Health Service，美國(guó)公共衛(wèi)生署）標(biāo)準(zhǔn)，選取其中2個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即修復(fù)體顏色和邊緣密合度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為3個(gè)等級(jí)，其中修復(fù)體顏色為；A（顏色適宜），B（顏色欠佳），C（顏色不可接受）；邊緣密合性：A（非常密合，探不到間隙），B（探針可探及間隙但牙體組織無(wú)暴露），C（邊緣有破裂或材料脫落）。評(píng)價(jià)采用單盲法，所有評(píng)價(jià)均由另一位醫(yī)師進(jìn)行。

1.3.3 患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 以調(diào)查問(wèn)卷形式記錄患者修復(fù)后的滿(mǎn)意度，按照A（非常滿(mǎn)意），B（滿(mǎn)意），C（不滿(mǎn)意）3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

實(shí)驗(yàn)組患者16例， 其中男 4例（25%），女12例（75%），平均年齡31.4歲（20-48歲），進(jìn)行前牙修復(fù)的平均牙數(shù)為6.5顆（6-8顆）。對(duì)照組患者16例， 其中男6例（37.5%），女10例（62.5%），平均年齡29.9 歲（21-45歲），進(jìn)行前牙修復(fù)的平均牙數(shù)為6.7 顆（6-8顆）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡、治療的牙數(shù)三個(gè)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 效果評(píng)價(jià)

2.2.1 激光輔助超薄瓷貼面修復(fù)氟斑牙的可行性

實(shí)驗(yàn)組16名患者均成功完成了激光輔助備牙后超薄瓷貼面的修復(fù)，從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)，患者的緊張程度較對(duì)照組高，但是疼痛程度和總體感受沒(méi)有差異，可能是患者對(duì)于激光這種技術(shù)的了解有限，造成了緊張程度的增加（見(jiàn)表1）。

表1 患者對(duì)備牙過(guò)程的評(píng)價(jià)Table 1 Evaluation of the tooth preparation process

2.2.2 修復(fù)體評(píng)價(jià)

由單盲法獲得的修復(fù)體評(píng)價(jià)顯示，檢查醫(yī)師認(rèn)為超薄瓷貼面修復(fù)后實(shí)驗(yàn)組的顏色更佳，而邊緣密合性?xún)山M沒(méi)有差異（見(jiàn)表2）。

2.2.3 1年后隨訪(fǎng)患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)修復(fù)后效果的滿(mǎn)意度更高（見(jiàn)表3）。

2.3 典型病例

患者女，24歲，2015年12月3日以“前牙不美觀(guān)”為主訴于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診，既往未行修復(fù)。檢查發(fā)現(xiàn)全口中度氟斑牙，牙齦顏色正常，質(zhì)韌。微笑時(shí)可暴露11、12、13、14、21、22、23、24，叩（—），不松動(dòng)，X線(xiàn)檢查根長(zhǎng)正常，根尖周未見(jiàn)低密度影。11、21牙面中部、切端局部黃褐色深染明顯。咬合基本正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響?？谇恍l(wèi)生狀況良好，牙石（—）。按照前述方法對(duì)患者進(jìn)行治療。向患者解釋病情及治療方案，介紹修復(fù)體種類(lèi)及費(fèi)用、治療過(guò)程及修復(fù)效果，患者知情同意選擇微量預(yù)備牙體，鑄瓷超薄貼面。術(shù)前信息采集（圖1）后制作診斷飾面，在診斷飾面上進(jìn)行牙體預(yù)備，11、12近中采用er：yag激光處理牙體硬組織染色（圖3），采用齦上邊緣，排齦，取模，灌注石膏模型?；颊邚?fù)診訴無(wú)不適。檢查見(jiàn)預(yù)備體完好，牙齦健康。11、12、13、14、21、22、23、24試戴合適。排齦，3M 樹(shù)脂粘結(jié)劑粘結(jié)貼面。患者對(duì)外觀(guān)，顏色滿(mǎn)意。（圖1--9）

表2 醫(yī)生對(duì)修復(fù)效果的評(píng)價(jià)

表3 患者對(duì)修復(fù)效果的評(píng)價(jià)Table 3 Evaluation of the restorative effects from patients

3 討 論

3.1 Er:YAG激光的優(yōu)勢(shì)

激光系統(tǒng)與車(chē)針相比可以明顯的減少對(duì)髓腔的刺激，減少對(duì)牙髓的損害［13-14］。Er:YAG 激光產(chǎn)熱低于半導(dǎo)體產(chǎn)熱(對(duì)牙髓刺激更小)［15］。Buyukhatipoglu等在2015年采用激光處理嵌體后進(jìn)行粘結(jié)，粘結(jié)效果可以進(jìn)一步提高［13］。但是，激光反射和直接眼暴露，可造成眼部損傷，故操作環(huán)境的布局設(shè)計(jì)和操作時(shí)眼部的防護(hù)相當(dāng)重要。

