梁麗花，郭曉婷，王秀瓊

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科1，康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，海南 ?？?570311)

脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者導(dǎo)尿方式與體位探討

梁麗花1，郭曉婷2，王秀瓊2

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科1，康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，海南 ?？?570311)

目的探討不同導(dǎo)尿方式和不同體位對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者的影響。方法選取2013年1月至2015年12月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者96例為觀察對象，按照入院時(shí)間先后順序?qū)⒒颊哌f次分為留置導(dǎo)尿管組(A組)、清潔間歇性導(dǎo)尿-平臥位組(B組)、清潔間歇性導(dǎo)尿-長腿坐位組(C組)、清潔間歇性導(dǎo)尿-短腿坐位組(D組)，各24例。比較四組患者治療4周后殘余尿量和剩余尿量、膀胱最大測壓容積(MCC)、最大尿流率(MFR)、尿路感染發(fā)生率及患者的生活質(zhì)量評分。結(jié)果治療4周后，C組、D組患者治療前和治療后的剩余尿量與A組、B組相比均明顯下降，C組、D組患者治療后的殘余尿量比A組、B組也明顯減少，B組、C組、D組患者治療后的殘余尿量和剩余尿量與治療前相比均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后四組患者中以D組患者的殘余尿量[(52.3±13.6)mL]和剩余尿量[(20.9±10.5)mL]最低，與其他三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組、C組、D組患者的膀胱最大測壓容積(MCC)[(285.1±39.7)mL、(288.6±38.5)mL、(292.1±36.9)mL]、最大尿流率(MFR)[(14.9±2.0)mL、(15.3±2.1)mL、(16.2±2.5)mL]均明顯高于A組，尿路感染情況明顯輕于A組，生存質(zhì)量評分[(69.7±6.6)分、(70.3±5.9)分、(71.1±6.1)分]明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)對于脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者來說是一種安全有效的膀胱管理方法，能夠降低患者感染率，而清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)中以短腿坐位效果更好。

清潔間歇導(dǎo)尿；神經(jīng)源性膀胱；體位

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是臨床上常見的中樞神經(jīng)損傷，SCI患者常因控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷而導(dǎo)致排尿功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)。神經(jīng)源性膀胱易引發(fā)尿潴留、尿路感染及尿毒癥等，嚴(yán)重時(shí)還可能危及生命[1]。留置導(dǎo)尿管對尿液進(jìn)行引流是臨床傳統(tǒng)上對神經(jīng)源性膀胱患者的尿路管理的主要方法。目前臨床常用清潔性間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)，即定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)過尿道插入膀胱，將膀胱內(nèi)的尿液排空。本研究對兩種導(dǎo)尿方式進(jìn)行了比較，并進(jìn)一步研究了不同體位下實(shí)施CIC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 觀察對象為2013年10月至2016年10月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱患者96例，其中男性52例，女性44例，年齡21～70歲，平均(41.5±4.8)歲，體重46～82 kg，平均(61.8±3.1)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2006版)》[2]臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、脊髓休克期過后、沒有使用影響尿液生成和膀胱排空的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腎功能異常者、雙腎和/或輸尿管結(jié)石者、糖尿病患者、并發(fā)低鈉血癥者、泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)存在異常者。按照入院時(shí)間先后順序?qū)⒒颊哌f次分為留置導(dǎo)尿管組(A組)、清潔性間歇導(dǎo)尿-平臥位組(B組)、清潔性間歇導(dǎo)尿-長腿坐位組(C組)、清潔性間歇導(dǎo)尿-短腿坐位組(D組)，各24例。

1.2 方法 對留置導(dǎo)尿管組嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行留置導(dǎo)尿，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后拔除導(dǎo)尿管。清潔性間歇導(dǎo)尿組分別在3種不同的體位下進(jìn)行導(dǎo)尿，平臥位：仰臥于病床，四肢平放；長腿坐位：搖高床頭45°～90°，患者坐著，雙下肢平放于病床；短腿坐位：坐于輪椅，雙腳放于輪椅腳踏板。指導(dǎo)患者盡可能自行排盡尿液后立即導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿量為殘余尿量，導(dǎo)尿結(jié)束后膀胱內(nèi)的尿量為剩余尿量(導(dǎo)尿結(jié)束后立即采用便攜式B超測量)。根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，每天導(dǎo)尿4～6次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄對比各組患者治療前和治療后(4周后)的殘余尿量和剩余尿量。4周后采用尿動(dòng)力學(xué)測定各組患者膀胱最大測壓容積(MCC)和最大尿流率(MFR)。所有患者均在晨起留取中段尿液進(jìn)行檢測，記錄尿中白細(xì)胞數(shù)和清潔尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)，并根據(jù)神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)中的方法對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者一般資料比較 A組患者年齡21～68歲，體重46～81 kg；B組患者年齡22～69歲，體重47～82 kg；C組患者年齡21～69歲，體重47～81 kg；D組患者年齡22～70歲，體重45～82 kg；四組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 四組患者一般資料比較(±s)

