飛秒激光角膜屈光手術(shù)的并發(fā)癥分析

杜永強(qiáng) 趙婷婷

（大連中愛眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

飛秒激光角膜屈光手術(shù)的并發(fā)癥分析

杜永強(qiáng) 趙婷婷

（大連中愛眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的目前飛秒激光已廣泛應(yīng)用于激光角膜屈光手術(shù)中。激光角膜屈光手術(shù)根據(jù)飛秒激光的應(yīng)用可分為兩大類：飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（FS-LASIK）和飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE）。文中分析討論兩種手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何有效預(yù)防與處理。方法對(duì)204只眼行FS-LASIK手術(shù)和92只眼行SMILE手術(shù)，回顧性分析可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥。結(jié)果296只眼均順利完成手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)好，無1例出現(xiàn)危及視力的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論飛秒激光角膜屈光手術(shù)作為一種全新的手術(shù)技術(shù)，成功預(yù)防及處理各類并發(fā)癥是術(shù)后獲得良好視力的關(guān)鍵。

飛秒激光；飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)；飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)；并發(fā)癥

飛秒激光（femtosecond laser）是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外激光，利用光爆破原理進(jìn)行組織的切割。1飛秒的持續(xù)時(shí)間為10-15s，瞬時(shí)功率可達(dá)百萬億瓦，聚焦直徑可在2～3 μm[1-2]。因此，飛秒激光有很高的精確性和安全性[3]。飛秒激光進(jìn)入眼科領(lǐng)域后引領(lǐng)角膜屈光手術(shù)進(jìn)入全新時(shí)代。飛秒激光光角膜屈光手術(shù)中的應(yīng)用主要有兩種方式：飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）和飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）。

我院眼科視光學(xué)中心已成功進(jìn)行FS-LASIK手術(shù)204只眼和SMILE手術(shù)92只眼，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后視力恢復(fù)好，患者對(duì)術(shù)中及術(shù)后效果滿意，現(xiàn)對(duì)飛秒激光角膜屈光手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析我院屈光中心2015年6月至2016年1月行FS-LASIK 103例患者，共204只眼，其中男57例（112只眼），女46例（92只眼），年齡18～45歲，平均（20.7±1.3）歲；術(shù)前矯正視力0.6～1.5，平均（1.07±0.24）；等效球鏡-1.00～-13.25 D，平均（5.75±2.03）D；行SMILE47例患者，共92只眼，其中男27例（53只眼），女20例（39只眼），年齡18～40歲，平均（21.3±1.1）歲；術(shù)前矯正視力1.0～1.5，平均（1.08±0.19）；等效球鏡-1.50～-9.75 D，平均（5.23±1.98）D。所有患者嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行選擇，按手術(shù)禁忌證進(jìn)行排除。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、眼壓測(cè)量、角膜地形圖、散瞳檢影、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、最佳矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、倒像鏡檢查眼底等。綜合各類檢查結(jié)果，評(píng)定患者適合飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（FS-LASIK）還是飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE）。

1.2.2 手術(shù)機(jī)器：FS-LASIK手術(shù)采用Visu Max飛秒激光器（德國(guó)Carl Zeiss公司）和美國(guó)博士倫Technolas 217z準(zhǔn)分子激光結(jié)合；SMILE手術(shù)采用Visu Max飛秒激光器（德國(guó)Carl Zeiss公司）。

1.2.3 手術(shù)方法：FS-LASIK手術(shù)步驟：飛秒激光制作角膜瓣，再用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜基質(zhì)組織的切割，然后復(fù)位角膜瓣。FS-LASIK的參數(shù)選擇：①側(cè)切角：90°；②瓣的厚度：100～120 μm；③瓣的直徑7.6～7.9 mm。SMILE手術(shù)的步驟：用飛秒激光在角膜基質(zhì)深層和淺層分別切割角膜基質(zhì)制作透鏡，最后在透鏡上層邊緣做2～3 mm側(cè)切口，取出透鏡。SMILE手術(shù)參數(shù)的選擇：飛秒激光的脈沖頻率500 kHz，瓣的厚度110～120 μm，瓣的直徑7.5 mm，光學(xué)區(qū)直徑（透鏡直徑）6.0～6.5 mm，切口位于右上方，2～3 mm。手術(shù)完畢，置透明眼罩，囑患者次日復(fù)診。

