詹波濤，張?jiān)鐾?，趙華，楊俊波，陳家軍，聶榮華

(襄陽市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽 441000)

胸中上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃及二野淋巴結(jié)清掃療效比較

詹波濤，張?jiān)鐾?，趙華，楊俊波，陳家軍，聶榮華

(襄陽市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽 441000)

目的比較胸中上段食管癌行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)及二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析襄陽市中心醫(yī)院胸心外科2012年1月至2013年12月收治的98例胸中上段食管癌患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，所有患者均行食管癌根治術(shù)治療。其中50例行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，48例行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，比較兩組患者治療后的圍術(shù)期并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、隨訪淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率以及3年生存率等情況。結(jié)果術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、吻合口瘺發(fā)生率等指標(biāo)三野清掃組與二野清掃組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三野清掃組與二野清掃組的平均清掃淋巴結(jié)數(shù)(28.04枚vs 18.23枚)和平均陽性淋巴結(jié)數(shù)(5.52枚vs 2.25枚)比較，三野清掃組均多于二野清掃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；95例完成隨訪，平均隨訪時間為26.6個月，其中三野清掃組48例，二野清掃組47例；隨訪期間三野清掃組患者的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為37.5%(18/48)，明顯低于二野清掃組的53.2%(25/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三野清掃組患者的3年生存率為56.3%(27/48)，明顯高于二野清掃組的38.3%(18/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論胸中上段食管癌行三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)安全可行，該術(shù)式下頸部及上縱隔淋巴結(jié)清掃更徹底，可降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生存率，具有一定的臨床意義。

胸中上段食管癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；生存率

食管癌是全球消化道惡性腫瘤之一，每年約有45萬新發(fā)食管癌病例，其病死率居我國癌癥死亡的第4位[1]。目前食管癌的治療手段仍是以根治性手術(shù)切除為主，輔以放化療的綜合性治療。食管因其解剖和生理的特殊性，食管癌根治術(shù)的術(shù)式以及淋巴結(jié)清掃范圍尚存在爭議。食管癌區(qū)域性臨床復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是晚期患者死亡的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高達(dá)37.5%[2-3]，而與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)的一個重要因素是淋巴結(jié)清掃方式。本研究比較了胸中上段食管癌經(jīng)頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃與右胸+上腹部切口二野淋巴結(jié)清掃的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月在襄陽市中心醫(yī)院心胸外科行手術(shù)治療、病灶長度在3～5 cm的胸中上段食管癌患者的臨床資料，剔除頭頸部和胸部CT檢查提示頸部或氣管食管溝有淋巴結(jié)腫大者，或彩超提示頸部淋巴結(jié)腫大者，共收集98例，其中男性64例，女性34例；年齡36～75歲，平均60.15歲。50例行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，男性39例，女性11例，平均年齡(60.5±15.4)歲；48例行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，男性25例，女性23例，平均年齡(59.4±14.6)歲。

1.2 治療方法 三野清掃組行經(jīng)頸胸腹三切口三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，二野清掃組行右胸+上腹部切口二野淋巴結(jié)清掃術(shù)；兩組手術(shù)操作均由相對固定的手術(shù)人員完成；術(shù)中均采用雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉。二野清掃組經(jīng)右胸后外側(cè)第5肋間切口進(jìn)胸，切除腫瘤后清掃全縱膈淋巴結(jié)，然后經(jīng)上腹正中切口進(jìn)入腹腔，行胃代食管，同時清掃腹腔淋巴結(jié)。三野清掃組的胸部食管切除于右胸部后外側(cè)處切口或腔鏡主操作口進(jìn)行，腫瘤病灶切除后清掃胸腔縱膈淋巴結(jié)，包括：胸部清掃左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、氣管前(Ⅱ～Ⅲ組)、氣管旁(Ⅳ組)、隆突下(Ⅶ)組、食管旁(Ⅷ)、下肺韌帶旁(Ⅸ組)、隔上淋巴結(jié)；腹部清掃賁門旁、胃大彎、胃小彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及肝總動脈旁、脾動脈旁淋巴結(jié)；頸部清掃氣管食管旁溝、雙側(cè)鎖骨上及頸內(nèi)動、靜脈旁淋巴結(jié)。清掃范圍沿食管直達(dá)胃-食管頸部的吻合處[4]。手術(shù)清除淋巴結(jié)的區(qū)域及數(shù)目做好相應(yīng)標(biāo)記后送病檢檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸管留置時間、清掃淋巴結(jié)的陽性率和患者住院時間。詳細(xì)記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如肺部感染、心律失常、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、切口感染、膿胸、死亡等情況。采用電話回訪和門診復(fù)查結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時間為6～36個月，隨訪終點(diǎn)為術(shù)后36個月或患者死亡，比較兩組病例術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率和3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料 三野清掃組和二野清掃組患者在年齡、性別構(gòu)成、腫瘤病灶平均長度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s，例)

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s，例)