表1 四組患者一般資料比較(±s)

?

2.2 四組患者治療前后殘余尿量與剩余尿量比較 從表2可見，C組、D組患者治療前和治療后的剩余尿量與A組、B組相比均明顯下降，C組、D組患者治療后的殘余尿量與A組、B組相比也明顯減少；治療后B組、C組、D組患者的殘余尿量和剩余尿量與治療前相比均明顯減少；治療后四組患者中以D組患者的殘余尿量和剩余尿量最低，與其他三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 四組患者治療前后殘余尿量與剩余尿量比較(mL，±s)

表2 四組患者治療前后殘余尿量與剩余尿量比較(mL，±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP ＜0.05；與C組比較，dP＜0.05。

?

2.3 四組患者M(jìn)CC、MFR比較 治療4周后，B組、C組、D組患者的MCC和MFR均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組、C組、D組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 四組患者M(jìn)CC、MFR比較(mL，±s)

表3 四組患者M(jìn)CC、MFR比較(mL，±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

?

2.4 四組患者尿路感染和生存質(zhì)量比較 治療4周后，B組、C組、D組患者尿路感染情況明顯輕于A組，生存質(zhì)量評分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而B組、C組、D組組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 四組患者尿路感染和生存質(zhì)量比較±s)

表4 四組患者尿路感染和生存質(zhì)量比較±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

?

3 討 論

脊髓損傷患者易導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性膀胱嚴(yán)重影響了患者的日常生活，有的甚至?xí)鹈谀蛳到y(tǒng)感染。長期留置尿管是傳統(tǒng)臨床上對神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行管理的主要方法，但長期留置導(dǎo)尿管嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，易導(dǎo)致并發(fā)癥，如慢性膀胱攣縮、膀胱收縮擴(kuò)張下降、腎積水以及反復(fù)尿路感染等[4]。據(jù)相關(guān)資料顯示約有80%尿路感染與留置導(dǎo)尿相關(guān)[5]。本研究顯示，間歇導(dǎo)尿患者尿路感染情況明顯低于留置尿管組患者，生存質(zhì)量評分明高于留置尿管組患者，與蔣芙蓉[6]研究一致。相關(guān)研究還提示間歇導(dǎo)尿術(shù)能提高脊髓損傷患者日常生活能力，降低患者的焦慮、抑郁情緒，改善人際關(guān)系[7]。尿動(dòng)力學(xué)測定MCC、MFR和殘余尿量反映了膀胱、尿道、逼尿肌的功能及相互關(guān)系，患者的膀胱容量和逼尿肌功能下降，則MCC、MFR降低，殘余尿量增加[8]。本研究結(jié)果顯示采用間歇導(dǎo)尿組患者的MCC和MFR均明顯高于留置尿管組。分析原因?yàn)榍鍧嶉g歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿后均要拔除導(dǎo)尿管，可減少尿道及膀胱的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥發(fā)生，逐漸延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，使膀胱周期性擴(kuò)張，促使膀胱的自主排尿功能逐漸恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為對脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行膀胱管理最好是選擇間歇導(dǎo)尿的方法。

有研究表明脊髓損傷患者中殘余尿量增多與尿路感染的出現(xiàn)密切相關(guān)，殘余尿量減少至100 mL以下能有效預(yù)防尿路感染發(fā)生[9]。而不同體位下導(dǎo)尿后的剩余尿量可能不同。張麗芬等[10]認(rèn)為清潔性間歇導(dǎo)尿的最佳體位為坐位。也有研究認(rèn)為45°臥位下導(dǎo)尿后的剩余尿量也相對較少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)短腿坐位為患者接受清潔性間歇導(dǎo)尿的最佳體位，此體位下進(jìn)行導(dǎo)尿剩余尿量最少。如患者無法實(shí)現(xiàn)坐位也可選擇長腿臥位，長腿臥位下導(dǎo)尿后的剩余尿量也相對較少。平臥位下清潔性間歇導(dǎo)尿剩余尿量最多，在臨床不宜選用。