1術(shù)前 2常規(guī)牙體預(yù)備后 3激光輔助處理后4 激光輔助處理后（局部）5激光輔助處理后（模型局部）6修復(fù)體制作完成7 酸蝕后課件激光處理在牙釉質(zhì)范圍內(nèi) 8 修復(fù)后即刻 9 修復(fù)后1年復(fù)查

3.2 氟斑牙的特點(diǎn)

在發(fā)展中國(guó)家,由于水質(zhì)差和營(yíng)養(yǎng)缺乏等因素，特別是高含氟水的原因，氟斑牙發(fā)病率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［16-18］，墨西哥、印度、中國(guó)的一部分地區(qū)都存在大量氟斑牙的患者。氟斑牙按照嚴(yán)重程度可以分為輕度、中度和重度，輕度氟斑牙染色較輕，應(yīng)用超薄瓷貼面修復(fù)可以達(dá)到較好的修復(fù)效果；重度氟斑牙染色重，同時(shí)還伴有釉質(zhì)發(fā)育不全甚至牙齒畸形，所以經(jīng)常選用全冠類(lèi)修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)。由于上述原因，本研究選取了中度氟斑牙患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用激光處理超薄瓷貼面預(yù)備后染色仍然較深的區(qū)域，充分發(fā)揮了激光穿透表淺、精確和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

3.3 貼面的遮色效果及微創(chuàng)性

瓷貼面作為一種美學(xué)修復(fù)體，是為患者塑造滿(mǎn)意微笑的方法之一［19］。瓷貼面具有較好的長(zhǎng)期使用效果，Burke通過(guò)對(duì)46位男性，54位女性的2562個(gè)瓷貼面進(jìn)行了為期11年的隨訪(fǎng)，通過(guò)研究得出結(jié)論，瓷貼面修復(fù)后10年內(nèi)的留存率高，并發(fā)癥少［20］。瓷貼面的牙體預(yù)備是均勻的預(yù)備一定厚度的牙釉質(zhì)，預(yù)備量少，則遮色有限，預(yù)備量大則有悖微創(chuàng)的原則［21-23］。所以改良瓷貼面的預(yù)備方法，一直是熱點(diǎn)研究方向，微創(chuàng)貼面就是一種嘗試［24］，激光輔助是本研究的嘗試，并且取得了很好的臨床效果。

由于條件的限制，本研究還存在一些不足：一、牙體預(yù)備未能完全采用激光進(jìn)行，全激光牙體預(yù)備操作流程以及修復(fù)效果的研究還有待開(kāi)展；二、研究只納入了中度氟斑牙的患者，激光輔助其他類(lèi)型變色牙的修復(fù)效果還有待深入研究。

利益沖突 無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明 李磊磊：實(shí)驗(yàn)主要完成者及文章撰寫(xiě)者；黃繼標(biāo)：數(shù)據(jù)收集，患者治療效果評(píng)價(jià)；劉雪楠、顧冉麗、張潔：協(xié)助完成調(diào)查問(wèn)卷；馬芮：整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；劉云松：研究設(shè)計(jì)者

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Preliminary clinical evaluation of Er: YAG laser applicated in porcelain laminate veneer for dental fluorosis

LI Lei-lei1,2, LIU Xue-nan1, GU Ran-li1, HUANG Ji-biao3, ZHANG Jie1, MA Rui4, LIU Yun-song3
（1 Department of Prosthodontics，Peking University school and Hospital of Stomatology, Beijing City, 100081, China;2 Department of stomatology, Dongying City People's Hospital Department of Stomatology, Shandong Province, 257091,China; 3 Department of stomatology, Nanping Second hospital, Fujian Province, 354300, China;4 Department of Stomatology, Union Hospital, Beijing City, 100005, China）

Objective To investigate the clinical effect of Er: YAG laser used in dental fluorosis restored with porcelain laminate veneer. Methods 32 patients dental fluorosis restored with veneers were randomly divided into two groups, teeth of control group were prepared with conventional method , and teeth of experimental group were treated with Er: YAG laser after conventional tooth preparation.The marginal fit, color and integrity of veneers was checked by the standard of United States Public Health Service (USPHS).Patients were also involved in the evaluation.Result The minimally invasive porcelain veneer restorations of dental fluorosis in the experimental group are better (87.5%vs 50%),p＜0.05 . The body marginal fits of veneers in two groups had no differences. Patients in experimental groups are more satisfied with the restorations(93.75%vs 62.5%),p＜0.05.Conclusion Er: YAG laser in dental fluorosis dental hard tissue coloration treatment after obtaining a better satisfaction.

Er:YAG laser；Minimal invasive; porcelain laminate veneer；Dental fluorosis; Stomatology

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.024

第一作何：李磊磊（1982-），男，漢族，山東東營(yíng)，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榭谇幻缹W(xué)修復(fù)。

劉云松。