組別 例數(shù) 年齡(歲)性別 心臟病 高血壓 糖尿病 腦血管病男 女慢性阻塞性肺疾病二野清掃組三野清掃組t/χ2值P值48 50 59.4±14.6 60.5±15.4 5.45 0.61 25 39 2.12 0.23 23 11 2.84 0.75腫瘤病灶長度(cm)3.54±0.32 3.67±0.43 3.48 0.92 0 0 0 0 8 6 2 0 0.02 0.93 0.00 0.98 28 25 3.59 0.78 3.97 0.71 2.29 0.59

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)中三野清掃組共清掃淋巴結(jié)1 402枚，平均每例清掃28.04枚，術(shù)后病檢呈陽性的淋巴結(jié)276枚，平均每例5.52枚；二野清掃組共清掃淋巴結(jié)875枚，平均每例清掃18.23枚，術(shù)后病檢呈陽性的淋巴結(jié)108枚，平均每例2.25枚。三野淋巴結(jié)清掃組手術(shù)時間較二野淋巴結(jié)清掃組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較，三野淋巴結(jié)清掃組均多于二野淋巴結(jié)清掃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)中出血量、胸管留置時間及患者住院時間比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別三野清掃組二野清掃組t值P值例數(shù)50 48手術(shù)時間(min)330.16±45.25 213.35±33.26 13.4 0.044術(shù)中出血量(mL)436±61 425±55 11.6 0.88清掃淋巴結(jié)數(shù)目(枚)22.52±5.53 13.91±4.35 23.5 0.013陽性淋巴結(jié)數(shù)目(枚)5.52±1.85 2.01±1.08 3.55 0.033留置胸管時間(d)9.32±3.13 8.45±3.01 9.57 0.71患者住院時間(d)20.25±5.72 18.37±4.56 15.3 0.67

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 三野清掃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%(9/50)，二野清掃組為14.6%(7/48)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.042，P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 隨訪情況 共有95例患者獲得隨訪，其中三野清掃組48例，二野清掃組47例，隨訪率為96.9%。三野清掃組患者的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為37.5%(18/48)，明顯低于二野清掃組的53.2%(25/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.891，P＜0.05)。隨訪36個月，三野清掃組患者有21例出現(xiàn)食管癌復(fù)發(fā)死亡，3年生存率為56.3%(27/48)，二野清掃組患者有29例出現(xiàn)食管癌復(fù)發(fā)死亡，3年生存率為38.3%(18/47)。3年生存率比較，三野清掃組高于二野清掃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.102，P＜0.05)。

3 討 論

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，目前食管癌的治療模式仍是以外科手術(shù)為主、輔以放、化療的綜合治療[4]。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成晚期食管癌患者死亡的主要原因，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目是影響患者術(shù)后長期生存率的重要因素之一[5]。由于食管的淋巴引流徑路以縱行方向?yàn)橹鳎つは铝馨凸艹擞幸恍〔糠中贝┻^肌層直接與外膜淋巴管相連接外，大部分在黏膜下層上下走形1～5 cm后再連接到外膜淋巴管，因此，食管癌淋巴道轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是除連續(xù)性轉(zhuǎn)移外，還有顯著地跳躍式轉(zhuǎn)移[6]，即不相鄰的遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)中可能存在腫瘤細(xì)胞。正因如此，食管癌根治術(shù)中陽性淋巴結(jié)的清掃是否徹底對患者的預(yù)后影響極大，但是食管癌的淋巴結(jié)清掃范圍一直以來都存在爭議[7]。

三野淋巴結(jié)清掃術(shù)是20世紀(jì)80年代日本學(xué)者首先提出的，他們認(rèn)為雖然食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位為雙側(cè)氣管旁或喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)以及賁門旁淋巴結(jié)，但是頸部及胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較常見，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)可以對食管頸、胸、腹三個不同部位的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，降低術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會，這對患者的預(yù)后具有明顯優(yōu)勢[8]。上述觀點(diǎn)已經(jīng)被大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)，同時，研究者們還發(fā)現(xiàn)并不是所有的胸段食管癌均能在三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益，其治療效果與各段食管腫瘤的轉(zhuǎn)移傾向不一致有關(guān)[9-10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位多以中上縱膈和頸部為主，而胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則在頸、胸部及上腹區(qū)均可見，胸下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以中下縱膈及上腹區(qū)為主[11]，因此胸中上段食管癌患者的治療過程中，為了達(dá)到清掃可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的所有淋巴結(jié)的目的，可實(shí)施頸胸腹三切口三野淋巴結(jié)清掃術(shù)式。本研究中納入的98例病例均為胸中上段食管癌患者，其中24例患者腫瘤臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期(腫瘤無外侵T1～2、無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0)，對此類患者進(jìn)行了全腔鏡下食管癌根治術(shù)，其中19例行全腔鏡下三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例行全腔鏡下二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與傳統(tǒng)開放手術(shù)組相比無明顯差異，鑒于腔鏡下食管癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長，本組病例數(shù)較少，仍然需要大樣本數(shù)據(jù)方能體現(xiàn)腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的區(qū)別。