綜上所述，清潔性間歇導(dǎo)尿術(shù)對于脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者來說是一種安全有效的膀胱管理方法，而清潔性間歇導(dǎo)尿術(shù)中以短腿坐位效果更好，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

[1]Schneider MP,Gross T,Bachmann LM,et al.Tibial nerve stimulation for treating neurogenic lower urinary tract dysfunction:a systematic review[J].Eur Urol,2015,68((5)):859-867.

[2]美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA),國際脊髓學(xué)會(huì)(ISCoS).李建軍,周紅俊,孫迎春,等譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(第6版,2006)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(7):693-695.

[3]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)[J]．中華護(hù)理雜志,2011,46(1):104-108．

[4]戰(zhàn)軍華.間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練中的作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(36):251.

[5]劉芳,李壯苗,蘇亮珍.自護(hù)模式對脊髓損傷患者焦慮狀況及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(14):19-21．

[6]蔣芙蓉.間歇導(dǎo)尿在降低脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系感染中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版旬刊,2016,16(11):49-51.

[7]王淼,羅漢華,李媛媛,等.間歇導(dǎo)尿術(shù)在脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱中的心理影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(15):29-30.

[8]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):104-108．

[9]高偉興,劉健,康紹叁,等.脊髓損傷并發(fā)尿路感染與殘余尿量相關(guān)性分析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(6):95.

[10]張麗芬,敖麗娟,鄭琳,等.體位對患者清潔性間歇導(dǎo)尿后膀胱內(nèi)殘余尿量的影響[J].護(hù)理研究,2011,25(9):2499-2500.

[11]黃宏,蔣桂華.不同體位對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者清潔導(dǎo)尿后殘余尿量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(20):71-72.

Urethral catheterization methods and body position of neurogenic bladder dysfunction after spinal cord injury.

LIANG Li-hua1,GUO Xiao-ting2,WANG Xiu-qiong2.Department of Geriatrics1,Department of Rehabilitation Medicine2,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of different ways of urethral catheterization and different body positions on the neurogenic bladder dysfunction after spinal cord injury.MethodsFrom January 2013 to December 2015,96 patients with neurogenic bladder dysfunction caused by spinal cord injury were enrolled and divided into 4 groups according to the admission order:indwelling catheter group(group A),clean intermittent catheterization-the supine group(group B),clean intermittent catheterization-long legs sitting group(group C),clean intermittent catheterization-short legs sitting group(group D),with 24 cases each group.The residual urine volume,remaining urine volume,maximum cystometric capacity(MCC),maximum urinary flow rate(MFR),the incidence of urinary tract infection and the patient's quality of life scores were compared among the four groups after 4 weeks of treatment.ResultsAfter 4 weeks of treatment,the remaining urine volume of group C,group D before and after treatment were significantly decreased compared with those of group A and group B(P＜0.05).The residual urine volume of group C,group D after treatment also decreased significantly compared with those in group A and group B(P＜0.05).The residual urine volume and remaining urine volume in group B,C,D after treatment were all significantly decreased compared with those before treatment(P＜0.05).After treatment,the residual urine volume and remaining urine volume in group D were the lowest,which were(52.3±13.6)mL and(20.9±10.5)mL,showing statistically significant difference with those in other three groups(P＜0.05).MCC and MFR in group B,C,D were(285.1±39.7)mL,(288.6±38.5)mL,(292.1±36.9)mL and(14.9±2.0)mL,(15.3±2.1)mL,(16.2±2.5)mL,significantly higher than those of group A,and the urinary tract infection status was lower than that in group A.The quality of life score in group B,C,D were(69.7±6.6),(70.3±5.9),(71.1±6.1),significantly lower than that in group A(P＜0.05).ConclusionClean intermittent urethral catheterization for neurogenic bladder dysfunction after spinal cord injury is a safe,effective bladder management method,which can reduce infection rate,and clean intermittent urethral catheterization with short legs sitting is preferred.

Clean intermittent catheterization;Neurogenic bladder dysfunction;Body position

R694+.5

A

1003—6350（2017）20—3391—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.040

梁麗花。E-mail：liang71611@163.com

2017-03-16)