2 結(jié) 果

204只眼均順利完成手術(shù)，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后第1天裸眼視力平均（1.01±0.26）；SMILE術(shù)后第1天裸眼視力平均（0.96±0.13），術(shù)后1個(gè)月FS-LASIK裸眼視力（1.05±0.91）；SMILE術(shù)后第1天裸眼視力平均（1.02±0.15），并發(fā)癥發(fā)生情況見表1和表2。

3 討 論

與傳統(tǒng)的激光角膜屈光手術(shù)相比，飛秒激光有一些特有的并發(fā)癥，包括負(fù)壓吸引環(huán)移位或脫失、OBL、前房氣泡、上皮下氣泡、瓣掀開和透鏡分離困難等；術(shù)后特有的并發(fā)癥包括TLSS和彩虹樣眩光等。飛秒制作的角膜瓣在精確度、安全性、可預(yù)測(cè)性、視覺效果上都優(yōu)于機(jī)械刀[4-5]，角膜瓣制作后仍需使用準(zhǔn)分子激光消融掉部分角膜基質(zhì)層的厚度，降低角膜曲率，從而達(dá)到矯正近視的目的。而全飛秒激光技術(shù)使角膜屈光激光矯正手術(shù)首次正式告別了準(zhǔn)分子激光，SMILE手術(shù)技術(shù)是在這一手術(shù)基礎(chǔ)上的提升，2～3 mm的角膜瓣微切口實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，使得角膜生物力學(xué)性質(zhì)維持更好，避免了角膜瓣引起的像差變化，周邊完整的解剖結(jié)構(gòu)避免了對(duì)角膜神經(jīng)的損傷，術(shù)后干眼的發(fā)生得到有效改善，手術(shù)后的愈合更加牢靠，遠(yuǎn)期與瓣相關(guān)并發(fā)癥極少。為預(yù)防和及時(shí)處理術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

表1 FS-LASIK術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 SMILE術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 負(fù)壓丟失：在傳統(tǒng)的LASIK也要進(jìn)行負(fù)壓吸引來制作角膜瓣，但因?yàn)樵贚ASIK手術(shù)過程中負(fù)壓要達(dá)到65 mm Hg以上，術(shù)中很少發(fā)生負(fù)壓脫失。在飛秒激光角膜屈光手術(shù)過程中，負(fù)壓相對(duì)較低，患者大幅度眼球運(yùn)動(dòng)、頭位運(yùn)動(dòng)、劇烈瞬目均可使負(fù)壓環(huán)脫失。如果在術(shù)前發(fā)生負(fù)壓環(huán)脫失可重新置環(huán)。FS-LASIK組有2例給予重新掃描，沒有任何影響，SMILE組有1例在最后做微切口時(shí)負(fù)壓丟失，用鉆石刀做了一個(gè)未切口取出透鏡。

3.1.2 不透明氣泡層（OBL）：飛秒激光時(shí)利用超短波長(zhǎng)的激光能量分離角膜基質(zhì)層，激光產(chǎn)生連續(xù)的微小氣泡，從而形成以一離平面。Visumax系統(tǒng)的頻率為500 Hz時(shí)穩(wěn)定性好，手術(shù)過程中未發(fā)現(xiàn)前房及上皮下氣泡，術(shù)中角膜基質(zhì)的氣泡在分離透鏡時(shí)會(huì)自動(dòng)溢出，并不影響透鏡組織的分離，但過嚴(yán)重的OBL仍提示能量過大，應(yīng)重新調(diào)整。OBL是飛秒激光特有的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)結(jié)果沒有太大影響。

3.1.3 角膜上皮破損或剝脫：Visumax系統(tǒng)的負(fù)壓環(huán)直接作用在角膜表面，患者因?yàn)榻悄ど掀すδ懿患?，長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡和術(shù)中過多滴局部麻藥，撤下負(fù)壓環(huán)發(fā)現(xiàn)角膜上皮破損或剝脫，不影響手術(shù)，術(shù)后將上皮完好復(fù)位，戴繃帶型角膜接觸鏡。兩組都有發(fā)生，對(duì)視力沒有影響。

3.1.4 瓣的邊緣出血和切口邊緣出血：對(duì)于長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡的患者，角膜緣易出現(xiàn)新生血管翳，縮小角膜瓣的直徑和調(diào)整側(cè)切口的位置，避開血管翳，當(dāng)血管開始有小的滲血時(shí)，可一邊棉簽輕輕按住出血處，充分止血。如出現(xiàn)血液進(jìn)入層間，需仔細(xì)沖洗干凈。