因三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)式較為復(fù)雜，涉及到頸、胸、腹部等部位的操作，且手術(shù)時間較長，有學(xué)者建議該術(shù)式只適宜在術(shù)前檢查顯示頸部有腫大淋巴結(jié)的食管癌患者中進(jìn)行。本研究中選取的病例均剔除了術(shù)前頸胸部CT提示頸部或氣管食管溝有淋巴結(jié)腫大者，或彩超提示頸部淋巴結(jié)腫大者，結(jié)果顯示三野清掃組與二野清掃組比較，手術(shù)時間上三野清掃組較二野清掃組長，但術(shù)中出血量、術(shù)后留置胸管時間和患者住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目三野組明顯多于二野組，且對于預(yù)后有顯著影響的淋巴結(jié)清掃率或者稱為淋巴結(jié)比值(轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目/清掃的淋巴結(jié)總數(shù))[12]的比較，三野清掃組明顯高于二野清掃組；術(shù)后并發(fā)癥如心律失常、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺等發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為在手術(shù)技術(shù)上三野淋巴結(jié)清掃術(shù)并不存在問題；本研究中失訪率為3.1%，主要原因是二野清掃組有3例患者院外出現(xiàn)死亡，死因不能確定是否與食管癌復(fù)發(fā)有關(guān)，完成隨訪的病例中，在患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率比較上，三野清掃組明顯低于二野清掃組，并且在總的3年生存率比較上，三野清掃組明顯高于二野清掃組，提示系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃確能使食管癌患者生存獲益，這一結(jié)果與Gulben等[13]報(bào)道的一致。上述結(jié)果提示胸中上段食管癌患者實(shí)施三野淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但這并不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而因術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)并清掃更多的陽性淋巴結(jié)，顯著減少了患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的機(jī)會，故能增加患者的3年生存率。

目前食管癌根治術(shù)的術(shù)式有多種，臨床工作中選擇哪種手術(shù)方式需要根據(jù)患者術(shù)前的具體情況及瘤體的位置綜合決定，以實(shí)現(xiàn)最低的圍術(shù)期并發(fā)癥、提高患者生存率和生活質(zhì)量為目的[14]。已有報(bào)道證實(shí)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌預(yù)后不良的獨(dú)立因素[15]，因此，對于胸中上段食管癌患者在術(shù)前無法確定頸部和上縱隔淋巴結(jié)情況時，即使在CT和B超均提示陰性的情況下，都應(yīng)該更徹底地清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。由于三野淋巴結(jié)清掃術(shù)能更徹底地清掃上縱隔和頸部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、有效改善患者的預(yù)后，所以該術(shù)式可能是更好的選擇。

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Comparison of three-field lymphadenectomy with two-field lymphadenectomy for upper thoracic esophageal carcinoma.

ZHAN Bo-tao,ZHANG Zeng-wang,ZHAO Hua,YANG Jun-bo,CHEN Jia-jun,NIE Rong-hua.Department of Cardiothoracic Surgery,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the different effects of three-field lymphadenectomy and two-field lymphadenectomy in the treatment of upper thoracic esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data and follow-up results of 98 upper thoracic esophageal cancer patients who admitted to Department of Cardiothoracic Surgery of Xiangyang Central Hospital and accepted surgical treatment from January 2012 to December 2013,including 50 cases of three-field lymphadenectomy(three-field group)and 48 cases of two-field lymphadenectomy(two-field group),were retrospectively analyzed.The surgery-related and follw-up indicators were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the incidence of postoperative cardiopulmonary complications,intraoperative blood loss,incidence of anastomotic fistula between three-field group and two-field group(P＞0.05).The mean number of lymph nodes dissected and number of positive lymph nodes in the three-field group were 28.04 and 5.52,respectively,which were significantly higher than 18.23 and 2.25 in the two-field group(P＜0.05).The follow-up was successfully performed in 95 cases with the average time of 26.6 months,among of which,48 cases belonged to the three-field group,and 47 cases enrolled into the two-field group.The rate of lymph node metastasis was 37.5%(18/48)in the three-field group versus 53.2%(25/47)in the two-field group(P＜0.05),and the 3-year survival rate was 56.3%(27/48)in the three-field group versus 38.3%(18/47)in the two-field group(P＜0.05).ConclusionThe three-field lymphadenectomy in the upper thoracic esophageal carcinoma is safe and feasible,and the lymph node dissection is more thorough.It can reduce the local recurrence rateandimprovethepostoperativesurvivalrateofpatients,whichhasacertainclinicalsignificance.

Upper thoracic esophageal carcinoma;Lymphadenectomy;Lymph node metastasis rate;Survival rate

R735.1

A

1003—6350（2017）20—3315—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.016

詹波濤。E-mail：botaozhan1972@163.com

2017-04-05)