3.1.5 黑斑：激光能量分布不均勻在操作界面上會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則黑斑，呈現(xiàn)黑斑的部位角膜瓣和透鏡分離困難，本組患者未出現(xiàn)明顯的黑斑影響分離。為盡量避免黑斑的出現(xiàn)，首先要注意選用合適的能量；其次要保證基質(zhì)的透明，一方面篩選患者時(shí)要注意，另一方面術(shù)前結(jié)膜囊清潔很重要，負(fù)壓環(huán)吸附前需用吸水棉簽輕輕擦去眼表脂質(zhì)和淚水，避免角膜過度干燥形成氣泡，否則會(huì)影響激光的能量分布；再次吸盤吸附角膜時(shí)盡量保持角膜平整。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 彌漫性層間角膜炎（DLK）：FS-LASIK組有5例，SMILE有1例，可能與激光敏感，結(jié)膜囊油脂，沖洗液，激光能量過高，角膜組織反應(yīng)大有關(guān)，SMILE術(shù)后不沖洗層間發(fā)生率少于FS-LASIK.高濃度激素沖擊1周恢復(fù)正常。

3.2.2 瓣下上皮細(xì)胞內(nèi)生或植入：FS-LASIK組有1例發(fā)生率明顯低于板層刀，因?yàn)轱w秒制瓣的側(cè)切角為直角，邊切平滑且緊閉，因此角膜瓣的邊緣與基質(zhì)床的黏附性增加，起到密封作用，阻止了上皮細(xì)胞進(jìn)入瓣下。SMILE沒有出現(xiàn)上皮細(xì)胞內(nèi)生或植入。

3.2.3 短暫性光敏感綜合征（TLSS）：通常發(fā)生在飛秒激光角膜屈光手術(shù)后的數(shù)日或數(shù)周后，患者有明顯畏光，檢查視力良好也無眼部的異常體征。飛秒激光脈沖頻率增加、能量降低以及手術(shù)時(shí)間縮短，可使TLSS的發(fā)病率明顯下降[6]，目前機(jī)制不清楚，研究推測(cè)可能與角膜組織對(duì)飛秒激光的炎性反應(yīng)有關(guān)。隨著飛秒激光技術(shù)的不斷改進(jìn)，這種現(xiàn)象越來越少，在我們觀察的296只眼患者中無1例出現(xiàn)。

3.2.4 彩虹樣眩光：患者看白光時(shí)，周圍有一圈彩虹樣眩光。彩虹樣眩光的發(fā)生可能與光柵能量高有關(guān)，光柵能量高眩光發(fā)生的概率增大。彩虹樣眩光同時(shí)還與激光設(shè)備的維護(hù)有關(guān)。如果設(shè)備維護(hù)好，激光光波質(zhì)量高，聚焦光波的數(shù)字孔徑準(zhǔn)確，那么彩虹樣眩光的發(fā)生率就會(huì)下降。彩虹樣眩光對(duì)患者的視力無影響，在我們觀察的296只眼中有個(gè)別患者出現(xiàn)，但不影響視力，數(shù)周后消失。

綜上所述，飛秒激光已廣泛用于激光角膜屈光手術(shù)中。FS-LASIK手術(shù)和SMILE手術(shù)方式的預(yù)測(cè)性、安全性和有效性得到肯定，其屈光矯正效果以及手術(shù)并發(fā)癥仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

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Complications of Femtosecond Laser Corneal Refractive Surgery

DU Yong-qiang, ZHAO Ting-ting
(Dalian Zhongai Eye Hospital, Dalian 116000, China)

ObjectiveFemtosecond laser has been widely used in laser corneal refractive surgery. Laser corneal refractive surgery can be divided into two categories according to the application of femtosecond laser: femtosecond laser assisted laser assisted in situ grinding (FS-LASIK) and femtosecond laser micro lens extraction (SMILE). In this paper, we analyze and discuss the complications of the two types of operation and how to prevent and deal with it.MethodAll kinds of complications were retrospectively analyzed in 204 eyes with FS-LASIK and 92 eyes with SMILE.Results296 eyes were successfully completed surgery, postoperative visual acuity recovered well, without a case of serious complications of visual acuity.ConclusionAs a new surgical technique, femtosecond laser refractive surgery is the key to prevent and deal with all kinds of complications

Femtosecond laser; Femtosecond laser assisted laser assisted in situ grinding; Femtosecond laser small incision corneal micro lens extraction;Complication

R778 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）30-0009-02